ECMO成組計(jì)劃(可編輯修改word版)

1、背景急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)，是多器官功能障礙綜合征的一個組成部分，晚期多并發(fā)多臟器功能衰竭(MODS)。ARDS治療方法包括藥物治療，俯臥位通氣，呼吸末正壓通氣，高頻通氣等等方.法而體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)，是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌人體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，可使患肺處于休息狀態(tài)，避免嚴(yán)重低氧血癥時高機(jī)械通氣條件造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，具有機(jī)械通氣所無法比擬的優(yōu)勢簡介20世紀(jì)60年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼衰，并提出ECM0的概念oECMO是將血液從體內(nèi)

2、引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后，再將氧合血灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的供氧，能對嚴(yán)重的可逆性呼衰患者進(jìn)行長時間心肺持，使心肺得以充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間。早在1972年，Hill就成功地應(yīng)用ECMO搶救了1例24歲合并呼衰的復(fù)合傷患者。此后,ECMO逐漸被人們所認(rèn)識并在臨床上，2006年成人ARDS應(yīng)用ECMO生存率為63%而普通機(jī)械通氣生存率僅為47%oARDS定義ARDS以前多稱為成人呼吸窘迫綜合征，現(xiàn)多稱為急性吸吸窘迫綜合征，是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以呼吸窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。ARDS不是一個獨(dú)立的疾病，而是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段

3、為急性肺損傷(ALI)，重度的AII即為ARDS，ARDS晚期多并發(fā)多臟器功能失常綜合征(MODS)，甚至多臟衰(MOF)oECMO臨床應(yīng)用HeatHlacd'DrainageLTFigure1BasicECMOCircuitFhu幽HeaiinBIdoJ.RjeturnECM0總體設(shè)計(jì)思想是利用體外循環(huán)代替自然循環(huán)，由離心泵提供血流動力，靜脈血經(jīng)氧合器氧合成動脈血，回注機(jī)體完成輸氧功能。主要由離心泵、靜脈儲血器、氧合器及熱交換器、動脈滾柱壓力組成。的應(yīng)用還包括長時間體外氧合、二氧化碳移除、心臟手術(shù)后體外支持領(lǐng)域、心肺移植前后的過度。支持肺臟功能，還可替代心臟功能。其中又分為兩種方式：

4、周圍靜脈一動脈轉(zhuǎn)流是將靜脈插管從股靜脈置人，插管向上延伸至右房，引出靜脈血在氧合器中氧合，經(jīng)泵從股動脈或頸動脈注入體內(nèi)。此法可將80回心血流引至氧合器。降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點(diǎn)是股動脈低部位灌注使上半身的冠狀動脈和腦組織得不到充分的灌注。中心靜脈一動脈轉(zhuǎn)流是目前最常用的方法。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管至右房將血流引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。主要特點(diǎn)為體外循環(huán)注入的氧合血可替代衰竭的心臟功能。靜脈一靜脈模式：可部分替代肺臟功能.最早的方法是將股靜脈插管延伸至下腔靜脈近右房處，引出血液經(jīng)氧合后從頸內(nèi)靜脈輸入。此法不能提供充分的氧合血。心臟的前負(fù)荷不能有效降低，需要較高的氧濃度

5、和高流量的機(jī)械呼吸才能維持機(jī)體的氧供。近年來提倡用單根雙腔管進(jìn)行轉(zhuǎn)流，將特制雙腔管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入導(dǎo)管近端管腔開口于腔靜脈或右心房，用于引流靜脈血，導(dǎo)管遠(yuǎn)端管腔開口于右心室用于回輸氧合血。2護(hù)理2.1 ECM0治療的護(hù)理2.1.1 ECM0管路的管理置入股靜脈及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后，在導(dǎo)穿刺處皮膚及距離穿刺處lO-15em對導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定后用無菌紗布覆蓋，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊交接班，每天穿刺部位換藥時認(rèn)真檢查導(dǎo)管的位置、測量導(dǎo)管外露長度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生。患者更換體位前先檢查導(dǎo)管固定情況，再由35名護(hù)士協(xié)作進(jìn)行軸性翻身，并注意保護(hù)管路防止脫出；如患者出現(xiàn)躁動，可使用約束帶對患者雙上肢及置

6、管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定35m加或丙泊酚注射液2030rag/h）持續(xù)靜脈泵入。盡量不在管路中連接輸液管路進(jìn)行輸液、抽血等操作，以避免出現(xiàn)出血或空氣栓塞等，如需對管路進(jìn)行操作，必須先停止血泵、夾閉前后端管路后再行操作。2.1.2 ECMO壓力及血流量監(jiān)測泵前壓力。測量由股靜脈導(dǎo)管將血液引出體外的壓力，反映靜脈引流是否通暢，要求負(fù)壓在30mmHg以內(nèi)，如出現(xiàn)引出血流不暢，可見管路抖動、血流量下降，負(fù)flmHg時可導(dǎo)致溶血。泵前壓力超出正常范圍可能的原因有導(dǎo)管位置不當(dāng)、機(jī)體容量不足等。出現(xiàn)壓力報(bào)警應(yīng)立即查找原因，調(diào)整導(dǎo)管位置或補(bǔ)充機(jī)體容量。氧合器前壓力。測量氧合器前

7、的壓力，一般以不超過OmmHg壓力過高提示氧合器內(nèi)有血栓形成可造成溶血，應(yīng)考慮更氧換合器。ECMO治療開始第l天由護(hù)士與值班醫(yī)生分別每小時記錄1次泵前與氧合器前壓力變化，1d以后每3h記錄1次。2.1.3抗凝監(jiān)測進(jìn)行ECM0治療時因血液引出體外后需與管路、氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療。在進(jìn)行抗凝治療的過程中應(yīng)密切監(jiān)測活化凝血時A間T)值，并及時調(diào)整肝素用量，以預(yù)防血栓形成或出血。具體方法為置：管前靜脈注射負(fù)荷劑量肝素100U&g，ECMO運(yùn)行期間持續(xù)靜脈泵入肝素每小時30-60U/kg,同時每2,-6h監(jiān)測1次ACT，并根據(jù)ACT值調(diào)整肝

8、素用量，使ACT維持在180-220S，有活動性出血時，將ACT控制在140160S。采用多功能醫(yī)用凝血自動測定儀HEMOCHRON由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士按照操作流程進(jìn)行操作，為了不影響測試的結(jié)果，抽取患者靜脈泵入肝素對側(cè)肢體外周血0.25“加入ACT專用試劑條加樣池內(nèi)，儀器自動完成血液移取及檢測并報(bào)告CT結(jié)果。2.2 機(jī)械通氣及氣道監(jiān)護(hù)使用ECMO治療可滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，ECMO治療期間采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略。盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，同時充分發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢，減少機(jī)械性肺損傷和發(fā)生氧中毒，盡早停用鎮(zhèn)靜藥，以利于患者痰液引流及防止肺不張。（1）采用能發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢

9、的模式，如雙水平氣道正壓通氣，壓力支持通氣。保持吸氧50%，氣道峰壓30cmH20，控制通氣頻率在10-12次/rain,PEEP為1015cmH20。由責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師共同密切監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度情況，每4h監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)及ECMO參數(shù)設(shè)置。密切監(jiān)測并記錄潮氣量、氣道峰壓、平臺壓、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等，如出現(xiàn)氣道峰壓30cmH20、呼吸頻率30次，min,立即通知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥，以預(yù)防氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)呼吸急促，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（咪唑安定持續(xù)靜脈泵入5-10mg/h，或丙泊酚注射液持續(xù)靜脈泵入3050mg/h）和肌松

10、藥派庫溴胺10mg靜脈注射，將患者呼吸頻率控制在30次/min以下。2.3 基礎(chǔ)護(hù)理為保證引出血流量維持在3-5L/min，ECM0治療期間置管側(cè)肢體需制動，患者不易進(jìn)行較大幅度的翻身。為預(yù)防壓瘡發(fā)生采取的措施包括：術(shù)前給予骶尾、足跟、肩胛、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚用增強(qiáng)透明貼保護(hù)。使用防壓瘡氣墊床，在不影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定及ECM0血流量的情況下，每4h進(jìn)行1次翻身。（治療期間保持床單整潔、干燥，防止皮膚潮濕。ECMO治療期間需全身肝索化抗凝，為預(yù)防口腔、鼻腔出血和感染，每天2次（6：00、18：00）由責(zé)任護(hù)士用棉球蘸溫水清潔患者鼻腔，使用復(fù)方氯己定漱口液（500ml含氯己定069，甲硝

11、唑019）20ml進(jìn)行口腔沖洗與擦拭操作時動作輕柔，防止損傷鼻腔、口腔黏膜。使用多功能口咽通氣道固定氣管插管，以減少對口腔黏膜及舌的損傷。2.4 并發(fā)癥的監(jiān)測與護(hù)理2.4.1 出血的監(jiān)測與護(hù)理常見的出血部位包括插管部位、手術(shù)切口等。氣管切開部位明顯滲血，置管部位出血，均使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500U或云南白藥涂于氣管切開部位或置管穿刺部位，2次/d,同時采用油紗局部壓迫止血，出現(xiàn)消化道出血。減少肝索用量，使ACT控制在140160B，同時胃管內(nèi)注入：生理鹽水20ml+凝血酶500U。每6h1次。TC生理鹽水500ral+去甲腎上腺索8rag，每次注入80-100Inl，每6h1次。2.4.

12、2 栓塞的監(jiān)測與護(hù)理每日交接班時檢查并記錄患者的脈搏、肢體感覺等，注意觀察有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。每El交接班時使mGhsgowg：評分量表.評估患者意識狀況，及時發(fā)現(xiàn)腦血栓的形成。每46h觀察ECM0循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射整個體外循環(huán)管路，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域，如出現(xiàn)5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換ECM0系統(tǒng)。2.4.3 溶血的監(jiān)測與護(hù)理每46h檢查患者尿的顏色，如出現(xiàn)肉眼血尿或深茶色尿應(yīng)立即通知醫(yī)生。監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血時可行血漿置換2.4.4 感染的監(jiān)測與護(hù)

13、理研究發(fā)現(xiàn)感染可降低患者的成活率，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因一。因此預(yù)防感染是ECMO治療期重要的工作。主要措施包括：將患者置于單間病房，采用新風(fēng)裝置保持空氣清潔；加強(qiáng)消毒隔離措施，限制人員進(jìn)出。避免交叉感染。EC管路預(yù)沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。導(dǎo)管穿刺部位每天2次（6：00、18：00）使用聚維酮碘溶液消毒液以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行螺旋式消毒，消毒范圍大于20cmx20em，消毒液待干后以無菌透明敷料覆蓋，如有出血或滲出及時更換敷料，保持局部無菌干燥。加強(qiáng)氣道管理，注意氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引時進(jìn)行纖維支氣管鏡下吸痰，以防止痰液

14、淤積和肺不張，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生每，日監(jiān)測體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)3討論低氧血癥是ARDS患者典型的臨床表現(xiàn)，雖然近年來機(jī)械通氣技術(shù)取得明顯進(jìn)步，仍有12%15%的重癥ARDS患者直接死于頑固性低氧血癥。ECMO可改善ARDS患者嚴(yán)重低氧血癥，使肺處于休息狀態(tài)，等待肺組織修復(fù)，ECM0可糾正ARDS患者嚴(yán)重低氧血癥，避免肺損傷oECMO通過體外氧合器和泵長時間進(jìn)行體外循環(huán)代替或部分代替心肺功能，維持氧合，清除C02：，維持氧輸送。近年來，隨著膜式氧合器、離心泵以及材料的進(jìn)步，ECMO對血細(xì)胞的破壞減少，對抗凝的要求降低,使用時間明顯延長。因此,ECM0是真正意義的“人工肺”，可使患肺處于休息狀態(tài)，避免嚴(yán)重低氧血癥時高機(jī)械通氣條件造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，具有機(jī)械通氣所無法比擬的優(yōu)勢。ECMO治療技術(shù)的進(jìn)步是ECMO改善ARDS患者預(yù)后的前提。3小結(jié)EcMo的臨床應(yīng)用給體外循環(huán)帶來了新的理念、新的定位。當(dāng)肺動脈高壓繼發(fā)右心衰竭同時出現(xiàn)低氧血癥時，ECM0作為心臟的支持系統(tǒng)可以最好地發(fā)揮它的功能”J；ECM0在心肺輔助循環(huán)中，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，改善病人缺氧，糾正低氧血癥，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)方面十分有效。但對于成人呼吸衰竭病人應(yīng)用ECM0目前還是有爭議的。由于開展時間不長，許