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文檔簡介

1、上海市醫(yī)療技術培訓基地申請表（試行）技術名稱：機構名稱：申報基地負責人：（簽名）申報日期：上海市醫(yī)學會二O一二年制填寫說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細對照申報條件和閱讀申報項目中相應技術管理規(guī)范中關于培訓基地的要求。二、申請書各項內容，必須真實，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填報。三、本申請書一式六份，請用A4紙打印，其中至少一份原件，同時將電子版通過電子郵箱發(fā)至：kjpgb。單位醫(yī)院等級開放床位是否教學醫(yī)院副高以上醫(yī)技人員年門急診量年出院人數(shù)、技術所在科室基本情況?？泼Q?？拼参豢剖裔t(yī)師人數(shù)科室負責人職務/職稱副高

2、以上人數(shù)年出院人次年于本人次操作本技術的醫(yī)師數(shù)本技術年開展例數(shù)（近3年）前一年（2013年）前兩年（2012年）前二年（2011年）例例例近3年舉辦的全國性學術會議近3年舉辦的該項技術培訓班承擔的國家級繼續(xù)教育項目每年接收進修醫(yī)師人次三、申報培訓基地負責人概況姓名性別出生年月職稱職務學歷手機E-mail何時開始從事該項技術工作工作經歷主要學術任職近五年實施該項技術情況其他四、二類技術培訓基地理論和操作教學指導教師姓名性別出生年月學歷專業(yè)技術職稱碩導、博導工作年限帶住院與進修醫(yī)師經歷診療項目特長發(fā)表論文數(shù)*開展該項技術例數(shù)（近三年年均數(shù)）年限人次注：*近5年發(fā)表的醫(yī)學核心期刊論文數(shù)五、培訓基地建設基本情況A、培訓區(qū)總面積：m2日培訓基地管理制度（包括培訓基地管理人員崗位責任制度）：有/無功能室面積配套設施情況多媒體教室容納人數(shù)（）、多媒體系統(tǒng)、遠程教學轉播系統(tǒng)、網絡視頻設備、局域網交換設備：基本技能訓練室面積（）、基本技能訓練器（）套、其他模擬訓練器材：模擬手術室面積（）、于木床（動物）（）張、設備：其它六、設備基本情況現(xiàn)有主要設備與

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