一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、附件1:宜賓市一級(jí)綜合醫(yī)院（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、結(jié)果判定（一）醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為答格”與不合格（二）醫(yī)院評(píng)審實(shí)行1000分制。一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)分不得低于900分,一級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)分不得低于800分。二、一票否決提醒條款標(biāo)準(zhǔn)”共有10項(xiàng)一票否決條款。有任何一項(xiàng)均為一票否決，即不再對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)等級(jí)進(jìn)行評(píng)審。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證無(wú)效的；（二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；（三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的；（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的；（五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的；（六）對(duì)外出租、承包科室的；（七）發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的；（八）發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；（九）未取得

2、臨床用血準(zhǔn)入資格擅自使用血液的；（十）由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面過(guò)錯(cuò)、過(guò)失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且醫(yī)院處理不積極，早造成嚴(yán)重社會(huì)群體性事件的。1發(fā)生前訴10種情況，評(píng)審時(shí)未發(fā)現(xiàn)，評(píng)審后發(fā)現(xiàn)弄虛作假或隱瞞實(shí)情的，取消所申報(bào)等級(jí)并進(jìn)行降等處理。2一級(jí)醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）綜合評(píng)審得分：分評(píng)審時(shí)間：年月日評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法得分一、基本條件150（一）科室設(shè)置20符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。（二）床位設(shè)置10住院床位總數(shù)20-99張。（三）人員配備601、定員20編制病床數(shù)與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1：1-1.4。1、查看政府人事編制部門(mén)批復(fù)

3、文件。2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)。2、衛(wèi)生技術(shù)人員20衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書(shū)。3、人員職稱要求20至少有1名主治醫(yī)師，3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。（四）房屋面積25每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積叁1000平方米?，F(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證。：（五）設(shè)備配置351、基本設(shè)備急診搶救箱、氧氣瓶、新生兒體重計(jì)、萬(wàn)能手術(shù)1、現(xiàn)場(chǎng)查看。床、氣管插管、必要的手術(shù)器械、麻醉機(jī)、恒溫培養(yǎng)箱、洗胃器、2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。導(dǎo)尿包、電動(dòng)吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度計(jì)、血球計(jì)數(shù)儀、顯微鏡、離心機(jī)、觀

4、片燈、B超、心電圖機(jī)、X光機(jī)、身高體重計(jì)、產(chǎn)床、接產(chǎn)包、陰道檢查器械、器械柜、藥品柜、無(wú)菌柜、污物桶、婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)等。2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。3、有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。二、醫(yī)院管理350（一）醫(yī)療組織管理50建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制查看工作制度、崗位職責(zé)。1、成立組織機(jī)構(gòu)5度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。6認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基2、學(xué)

5、習(xí)法律、法規(guī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和處方管理辦法等國(guó)家本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。有關(guān)法律、法規(guī)。3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃5制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃1、現(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位職責(zé)和工作制度。4、健全崗位職責(zé)和工作制度8建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和工作制度。2、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范8健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。查看相關(guān)文件制度匯編。加強(qiáng)門(mén)診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。6、門(mén)診和急診管理5相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。落實(shí)

6、獻(xiàn)血法和臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，2、抽查醫(yī)技科室報(bào)告質(zhì)量。7、輸血管理8制定輸血管理制度，包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì)制度等、提倡成分輸血（成分輸血率90%）。8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和查看培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員技5進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、術(shù)檔案。資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。（二）信息管理201、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本。建立健全傳染病登記報(bào)告制度，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，直報(bào)率A95%無(wú)漏1、

7、傳染病報(bào)告62、現(xiàn)場(chǎng)考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報(bào)。直報(bào)操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào)查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門(mén)工作評(píng)價(jià)。2、信息管理制度4各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類現(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況。3、病案管理制度8（ICD10）進(jìn)行管理，要求門(mén)診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整住院病歷。4、圖書(shū)管理制度2有圖書(shū)管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)期刊?，F(xiàn)場(chǎng)查看。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理1501、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制查看相關(guān)資料。定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保

8、證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見(jiàn)。1、健全質(zhì)量管理體系202、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，列出各成員名單，制定各委員會(huì)職責(zé)、工作制度，作出工作計(jì)劃、實(shí)施方案、活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。1、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。1、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事責(zé)任。2、醫(yī)療安全預(yù)防與管理20故苗頭。2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。3、對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)3、了解醫(yī)療事故、

9、差錯(cuò)的處理、整改-2-經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。情況。堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核1、現(xiàn)場(chǎng)查看工作制度執(zhí)行情況。3、堅(jiān)持核心工作制度30心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在現(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批4、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度20醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。情況。1、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)完整病歷，病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、完整、1、現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷質(zhì)量。準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率。5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核15師查

10、房、搶救、會(huì)診、討論等意見(jiàn)，不得弄虛作假。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率)9%,甲級(jí)病歷)80%杜絕丙級(jí)病歷。1、按照1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定，標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)。有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行正確2、現(xiàn)場(chǎng)查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論的無(wú)菌技術(shù)操作。知識(shí)和操作技能。6、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染303、有合理使用抗生素的管理方法3、統(tǒng)計(jì)無(wú)菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感4、特殊區(qū)域（如

11、手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)。消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。4、無(wú)菌手術(shù)切口感染率WL%、醫(yī)院感染率W7%、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。1、查看主基”訓(xùn)練計(jì)劃。1、堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與主基訓(xùn)練，蘭基”考核合格2、統(tǒng)計(jì)三基”考核合格率。率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%,培養(yǎng)三嚴(yán)”工作作風(fēng)。7、三基”、三嚴(yán)”培訓(xùn)153、現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。救操作。（四）財(cái)務(wù)管理251、科室、人員5設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員，財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)資格證書(shū)?，F(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。2、會(huì)計(jì)憑證5會(huì)計(jì)憑證

12、、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看。3、會(huì)計(jì)檔案5建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度。4、審計(jì)制度5會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全?，F(xiàn)場(chǎng)查看。5、財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律5嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不亂收費(fèi)?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。（五）藥品設(shè)備管理351、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)藥品管理法，加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、使1、抽查上柜、庫(kù)存各10種以上藥品。1、藥品管理使用20用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用淘汰藥、過(guò)期藥及霉變藥。-3-2、杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，差錯(cuò)率”萬(wàn)。2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄

13、。1、設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。保養(yǎng)、定期維修制度。2、醫(yī)療設(shè)備管理152、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。3、對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。1、一般物資實(shí)行定額管理。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。2、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。（六）總務(wù)管理103、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。4、各種設(shè)施維修及時(shí)。1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑查看房屋維修記錄、現(xiàn)場(chǎng)情況。（七）建筑管理10有改造計(jì)劃。2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。（八）安全管理30建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)

14、管理制度，制定安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)查看工作方案、檢查記錄。1、安全管理人員方案6安全管理并定期檢查。2、配備必要的消防設(shè)備6配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場(chǎng)查看。有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特查看相關(guān)管理措施。3、高危設(shè)備管理6殊安全管理措施。4、替代光源、備用電源6照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí)，有安全可靠的非開(kāi)放替代光源和備用電源。現(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源。5、重大事故處理6制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案。（九）環(huán)境管理201、保持清潔衛(wèi)生4重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)查看。2、禁止吸煙4門(mén)診、病

15、房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。3、環(huán)境綠化4重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積。對(duì)污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，現(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸4、醫(yī)療垃圾處理4要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理率100%。液（血）器用后毀型及無(wú)害化處理率。1、門(mén)診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。現(xiàn)場(chǎng)查看。5、噪音、照明達(dá)標(biāo)42、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。三、醫(yī)療技術(shù)300（一）臨床科室技術(shù)水平1501、急救201、有必要的急救設(shè)備和急救人員。1、查看急診接診情況登記。-4-

16、2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24小時(shí)應(yīng)診。2、查看有關(guān)典型病案了解情況。3、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。1、正確處理常見(jiàn)病、多發(fā)病。1、查看有關(guān)典型病案了解情況2、內(nèi)、兒科302、并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。3、外科、302、對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確

17、的診斷和處理。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。3、完成普外科丁類手術(shù)，開(kāi)展部分丙類手術(shù)。1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。4、婦（產(chǎn)）科303、實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。4、具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。1、能診斷和治療常見(jiàn)病和部分急癥。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。5、五官科202、開(kāi)展防盲、防齦、防聾等初級(jí)保健工作。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見(jiàn)病。查看門(mén)診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。6、中醫(yī)科202、開(kāi)展針灸、推拿、火罐

18、等中醫(yī)治療工作。（二）護(hù)理管理技術(shù)水平1001、責(zé)任制護(hù)理10貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。查看相關(guān)文件制度。2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制10醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)上長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書(shū)寫(xiě)五1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。3、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程30種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率。書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）85%o4、護(hù)理質(zhì)量管理方案20制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。1、掌握各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病

19、房管理和分級(jí)護(hù)理，1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%,一級(jí)護(hù)理合技術(shù)掌握情況。格率80%,護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為802、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合5、護(hù)理技術(shù)水平30分）。格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率完好率。100%。（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平501、放射科15能夠開(kāi)展一般透視、攝片、胃腸鋼餐檢查、口服與靜脈膽系造影。1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。-5-能夠開(kāi)展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系2、考查儀器、設(shè)備、試劑等列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試

20、驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，必要的生化檢3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血糖測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力、血4、查技術(shù)項(xiàng)目登記情況。清鉀、鈉測(cè)定、血清尿素測(cè)定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨幅（ALTGPT）5、實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。2、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科20測(cè)定、常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病檢查、常見(jiàn)傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、證書(shū)。細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績(jī)。3、功能檢查科15能夠開(kāi)展心電圖檢查及正確診斷、型超聲診斷、鑒別診斷檢查。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)65貫徹黨的路

21、線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人1、查看相關(guān)文件、會(huì)議記錄。（一）辦院方針5民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。堅(jiān)持進(jìn)行愛(ài)國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法（二）職工思想教育53、查看各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。制教育。4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，建長(zhǎng)效機(jī)制資料。立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)302、提倡敬業(yè)精神，對(duì)技術(shù)精益求精，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。3、堅(jiān)持以病人為中心，開(kāi)展各項(xiàng)人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長(zhǎng)

22、效機(jī)制。（四）滿意度測(cè)評(píng)25建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對(duì)醫(yī)院的滿意度85o發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。五、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)135達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際情況1、入、出院診斷符合率5入院診斷與出院診斷符合率90o2、手術(shù)前后診斷符合率5術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率90o3、病床使用率5病床使用率拄70。4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)3砍。5、平均住院日5平均住院日w法6、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率7、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率8、住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率5門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率985門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率905住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率959、設(shè)備利用率5設(shè)備利用率A80%10、甲級(jí)X光片率5甲級(jí)X光片率30o11、特殊檢查陽(yáng)性率5特殊診斷設(shè)備檢查

23、陽(yáng)性率A20%（主要指超）12、圍產(chǎn)兒死亡率5圍產(chǎn)兒死亡率W1%。-6-13、新生兒乙肝疫苗接種率5新生兒乙肝疫苗接種率100%14、法定傳染病漏報(bào)率5法定傳染病漏報(bào)率0。15、院內(nèi)感染率5院內(nèi)感染率W7%16、常規(guī)器械消毒菌合格率5常規(guī)器械消毒菌合格率100%。17、成分輸血率5成分輸血率>90o18、無(wú)菌手術(shù)切口感染率5無(wú)菌手術(shù)切口感染率<1%19、褥瘡發(fā)生率5昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護(hù)理技術(shù)操作合格率5護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。21、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率5護(hù)理五種表格書(shū)寫(xiě)合格率）85%22、基礎(chǔ)護(hù)理合格率5基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。23、一級(jí)護(hù)理合格率5一級(jí)護(hù)理合格

24、率>80%24、急救物品完好率5急救物品完好率100%。25、三基考核合格率5衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。26、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)5醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。27、完成指令性任務(wù)5完成指令性任務(wù)100%。評(píng)審組組長(zhǎng)簽字：評(píng)審專家：-7-附件2:宜賓市一級(jí)醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）評(píng)審綱要（試行）一、基本標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)199430號(hào)）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院在符合上述基本標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)達(dá)到以下醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：（一）醫(yī)療管理1、要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應(yīng)的工作制度，要有人員配備花名冊(cè)，要有院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療工作情況的記錄。2、要有年度

25、計(jì)劃和總結(jié)，制定切實(shí)可行的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，并有具體實(shí)施情況記錄。3、有相應(yīng)的醫(yī)療診療常規(guī)、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和處方管理辦法等。4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。5、力口強(qiáng)門(mén)、急診管理，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。并有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。6、改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設(shè)立便民措施、如候診椅、開(kāi)水等，要了解門(mén)診病人對(duì)門(mén)診服務(wù)工作的滿意情況（要求滿意度大于85%）。7、落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床輸血管理辦法、臨

26、床輸血技術(shù)規(guī)范，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，制定輸血管理制度，包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì)制度等、提倡成分輸血（成分輸血率90%）。（二）信息管理1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。82、建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，開(kāi)展病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類（ICD10）進(jìn)行管理，要求門(mén)診有病歷，住院書(shū)寫(xiě)完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷A80%杜絕丙級(jí)病歷。3、有圖書(shū)管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)期刊。4、掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染

27、病登記報(bào)告制度；網(wǎng)絡(luò)率）95%漏報(bào)率為0。（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，逐級(jí)建立健全質(zhì)量保證體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)。要列出各成員名單，制定各委員會(huì)職責(zé)、工作制度，作出工作計(jì)劃、實(shí)施方案、活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要重點(diǎn)對(duì)病歷、處方、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2、增強(qiáng)全體人員的醫(yī)療安全意識(shí)，高度重視醫(yī)療安全。要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱患，建立醫(yī)療事故登記、報(bào)告制度。3、堅(jiān)持各級(jí)醫(yī)師查

28、房制度、各種病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。病歷書(shū)寫(xiě)要求清晰、規(guī)范、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，要有重點(diǎn)、有分析，要注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確率，要完整記錄各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容和會(huì)診、搶救、討論意見(jiàn)等。4、嚴(yán)格交接班制度，堅(jiān)守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。5、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。6、加強(qiáng)院內(nèi)感染的控制。按照1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定成立控制感染組織；有全院性控制感染方案；建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定；有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行

29、正確的無(wú)菌技術(shù)操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施；消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。（四）技術(shù)水平91、臨床科室急診醫(yī)療：包括急診室設(shè)備、人員組成、開(kāi)展院前急救情況，對(duì)急診病人24小時(shí)出診情況，現(xiàn)場(chǎng)急救能力，要求對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，寫(xiě)出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。內(nèi)、兒科：能對(duì)常見(jiàn)病，多發(fā)病作出正確診斷及處理；對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理；掌握傳染病的診治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。外科

30、：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理；對(duì)急腹癥作出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理；完成普外科丁類手術(shù)，開(kāi)展部分丙類手術(shù)。婦產(chǎn)科：能完成生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)；提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)；實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。五官科：能診斷和治療常見(jiàn)病和部分急癥；開(kāi)展防盲、防幽、防聾等初級(jí)保健工作。中醫(yī)科：能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見(jiàn)病；開(kāi)展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。護(hù)理部：熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程；做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，正確書(shū)寫(xiě)五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記

31、錄）。以上各科的技術(shù)項(xiàng)目要建立登記薄，通過(guò)抽查一定數(shù)量的病歷來(lái)了解各科的技術(shù)水平，隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解情況。2、醫(yī)技科室放射科：胃腸領(lǐng)餐檢查；口服與靜脈膽系造影；一般透視、攝影。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)；ABO血型鑒定；交叉配血試驗(yàn)；凝血系列檢查；尿常規(guī)檢驗(yàn)；尿妊娠試驗(yàn)；糞便常規(guī)檢驗(yàn)；必要的生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定，血糖測(cè)定，二氧化碳結(jié)合力，血清鉀、鈉測(cè)定，血清尿素測(cè)定，血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALTGPT）測(cè)定；常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病檢查；常見(jiàn)傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）；血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查及HIV初檢、梅毒檢查；細(xì)菌10學(xué)涂片檢查；應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績(jī)。功能檢查科：心電圖檢查及正上各科要了解人員執(zhí)業(yè)資格，考查儀器、設(shè)備、試劑等，檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量，確診斷;型超聲診斷、鑒別診斷檢查查技術(shù)項(xiàng)目登記情況，實(shí)地考察醫(yī)技人員操作能力。（五）行政后勤管理1、財(cái)務(wù)管理:設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員；會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度；建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度；會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。2、設(shè)備管理：設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理；有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要；對(duì)重要設(shè)備建立檔案。3、總務(wù)管理：一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收