《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議(2020版)》要點

1、成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議（2020版）要點一、前言糖尿病是一類以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，將血糖控制在正?；蚪咏７秶山档吞悄虿』颊呶⒀堋⒋笱懿∽儼l(fā)生的風險。隨著病情進展，胰島B細胞功能逐漸減退，胰島素治療成為T2DM高血糖管理的重要手段。胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進食狀態(tài)下，胰島B細胞的持續(xù)胰島素分泌被稱為基礎胰島素分泌，約占胰島素全天分泌總量的50%，基礎胰島素通過調控肝臟中肝糖原分解和糖異生作用以及外周組織對葡萄糖的利用，維持血糖的穩(wěn)態(tài)和調控葡萄糖代謝相關的生命活動。國內外指南均推薦口服降糖藥和/或胰升糖素樣肽1（GLP1

2、）受體激動劑治療血糖控制不佳時即可加用基礎胰島素。中國T2DM患者起始基礎胰島素治療時機較晚，起始劑量偏低且在起始治療后劑量調整不足，是導致胰島素治療后血糖控制不滿意的重要原因。二、基礎胰島素種類及其特點目前，國內外臨床應用的基礎胰島素主要包括中效胰島素（NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）、長效人胰島素類似物地特胰島素、甘精胰島素（甘精U100、U300）、德谷胰島素（表1）。NPH是人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結合而制成的基礎胰島素，具有明顯峰值，低血糖發(fā)生風險較高，但價格低廉。長效人胰島素類似物在人胰島素的基礎上進行化學修飾，經皮下注射后能更好地模擬生理基礎胰

3、島素作用，低血糖發(fā)生風險較NPH明顯降低。三、基礎胰島素臨床應用方案（表2）應用基礎胰島素時的血糖控制目標應根據個體化原則，綜合考慮患者年齡、病程、預期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況后制定。對于大多數非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標為HbA1c<7%、FPG4.46.1mmol/L;對于病程較短、預期壽命較長、無嚴重并發(fā)癥或低血糖風險低的患者可設定較為嚴格的血糖控制目標，HbA1c<6.5%、FPG4.45.6mmol/L。近期國內硏究顯示，對于應用R種口服降糖藥血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用長效胰島素類似物時，將FPG目標設定為<6.1mmo

4、l，能進一步提高HbA1c達標率且不增加低血糖風險。對于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、合并嚴重疾病患者，血糖控制目標可較為寬松，HbA1c<8.0%，FPG<7.0mmol/L或更1. 口服降糖藥聯合基礎胰島素方案(1)適用人群和應用方案：高血糖(FPG>11.1mmol/L或HbA1c>9%)或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；X種口服降糖藥規(guī)范治療3個月以上HbA1c仍未達標者，可口服降糖藥聯合基礎胰島素治療以進一步控制血糖。相較于聯合預混胰島素類似物，在口服降糖藥基礎上聯合長效基礎胰島素類似物對血糖控制的改善程度相似，但低血糖風險更小，體重增加更少。(2)臨床

5、應用建議基礎胰島素起始方法：胰島素起始劑量可根據體重計算，通常為0.10.3U/(kgd)。HbA1c>8.0%者，可考慮按照0.20.3U/(kgd)起始；BMI>25kg/m2者起始甘精胰島素時，可考慮按照0.3U/(kgd)起始。劑量調整方案：劑量調整是胰島素治療中實現血糖控制達標的重要步驟。多數患者長效胰島素類似物劑量未達到0.50.6U/(kgd)時，若FPG未達標且無顯著低血糖，可通過繼續(xù)調整劑量控制血糖，而無需調整治療方案。在未達到設定的血糖目標值前，建議患者在醫(yī)生指導下，根據FPG,每周調整26U基礎胰島素直至FPG達標。對于有能力進行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進行自我

6、管理的患者，醫(yī)生可指導其進行簡便易行的自我胰島素劑量調整，每3天調整2U直至FPG達標（表4）。對于甘精胰島素，患者還可采用每天調整1U直至FPG達標的簡單方法進行自我調整。2. GLP1受體激動劑聯合基礎胰島素方案（1）適用人群：推薦或最大耐受劑量的GLP1受體激動劑（士口服降糖藥）規(guī)范治療3個月以上而HbA1c仍不達標，尤其是FPG控制不達標者，可加用基礎胰島素進一步改善血糖控制。（2）臨床應用建議：基礎胰島素的起始劑量和劑量調整原則與口服藥聯合方案的原則相同（表4）。3. 基礎胰島素聯合GLP1受體激動劑方案（1）適用人群：接受基礎胰島素（±口服降糖藥）方案規(guī)范治療3個月以上的

7、患者，如果HbA1c仍不達標，可加用GLP1受體激動劑，使血糖控制進一步得到改善，并在不增加低血糖風險的情況下改善體重。（2）臨床應用建議：GLP1受體激動劑均需從較小劑量起始，以減少胃腸道不良反應，24周后增至推薦劑量或最大耐受劑量，具體可參見各產品說明書。4. 基礎胰島素聯合餐時胰島素方案（1）適用人群和應用方案HbA1c9.0%或FPG11.0mmol/L，伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；或需短時間內糾正高血糖患者，可考慮采用基礎-餐時模式的短期胰島素強化治療，待高糖毒性解除后再根據臨床情況制定個體化治療方案，如單純口服降糖藥治療，基礎胰島素聯合口服降糖藥治療等。短期胰島素強

8、化治療的療程較短，因此，不以HbA1c達標作為治療目標，血糖控制目標重點是FPG和PPG:-般FPG控制目標在4.47.0mmol/L，非空腹血糖10mmol/Lo對于采用基礎胰島素聯合口服降糖藥和/或GLP1受體激動劑規(guī)范治療3個月以上，FPG已達標，但HbAlc仍未達標患者，可逐步增加13次餐時胰島素注射進一步改善血糖控制。（2）臨床應用建議：如果出現胰島素使用相關的低血糖（3.9mmol/L）或低血糖癥狀，可減少基礎和/或餐時胰島素劑量10%20%;如果出現需他人協助的嚴重低血糖或隨機血糖2.2mmol/L，應減少20%40%總胰島素劑量。5. 預混胰島素方案向基礎胰島素方案的轉換及臨床

9、建議（1）適用人群和應用方案應用每日12次預混胰島素雖經劑量調整但血糖控制不滿意，或頻繁發(fā)作低血糖，或對日2次注射依從性差，且病程<10年患者中，將預混胰島素方案轉換為基礎胰島素聯合口服降糖藥治療方案后，能顯著改善血糖控制，降低低血糖風險。每日23次預混胰島素方案治療，仍無法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者，可考慮改用基礎聯合餐時胰島素治療。（2）臨床應用建議：從預混胰島素治療轉換為基礎胰島素時，可依據血糖水平和預混胰島素中基礎胰島素部分的比例，按照原預混胰島素總劑量60%80%起始基礎胰島素。HbA1cs8%時，甘精胰島素起始劑量二原預混胰島素總量X0.6;HbA1c>8%時，甘精

10、胰島素推薦起始劑量二原預混胰島素總量x0.8，最高劑量不超過0.6U/（kgd）。口服降糖藥種類和劑量根據患者個體情況酌情選擇和調整。四、基礎胰島素在特殊人群中的應用1. 老年糖尿病患者：通常推薦使用低血糖風險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖癥狀及某些特殊情況（住院期間，圍手術期等）外，不推薦胰島素強化治療方案。2. GDM與糖尿病合并妊娠PGDM）患者：由于正常妊娠婦女的HbAlc水平略低于非妊娠狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風險，HbAlc控制在6%水平最佳；如果有低血糖傾向，HbAlc控制水平可放寬至7%oGDM與PGDM患者通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時，胰島素是首選治療藥

11、物。3. 腸內/腸外營養(yǎng)患者：接受腸內/腸外營養(yǎng)的患者基礎血糖7.8mmol/L即可起始胰島素治療。持續(xù)腸內營養(yǎng)采用基礎聯合餐時胰島素方案（每日12次基礎胰島素聯合每46h次短效/速效胰島素），基礎胰島素按0.150.25U/（kgd）起始。接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者可根據710U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補充。接受持續(xù)腸內/腸外營養(yǎng)的患者，推薦每46h進行1次血糖監(jiān)測。4. T2DM合并慢性腎臟?。–KD）患者：CKD13a期患者，盡量選擇腎排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎功能保護的藥物；CKD3b5期患者宜采用胰島素治療，建議選擇低血糖風險低并有利于患者自我管理的胰島素，如長效胰島素類似物。宜小劑量起始胰島素，小幅度調整劑量，以避免低血糖。五、醫(yī)護患教育及自我血糖管理通過醫(yī)護人員教育和輔導，使患者以正確的方法注射胰島素，可減少胰島素吸收變異，取得更佳治療效果，對實現良好的糖尿病管理至關重要。六、總結及展望隨著T2DM患者自身分泌胰島素能力進行性下降，常需要啟用胰島素治療，其中基礎胰島素方案簡便易行，是各國指南推薦的首選胰島素起始方案。近年來新的基礎胰島素種類不斷增加，