人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素及預(yù)防

1、人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響因素及術(shù)后出血的影響因素及預(yù)防預(yù)防重慶三峽中心醫(yī)院骨二科重慶三峽中心醫(yī)院骨二科唐唐 進進一、術(shù)中相關(guān)因素對出血一、術(shù)中相關(guān)因素對出血量的影響量的影響1、止血帶使用時間和效果、止血帶使用時間和效果n針對膝關(guān)節(jié)置換nThorey等的臨床隨機對照研究表明，TKA后縫合、加壓包扎后放松止血帶與放松止血帶后止血、縫合相比，在術(shù)中出血量和并發(fā)癥上并無差異，故推薦縫合、加壓包扎后放松止血帶，可減少麻醉時間和病人對止血帶的耐受，從而減少術(shù)后出血量和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2、術(shù)中膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)處理、術(shù)中膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)處理n膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)十分豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。膝關(guān)節(jié)周圍的小血管因

2、術(shù)中止血帶作用而收縮，易誤認(rèn)為已結(jié)扎，術(shù)后放松止血帶可引起繼發(fā)出血。尤其是半月板周圍的小動脈，圍繞半月板彼此吻合形成半月板動脈環(huán)，使兩側(cè)半月板及半月板各部分的血流相灌通，這給術(shù)中發(fā)現(xiàn)和結(jié)扎血管造成很大的困難，成為TKA后出血的重要因素。因此要求術(shù)者對膝關(guān)節(jié)解剖相當(dāng)熟悉，且術(shù)中應(yīng)仔細(xì)處理各種出血的小動脈。 3、術(shù)中麻醉方式選擇、術(shù)中麻醉方式選擇nDavies等研究發(fā)現(xiàn)進行硬膜外麻醉與全身麻醉在出血量方面并無顯著性差異。臨床經(jīng)驗告訴我們，連續(xù)硬膜外麻醉配合控制性降壓可達到良好的麻醉效果和降壓效果，且未發(fā)現(xiàn)以上兩種麻醉方法在減少關(guān)節(jié)出血方面有顯著性差異。4、人工假體類型的選擇、人工假體類型的選擇n人

3、工假體類型的選擇也會對出血量產(chǎn)生影響。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中骨水泥型假體病人的出血要少于非骨水泥型假體病人。認(rèn)為骨水泥可能對髓腔出血具有止血作用。5、骨蠟的應(yīng)用、骨蠟的應(yīng)用n人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換在假體安裝完成后，存在截骨面松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨骨面的滲血，且不易止血。骨蠟對骨面出血具有較好的止血作用。（在膝關(guān)節(jié)置換中更為重要）6、纖溶抑制劑應(yīng)用、纖溶抑制劑應(yīng)用nAlvarez等的雙盲前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸可明顯減少TKA中的失血，減少輸血量和由此導(dǎo)致的并發(fā)癥。 TKA術(shù)中及術(shù)后短期使用纖維抑制劑氨甲環(huán)酸，能明顯降低患者術(shù)后失血量。并且不增加靜脈血栓形成的風(fēng)險。n方法一、推薦術(shù)前給予氨甲環(huán)酸膠囊10

4、 mgkg口服，術(shù)后給予1 mgkg靜脈滴注，可有效減少出血。n方法二（推薦）、關(guān)閉切口后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸500mg,關(guān)節(jié)腔給藥可避免全身用藥的不良反應(yīng)，局部有效濃度高，表明在常規(guī)應(yīng)用低分子肝素的情況下，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸500mg并不會增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。二、術(shù)后相關(guān)因素對出血二、術(shù)后相關(guān)因素對出血量的影響量的影響1、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)后功能鍛煉n既往認(rèn)為，TKA后過早功能鍛煉可增加傷口出血，應(yīng)在傷口滲血停止或減少時再開始功能鍛煉。這使得病人錯過了最佳的功能鍛煉時機，降低了功能鍛煉效果。試驗發(fā)現(xiàn)，早期功能鍛煉不僅不會增加病人傷口滲血，反而有利于血腫吸收，使傷口早期愈合，關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)

5、。2、傷口引流、傷口引流nJones等通過大樣本分析認(rèn)為，術(shù)后引流并不能減少出血量。相反可增加傷口感染的機會。此外，引流管拔除時間也可影響出血量。我們的臨床體會是，除非有較大的血管出血，為減少術(shù)后感染，一般傷口不放置引流管，予以加壓包扎即可；即使放置引流管，也應(yīng)在24 h內(nèi)拔除，以免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。3、傷口包扎、傷口包扎n術(shù)后加壓包扎有利于控制傷口出血，減少術(shù)后出血量；推薦TKA后傷口進行加壓包扎。棉墊加彈力繃帶包扎可減少術(shù)后引流量。4、冰敷、冰敷nTKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍進行持續(xù)冰敷，降低膝關(guān)節(jié)周圍溫度，應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機體，可經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出。5、肢體放置位置、肢體放置位置n研究發(fā)現(xiàn)下肢抬高和膝關(guān)節(jié)屈曲可減少25的失血量。此方法簡單、安全、行之有效。但一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)屈曲位與伸直位放置在術(shù)后出血量和并發(fā)癥方面并無差異，認(rèn)為肢體放置位置對出血量影響不大。6、夾閉管、夾閉管nTKA術(shù)后大部分出血景主要發(fā)生在術(shù)后的幾個小時內(nèi)(37在2 h內(nèi)、55在4h內(nèi))。近來很多學(xué)者認(rèn)為，TKA術(shù)后早期夾閉引流管能封閉膝關(guān)節(jié)腔壓迫止血，減少術(shù)后出血。Shen等發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后夾閉引流管4 h比引流管持續(xù)暢通的患者術(shù)后出血量明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差別。nPrasad等對TKA后兩