(完整版)2019年電子病歷最新評級標(biāo)準(zhǔn)(新)-2018(可編輯修改word版)

1、附件 1電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（修訂征求意見稿修訂征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系

2、統(tǒng)。（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。準(zhǔn)包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。（一）0 級：未形成電子病歷系統(tǒng)。1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于 3 個。（二）1 級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備

3、、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。（三）2 級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。四四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。級：部門間數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門之間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（五）（五）4級：全院信

4、息共享，初級醫(yī)療決策支持。級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如 HIS、LIS 等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少 1 項基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)2.整體要求：（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。（3）基于集成的患者信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持

5、服務(wù)，并能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。2.整體要求：（1）在藥療、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、聯(lián)動。2.整體要求：（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時的

6、報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行雙向交換。患者識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動診療活動。（3）患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明信息。（九）（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.整體要求：采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能

7、情況局部功能情況與整體應(yīng)用水平整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境。4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量（一）局部應(yīng)用情況評價。（一）局部應(yīng)用情況評價。局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評估。1.評價項目評價項目：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10 個角色，39 個評價項目（附后）。2.局部應(yīng)用情況評價方法：局部應(yīng)用情況評價方法：就 39 個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面

8、進(jìn)行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分單個項目綜合評分= =功能評分功能評分X有效應(yīng)有效應(yīng)用評分用評分X數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。分。(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。 按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的實際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。 按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為 0-1 之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點后兩位。數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：(a)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致

9、性： 考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。以數(shù)據(jù)字典項目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)一致性系數(shù)= =數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項目中與字典內(nèi)容一致的數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)記錄數(shù)/ /數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。(b)數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況，常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)。

10、按照列出的兩個對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)數(shù)據(jù)整合性系數(shù)= =對照項可匹配數(shù)對照項可匹配數(shù)/ /項目總記錄數(shù)項目總記錄數(shù)。空值 （或空格值）作為不可匹配項處理。（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性、邏輯合理性。根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷， 主要看時間項是否有數(shù)值，按照內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)數(shù)據(jù)及時性系數(shù)= =數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)邏輯關(guān)系時間項數(shù)/ /量考察記錄時間項目總數(shù)量量考察記錄時間項目總數(shù)量。針對每個項目， 需要列出進(jìn)行考察的

11、時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系。（二）整體應(yīng)用水平評價。（二）整體應(yīng)用水平評價。整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求”所列表中對應(yīng)某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個等級，具體定義如下：（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。電子病歷系統(tǒng)評價總分。評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要

12、評價為第 3 級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于 85 分。（2）基本項目完成情況。基本項目完成情況。基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構(gòu)整體達(dá)到該級別所必須實現(xiàn)的功能， 且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在 0.5 以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 3 級， 則電子病歷系統(tǒng)中列為第 3 等級的 14 個基本項目必須達(dá)到或超過第 3 目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于 50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在 0.5 以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 3 級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3 等級 25 個選擇

13、項目中，至少有 12 個選擇項目達(dá)到或超過 3 級且這12 個選擇項目評分均必須超過 3X0.5X0.5=0.75 分。五、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容附后。本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。 醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面 （如運營信息管理、 患者服務(wù)信息管理教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目項項目目序序號號工作角色工作角色評價項目評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)有效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)1病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計算按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、

14、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算2病房檢驗申請按住院檢驗項目人次比例計算按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算3一、 病房醫(yī)師病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及

15、時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算7患者管理與評估按使用病房比例計算按護(hù)理評估記錄、 患者流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算8二、 病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計算按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算9護(hù)理記錄按出院患者人次比例計算按危重患者護(hù)理記錄、 醫(yī)囑執(zhí)仃記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例項項目目序序號號工作角色工作角色評價項目評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)有效應(yīng)用評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)13門診檢杳申請按門診檢查項目人次比例計算按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系

16、數(shù)計算14門診檢查報告按門診檢查項目人次比例計算按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算15門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算16四、檢杳科室申請與預(yù)約按總檢查項目人次比例計算按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算17檢杳記錄按總檢查項目人次比例計算按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算18檢查報告按總檢查項目人次比例計算按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算19檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查

17、項目比例計算按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算20五、 檢驗處理標(biāo)本處理按總檢驗項目人次比例計算按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算21檢驗結(jié)果記錄按總檢驗項目人次比例計算按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算22報告生成按總檢驗項目人次比例計算按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算23一般治療記錄按治療項目人次比例計算按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要項目項目序號序號工作角色工作角色評價項目評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)有效應(yīng)用評價

18、指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標(biāo)27七、 醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算28配血與用血按輸血人次比例計算按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算29門診藥品調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算30病房藥品配置按出院患者人次比例計算按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算31八、 病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計算按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時

19、性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算32電子病歷文檔應(yīng)用實現(xiàn)要求的功能無33九、 電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲實現(xiàn)要求的功能無34電子認(rèn)證與簽名實現(xiàn)要求的功能無35基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控實現(xiàn)要求的功能無36系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系實現(xiàn)要求的功能無37十、 信息利用臨床數(shù)據(jù)整合實現(xiàn)要求的功能按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算38醫(yī)療質(zhì)量控制按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標(biāo)、專科質(zhì)控指標(biāo)等指定項目的比例情況計算無39知識獲取及管理實現(xiàn)要求的功能無電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容基本項目數(shù)（項）選擇項目數(shù)（

20、項）最低總評分（分）0 級未形成電子病歷系統(tǒng)-1 級獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立520/32282 級醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換1015/27553 級部門間數(shù)據(jù)交換1412/25854 級全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持179/221105 級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持206/191406 級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持215/181707 級醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享224/171908 級健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升224/17220注：選擇項目中“20/32”表示 32 個選擇項目中需要至少 20 個項目達(dá)標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)

21、準(zhǔn)病房醫(yī)師病房醫(yī)師1、范圍：針對病房臨床醫(yī)師所進(jìn)行的主要醫(yī)療活動所使用的信息系統(tǒng)。2、有效應(yīng)用按照近 3 個月出院患者情況計算。項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3 個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求， 統(tǒng)計出近3 個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。 計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑0101.01.1基本（1）在計算機上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件等方式與其

22、他計算機交換數(shù)據(jù)1101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2101.01.3基本（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典（4）醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少 1 類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示3重點考察醫(yī)囑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如項目代碼、項目名稱與醫(yī)囑項目字典一致的比例等101.01.4基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等4重點考察醫(yī)囑記錄中必填項的完整性，如患者 ID、患者姓名、性別、醫(yī)囑

23、標(biāo)識號、醫(yī)囑分類（如藥療、 治療、檢驗、檢查、護(hù)理等）、項目代碼、項目名稱等項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分101.01.5比例?；荆?）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)管理是怎么管理的？索引？集中？統(tǒng)一管理機制是什么？醫(yī)生f護(hù)士-藥房每一個說明要有一個實證材料， 最好是一套數(shù)據(jù)來說明判斷是否是一個來源？（2）有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級使用管理（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5重點考察醫(yī)囑記錄中必填項、 常用

24、項的完整性，如醫(yī)囑記錄（醫(yī)師代碼、醫(yī)師名稱）、診赫年齡（或出生日期）等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄中的醫(yī)囑項目、 用法對照等101.01.6基本（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果6重點考察醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性，如、醫(yī)囑狀態(tài)、開立時間、開始時間、藥房發(fā)藥、護(hù)理執(zhí)行時間、（3）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、 性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少 4 項內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示檢驗與標(biāo)本是否一致？（限定項目最好）醫(yī)生開立醫(yī)囑f檢驗項目f性別匹配f前列腺（男性）f是否性別核查？藥品禁忌兩類：診斷病人情

25、況來看提示（要求診斷年齡，60歲以上慎用、劑量？超過提示？,）還是有沒有都提示，頻次多少？4 個，不具備的提出哪張需要補充說明執(zhí)行人員等考察開立時間晚于發(fā)藥時間， 護(hù)理執(zhí)行時間晚于發(fā)藥時間等（4）更夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分101.01.7基本（1）下達(dá)醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求，自動對比執(zhí)行與變異情況，并有記錄和提示功能（2）根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病自動預(yù)警并給出提示，支持對確認(rèn)的傳染病上報醫(yī)政管理部門

26、（3） 下達(dá)醫(yī)囑時可查詢到患者本機構(gòu)內(nèi)外的全部醫(yī)療記錄（4） 自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑， 自動進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示（5）依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示（6）支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄7重點考察臨床路徑記錄 （臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的完整性，如本醫(yī)院醫(yī)囑項目與外部醫(yī)囑項目的對照完整比例（有對照外部醫(yī)囑項目/全部外部醫(yī)囑項目）等101.01.8基本能共享患者醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示， 包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；8201.02.0病房檢驗申請（有效應(yīng)用按住院檢驗項

27、目人次比例計算）統(tǒng)計出近 3 個月達(dá)到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)檢驗申請0201.02.1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1201.02.2（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請（2）下達(dá)申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3基本（1）檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室（3）檢驗標(biāo)本種類信息在申請中同時記錄3重點考察病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性， 如檢驗項目名稱、 代碼、標(biāo)本名稱等內(nèi)容與相應(yīng)檢驗科室字典內(nèi)容的一致率等201.02.4（1）下達(dá)申請時可獲得檢驗項目和

28、標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典4重點考察病房檢驗申請必填項的完整性， 如檢驗申請中申請序號、 患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、標(biāo)本名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分201.02.5（1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制（五級選擇項目）（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標(biāo)本字典并在申請中使用5重點考察病房檢驗申請必填項、 常用項的完整性，如申請中患者年齡（或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如

29、病房的檢驗申請項目代碼、 標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容與檢驗科室的申請向項目代碼、 標(biāo)本狀態(tài)內(nèi)容一致比例； 臨床路徑中定義的檢驗項目代碼與檢驗科室的項目代碼內(nèi)容一致性等201.02.6基本（1）下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示（2）形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗進(jìn)程狀態(tài)（3） 下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目6重點考察病房檢驗申請數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性， 如檢驗申請時間、 送檢時間、標(biāo)本狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；考察送檢時間晚于申請時間的比例等201.02.7基本（1） 在申請檢驗時能夠查詢與獲

30、得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考（2）下達(dá)申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知識庫提出所需檢驗項目建議7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如病房用的檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目代碼有對照的比例等201.02.8基本（1） 在申請檢驗時， 可查看患者自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考（2） 可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)， 為患者制定持續(xù)的檢驗計劃8301.03.0病房檢驗報告未使用電子化方式傳送檢驗報告0301.03.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果1301.03.3（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）基本能通過界

31、面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3重點考察病房檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性， 如檢驗報告編號與病房檢驗申請有對照的比例等項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分301.03.4統(tǒng)計出近 3 個月達(dá)到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人基本(1) 可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)(2) 醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果(3) 查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記(4) 查看檢驗報告時，可獲得項目說明(5) 檢驗報告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點

32、考察病房檢驗報告必填項的完整性， 如檢驗報告的報告科室、 報告醫(yī)師、檢驗結(jié)果項目名稱、代碼、結(jié)果、參考值項內(nèi)容的完整率等301.03.5次數(shù)比例?；?1) 檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2) 查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示(3) 可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖(4) 對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到(5) 瀏覽檢查報告時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點考察病房檢驗報告必填項、 常用項的完整性， 如檢驗報告中的審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率； 檢驗危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)

33、容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如檢驗系統(tǒng)與電子病歷中檢驗項目代碼、名稱、參看值等的對照301.03.6(1) 檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得(2) 對于危急檢驗結(jié)果， 能夠王動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士6重點考察病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性，如檢驗報告中的報告時間、審核時間記錄完整率；考察審核時間晚于報告時間的比例， 檢驗危急值處理時間晚于報告時間的比例等301.03.7(1)能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果(2) 對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能；(3) 委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果， 可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)(4) 可根據(jù)檢驗結(jié)果

34、，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如本醫(yī)院檢驗報告項目代碼、單位與外院相應(yīng)項目有對照的比例；外院項目參考值項目取完整率等301.03.8可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，患者自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢圖等8401.04.0病房檢查申請醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請0項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分401.04.1（有效應(yīng)用按住院檢查項目人

35、次比例計算）統(tǒng)計出近 3 個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1401.04.2（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3基本（1）檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3重點考察病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查項目名稱、代碼內(nèi)容與相應(yīng)檢查科室字典內(nèi)容的一致率等401.04.4（1）下達(dá)申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）

36、檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4重點考察病房檢查申請必填項的完整性， 如檢查申請中申請序號、 患者標(biāo)識、項目代碼、項目名稱、申請科室項目內(nèi)容的完整率等401.04.5（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽患者重要病歷信息；5重點考察病房檢查申請必填項、 常用項的完整性， 如中患者年齡 （或出生日期）項目內(nèi)容完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如醫(yī)囑記錄與檢查申請中檢查申請項目代碼、 檢查狀態(tài)內(nèi)容等的對照；401.04.6基本（1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看（3）下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)

37、果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示（3） 下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目6重點考察病房檢查申請數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性， 如檢查申請時間、 預(yù)約時間、檢查狀態(tài)項目內(nèi)容完整率；考察預(yù)約時間晚于申請時間的比例等臨床路徑中定義的檢查項目代碼與檢查科室的項目代碼內(nèi)容一致性等401.04.7基本（1） 能夠查詢歷史檢查結(jié)果、 其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告（2） 下達(dá)申請時可根據(jù)診斷、 其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如病房用的檢查申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢查申請項目代碼有對照的比例項目項目序號序號項目代

38、碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分401.04.8基本（1） 可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、 患者自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)（2） 可以利用患者醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)， 為患者制定持續(xù)的檢查計劃8501.05.0病房檢查報告（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近 3 個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。手工傳送檢查報告0501.05.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界

39、面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3重點考察病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性， 如檢查報告編號與病房檢查申請有對照的比例等501.05.4基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像（2）查看檢查報告時，能夠按照項目查看定義、說明等（3）檢查報告與申請單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對應(yīng)4重點考察病房檢查報告必填項的完整性， 如檢查報告的報告科室、 報告醫(yī)師、檢查結(jié)果項目名稱、代碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）項內(nèi)容的完整率等501.05.5基本（1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記（查閱報告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果

40、和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動審核并給出提示）抽查心電圖、心臟超聲、核醫(yī)學(xué)、CTA 等檢查項目，看醫(yī)生站中能否看到測量參數(shù)結(jié)果， 是否給出正常值范圍并給出是否給出結(jié)果是否在范圍內(nèi)的判斷； 可否看到門診檢查結(jié)果（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到5重點考察病房檢查報告必填項、 常用項的完整性， 如檢查報告中的檢查診斷代碼、審核醫(yī)師項目內(nèi)容的完整率；檢查危急值記錄中的項目代碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如檢查系統(tǒng)與電子病歷中項目代碼、名稱等的對照項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目

41、評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分501.05.6（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2） 查閱報告時， 對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗醫(yī)師、護(hù)士6重點考察病房檢查報告數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性，如檢查報告中的報告時間、審核時間記錄完整等； 考察報告時間晚于申請時間， 審核時間晚于報告時間的比例， 檢查危急值處理時間晚于報告時間的比例等501.05.7（1）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、

42、反饋功能（2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等（3）可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)執(zhí)行路徑7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如本醫(yī)院檢查報告診斷項目代碼項目與外院相應(yīng)項目有對照的比例等501.05.8（1） 可利用患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）患者自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示8601.06.0病房病歷記錄醫(yī)師手工書寫病歷0601.06.1（有效應(yīng)用按（1）有用計算機書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2出院患者人次比例計算）統(tǒng)計近3 個月書寫病（1）能夠有專用軟件書寫

43、入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護(hù)士生成的患者入出轉(zhuǎn)記錄2601.06.3歷功能達(dá)到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享3重點考察病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如病歷記錄內(nèi)容數(shù)據(jù)100 字的比例等601.06.4基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享4重點考察病房病歷記錄必填項的完整性， 如按照病歷書寫規(guī)范中住院病歷要求內(nèi)容有結(jié)構(gòu)化定義的比例等， 重點考察出院患者病歷首頁記錄中的患者標(biāo)識、 姓名、性別、出生日期、 門診診斷

44、、入院時間、入院科室、出院時間、出院患者、出院主要診斷、出院診斷代碼；入院記錄（或入出院記錄）中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等。項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價評價類別類別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分601.06.5基本（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進(jìn)行檢索（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理（5）病歷所有修改有痕跡記錄（6）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示5重點考察病房病歷記錄必填項、 常用項的完整性，如各節(jié)描述性病歷內(nèi)容

45、20字的比例等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如病歷記錄與質(zhì)控記錄中質(zhì)控項目的對照等601.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4） 歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱， 并可與其他病歷整合（5） 對于已提交的病歷能自動記錄、 保存病歷記錄所有修改的痕跡6重點考察病房病歷記錄數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性， 如結(jié)構(gòu)化的描述性病歷各節(jié)中的書寫醫(yī)師、書寫時間內(nèi)容完整性；各節(jié)病歷有對應(yīng)可靠電子簽名記錄的比例；分節(jié)不可粗于病歷書寫規(guī)范等考察打印時間晚于書寫時間的比例， 提交時間晚于創(chuàng)建時間等601.06.7基本（1）能夠瀏覽醫(yī)療機

46、構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄（4）可根據(jù)患者情況智能推薦模板7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如有病歷中患者標(biāo)識在本院與外院有對照的比例 （有對照患者標(biāo)識數(shù)/醫(yī)院獲得的全部外院病歷患者數(shù)）等601.06.8基本（1） 可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、患者自采健康記錄等內(nèi)容（3） 本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽， 瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄8病房護(hù)士病房護(hù)士項目項目序號序號項目

47、代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價類評價類別別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評功能評分分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評數(shù)據(jù)評分分702.01.0病房護(hù)士病人管理與評估（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）統(tǒng)計達(dá)到各級別要求的病房數(shù)， 并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。手工進(jìn)行患者管理0702.01.1輸入的患者基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄1702.01.2基本患者基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享享2702.01.3基本從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他科室共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理3重點

48、考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如護(hù)理級別項目、評估項目內(nèi)容與字典一致的比例等702.01.4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4重點考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項的完整性，如已入科患者姓名、患者標(biāo)識號、入科時間、床位號、護(hù)理等級等702.01.5入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理0具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、 檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能5重點考察護(hù)理評估記錄、患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項的完整性；如患者入院基本評估單中設(shè)定的重點評估項目，行動能力、自理

49、能力，意識、身咼等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護(hù)理記錄系統(tǒng)與病歷記錄中患者情況描述對照等702.01.6（1）有患者入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄（2）能夠查詢患者在醫(yī)院內(nèi)其他科室診療活動記錄（3）書寫入院評估時有智能模版6重點考察患者流轉(zhuǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如患者入科時間、出科時間、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出科室等；考察出科時間晩于入科時間的比例等702.01.7有利用患者入出轉(zhuǎn)記錄、患者評估記錄等信息進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析的工具7進(jìn)入臨床路徑患者中護(hù)理相關(guān)項目記錄比例項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價類評價類別別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評功能評分

50、分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評數(shù)據(jù)評分分702.01.8能夠獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行對比分析處理8802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用病房比例計算） 統(tǒng)計達(dá)到各級別要求的病房數(shù)， 并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0802.02.1（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)1802.02.2基本（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用2802.02.3基本每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備（2）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄3重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字

51、典的一致性，如執(zhí)行記錄中醫(yī)囑項目與字典內(nèi)容一致的比例等802.02.4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性，如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑名稱、執(zhí)行人項目等802.02.5基本（1）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士5重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性；如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項目代碼、標(biāo)本采集人等具備完善的數(shù)據(jù)源對照，如護(hù)理記錄與醫(yī)囑記錄中的項目對照、護(hù)理記錄與檢驗、藥劑管理系統(tǒng)中的項目對照等802.02.6基本（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、

52、檢驗標(biāo)本等機讀自動識別手段進(jìn)行自動核對（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性，如醫(yī)囑計劃執(zhí)行時間、實際執(zhí)行時間、標(biāo)本米集時間等考察實際執(zhí)行時間晚于計劃執(zhí)行時間、標(biāo)本采集時間晩于計劃執(zhí)行時間的比例等802.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄O有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的工具7802.02.8可獲得區(qū)域范圍醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室護(hù)理質(zhì)量8902.03.0護(hù)理記錄（有效應(yīng)用按出院患者人手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)0902.03.1（1）體征記錄用計算機本地存儲（

53、2）體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享1項目項目序號序號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價類評價類別別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容系統(tǒng)功能評價內(nèi)容功能評功能評分分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)評數(shù)據(jù)評分分902.03.2次比例計算）統(tǒng)計近 3 個月護(hù)理記錄達(dá)到各級別的人次數(shù)， 計算各級別人次與總出院人次的比例有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享2902.03.3操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享2有危重患者護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄3護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看3重點考察危重患者護(hù)理

54、記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如體征記錄項目名稱、代碼與字典一致的比例等902.03.4基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享4重點考察危重患者護(hù)理記錄中必填項的完整性，女如護(hù)理項目、計劃時間、執(zhí)行時間、執(zhí)行人等902.03.5基本（1）護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中（2）生命體征、護(hù)理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動護(hù)理）（3）有護(hù)理計劃模版，護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計劃產(chǎn)生5重點考察危重患者護(hù)理記錄中的必填項、常用項完整性，女如脈搏、心率、出入量、身高、血壓等；具備完善的

55、數(shù)據(jù)源對照，如：護(hù)理系統(tǒng)中與病歷記錄中的體征項目對照等；902.03.6基本（1）根據(jù)患者體征有自動的護(hù)理措施提示（2）具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護(hù)理時信息的安全性（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6重點考察醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性， 如護(hù)理記錄中電子簽名記錄、 時間戳記錄、護(hù)理計劃、護(hù)理記錄時間的完整性等，考察護(hù)理記錄時間晚于護(hù)理計劃時間的比例等；902.03.7（1）護(hù)理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)（2）能夠利用護(hù)理記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分

56、析（3）護(hù)理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合7不良事件記錄完整性，包括：發(fā)生時間、持續(xù)時間、不良事件類型、名稱。1）壓瘡事件：壓瘡發(fā)生時間、壓瘡等級、壓瘡類型、壓瘡位置 2）跌倒事件：跌倒發(fā)生時間、傷害嚴(yán)重度、跌倒時間902.03.8基本可獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，能夠結(jié)合本科室患者護(hù)理記錄分析護(hù)理工作效率、不良事件發(fā)生率等護(hù)理質(zhì)量并與區(qū)域指標(biāo)比較8門診醫(yī)師門診醫(yī)師項項目目序序號號項目代碼項目代碼工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目評價類評價類別別主要評價內(nèi)容主要評價內(nèi)容功能功能評分評分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)評分評分1003.01.0門診醫(yī)師處方書寫（有效應(yīng)用按

57、門診處方數(shù)計算）統(tǒng)計近 3個月達(dá)到各級別功能的門診處方數(shù)， 計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方01003.01.1門診醫(yī)師（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)11003.01.2門診醫(yī)師（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享21003.01.3門診醫(yī)師基本（1）能獲取掛號或分診的患者信息（2）下達(dá)的處方供藥劑科、收費使用3重點考察處方記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如藥品項目代碼、名稱藥品字典一致比例等1003.01.4門診醫(yī)師基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達(dá)處方時能關(guān)聯(lián)項目獲

58、得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達(dá)時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示4重點考察處方記錄必填項的完整性， 如處方中患者基本信息（患者 ID、患者姓名、性別）藥品項目（藥品名稱、劑量、頻次、給藥途徑、用藥天數(shù)等1003.01.5門診醫(yī)師基本（1）具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）支持醫(yī)生處方開寫權(quán)限控制（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門5重點考察處方記錄必填項、 常用項的完整性，如處方記錄中醫(yī)師名稱、診斷項目的完整率等具備完善的數(shù)據(jù)源對照， 如處方記錄

59、與藥品字典的對照等1003.01.6門診醫(yī)師基本（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容（3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能6重點考察處方記錄數(shù)據(jù)整合性、 數(shù)據(jù)及時性，如處方開立時間內(nèi)容的完整率；開立時間晚于發(fā)藥時間的比例等1003.01.7門診醫(yī)師基本（1）下達(dá)處方時，可查詢到患者本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄（2）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示（3）處方及用藥說明可供患者查閱7重點考察與區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性， 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性， 如本醫(yī)院藥品項目與

60、外部藥品項目的對照完整比例 （有對照外部藥品項目/全部外部藥品項目）等1003.01.8門診醫(yī)師基本能獲取患者全生命周期的信息資料，并能夠進(jìn)行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測隨訪信息、患者自采健康信息（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等；81、1103.02.0門診醫(yī)師門診檢驗申請（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算） 統(tǒng)計近 3 個月門診申請各項檢驗所達(dá)到相應(yīng)級別的人次數(shù)， 計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例醫(yī)師手工下達(dá)檢驗申請01103.02.2門診醫(yī)師可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請21103.02.3門診醫(yī)師基本（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達(dá)申