《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議(2020版)》要點(diǎn)

1、成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議（2020版）要點(diǎn)一、前言糖尿病是一類以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，將血糖控制在正?；蚪咏７秶山档吞悄虿』颊呶⒀堋⒋笱懿∽儼l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。隨著病情進(jìn)展，胰島B細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素治療成為T2DM高血糖管理的重要手段。胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進(jìn)食狀態(tài)下，胰島B細(xì)胞的持續(xù)胰島素分泌被稱為基礎(chǔ)胰島素分泌，約占胰島素全天分泌總量的50%，基礎(chǔ)胰島素通過調(diào)控肝臟中肝糖原分解和糖異生作用以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用，維持血糖的穩(wěn)態(tài)和調(diào)控葡萄糖代謝相關(guān)的生命活動(dòng)。國內(nèi)外指南均推薦口服降糖藥和/或胰升糖素樣肽1（GLP1

2、）受體激動(dòng)劑治療血糖控制不佳時(shí)即可加用基礎(chǔ)胰島素。中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)機(jī)較晚，起始劑量偏低且在起始治療后劑量調(diào)整不足，是導(dǎo)致胰島素治療后血糖控制不滿意的重要原因。二、基礎(chǔ)胰島素種類及其特點(diǎn)目前，國內(nèi)外臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素（NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）、長效人胰島素類似物地特胰島素、甘精胰島素（甘精U100、U300）、德谷胰島素（表1）。NPH是人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結(jié)合而制成的基礎(chǔ)胰島素，具有明顯峰值，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但價(jià)格低廉。長效人胰島素類似物在人胰島素的基礎(chǔ)上進(jìn)行化學(xué)修飾，經(jīng)皮下注射后能更好地模擬生理基礎(chǔ)胰

3、島素作用，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較NPH明顯降低。三、基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用方案（表2）應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素時(shí)的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，綜合考慮患者年齡、病程、預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況后制定。對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標(biāo)為HbA1c<7%、FPG4.46.1mmol/L;對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的患者可設(shè)定較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA1c<6.5%、FPG4.45.6mmol/L。近期國內(nèi)硏究顯示，對(duì)于應(yīng)用R種口服降糖藥血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用長效胰島素類似物時(shí)，將FPG目標(biāo)設(shè)定為<6.1mmo

4、l，能進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重疾病患者，血糖控制目標(biāo)可較為寬松，HbA1c<8.0%，F(xiàn)PG<7.0mmol/L或更1. 口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案(1)適用人群和應(yīng)用方案：高血糖(FPG>11.1mmol/L或HbA1c>9%)或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；X種口服降糖藥規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者，可口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以進(jìn)一步控制血糖。相較于聯(lián)合預(yù)混胰島素類似物，在口服降糖藥基礎(chǔ)上聯(lián)合長效基礎(chǔ)胰島素類似物對(duì)血糖控制的改善程度相似，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小，體重增加更少。(2)臨床

5、應(yīng)用建議基礎(chǔ)胰島素起始方法：胰島素起始劑量可根據(jù)體重計(jì)算，通常為0.10.3U/(kgd)。HbA1c>8.0%者，可考慮按照0.20.3U/(kgd)起始；BMI>25kg/m2者起始甘精胰島素時(shí)，可考慮按照0.3U/(kgd)起始。劑量調(diào)整方案：劑量調(diào)整是胰島素治療中實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要步驟。多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量未達(dá)到0.50.6U/(kgd)時(shí)，若FPG未達(dá)標(biāo)且無顯著低血糖，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整治療方案。在未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG,每周調(diào)整26U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達(dá)標(biāo)。對(duì)于有能力進(jìn)行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進(jìn)行自我

6、管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2U直至FPG達(dá)標(biāo)（表4）。對(duì)于甘精胰島素，患者還可采用每天調(diào)整1U直至FPG達(dá)標(biāo)的簡單方法進(jìn)行自我調(diào)整。2. GLP1受體激動(dòng)劑聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案（1）適用人群：推薦或最大耐受劑量的GLP1受體激動(dòng)劑（士口服降糖藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上而HbA1c仍不達(dá)標(biāo)，尤其是FPG控制不達(dá)標(biāo)者，可加用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)一步改善血糖控制。（2）臨床應(yīng)用建議：基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和劑量調(diào)整原則與口服藥聯(lián)合方案的原則相同（表4）。3. 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP1受體激動(dòng)劑方案（1）適用人群：接受基礎(chǔ)胰島素（±口服降糖藥）方案規(guī)范治療3個(gè)月以上的

7、患者，如果HbA1c仍不達(dá)標(biāo)，可加用GLP1受體激動(dòng)劑，使血糖控制進(jìn)一步得到改善，并在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下改善體重。（2）臨床應(yīng)用建議：GLP1受體激動(dòng)劑均需從較小劑量起始，以減少胃腸道不良反應(yīng)，24周后增至推薦劑量或最大耐受劑量，具體可參見各產(chǎn)品說明書。4. 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案（1）適用人群和應(yīng)用方案HbA1c9.0%或FPG11.0mmol/L，伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；或需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖患者，可考慮采用基礎(chǔ)-餐時(shí)模式的短期胰島素強(qiáng)化治療，待高糖毒性解除后再根據(jù)臨床情況制定個(gè)體化治療方案，如單純口服降糖藥治療，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療等。短期胰島素強(qiáng)

8、化治療的療程較短，因此，不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)，血糖控制目標(biāo)重點(diǎn)是FPG和PPG:-般FPG控制目標(biāo)在4.47.0mmol/L，非空腹血糖10mmol/Lo對(duì)于采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和/或GLP1受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上，F(xiàn)PG已達(dá)標(biāo)，但HbAlc仍未達(dá)標(biāo)患者，可逐步增加13次餐時(shí)胰島素注射進(jìn)一步改善血糖控制。（2）臨床應(yīng)用建議：如果出現(xiàn)胰島素使用相關(guān)的低血糖（3.9mmol/L）或低血糖癥狀，可減少基礎(chǔ)和/或餐時(shí)胰島素劑量10%20%;如果出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴(yán)重低血糖或隨機(jī)血糖2.2mmol/L，應(yīng)減少20%40%總胰島素劑量。5. 預(yù)混胰島素方案向基礎(chǔ)胰島素方案的轉(zhuǎn)換及臨床

9、建議（1）適用人群和應(yīng)用方案應(yīng)用每日12次預(yù)混胰島素雖經(jīng)劑量調(diào)整但血糖控制不滿意，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)θ?次注射依從性差，且病程<10年患者中，將預(yù)混胰島素方案轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案后，能顯著改善血糖控制，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。每日23次預(yù)混胰島素方案治療，仍無法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者，可考慮改用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。（2）臨床應(yīng)用建議：從預(yù)混胰島素治療轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可依據(jù)血糖水平和預(yù)混胰島素中基礎(chǔ)胰島素部分的比例，按照原預(yù)混胰島素總劑量60%80%起始基礎(chǔ)胰島素。HbA1cs8%時(shí)，甘精胰島素起始劑量二原預(yù)混胰島素總量X0.6;HbA1c>8%時(shí)，甘精

10、胰島素推薦起始劑量二原預(yù)混胰島素總量x0.8，最高劑量不超過0.6U/（kgd）?？诜堤撬幏N類和劑量根據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇和調(diào)整。四、基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用1. 老年糖尿病患者：通常推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況（住院期間，圍手術(shù)期等）外，不推薦胰島素強(qiáng)化治療方案。2. GDM與糖尿病合并妊娠PGDM）患者：由于正常妊娠婦女的HbAlc水平略低于非妊娠狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，HbAlc控制在6%水平最佳；如果有低血糖傾向，HbAlc控制水平可放寬至7%oGDM與PGDM患者通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時(shí)，胰島素是首選治療藥

11、物。3. 腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者：接受腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者基礎(chǔ)血糖7.8mmol/L即可起始胰島素治療。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案（每日12次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每46h次短效/速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按0.150.25U/（kgd）起始。接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)710U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補(bǔ)充。接受持續(xù)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者，推薦每46h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測。4. T2DM合并慢性腎臟?。–KD）患者：CKD13a期患者，盡量選擇腎排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎功能保護(hù)的藥物；CKD3b5期患者宜采用胰島素治療，建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低并有利于患者自我管理的胰島素，如長效胰島素類似物。宜小劑量起始胰島素，小幅度調(diào)整劑量，以避免低血糖。五、醫(yī)護(hù)患教育及自我血糖管理通過醫(yī)護(hù)人員教育和輔導(dǎo)，使患者以正確的方法注射胰島素，可減少胰島素吸收變異，取得更佳治療效果，對(duì)實(shí)現(xiàn)良好的糖尿病管理至關(guān)重要。六、總結(jié)及展望隨著T2DM患者自身分泌胰島素能力進(jìn)行性下降，常需要啟用胰島素治療，其中基礎(chǔ)胰島素方案簡便易行，是各國指南推薦的首選胰島素起始方案。近年來新的基礎(chǔ)胰島素種類不斷增加，