心內(nèi)科教學(xué)藥歷心衰

1、教學(xué)藥歷首頁建立日期：2014年7月28日 建立人：danly姓名Xxx性別男出生日期1944年12月26日住院號8279963住院時(shí)間 2014年7月28日出院時(shí)間 2014年8月11日籍貫 無民族 漢工作單位 吾手機(jī)號 無聯(lián)系地址 無 郵編 無身高(cm)170體重(kg)81體重指數(shù)（Kg/m2）28.028血型血壓mmHg108/57體表面積(m2)1.991不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）吸煙30年，已戒10年，少量飲酒主訴和現(xiàn)病史： 主訴： 活動(dòng)后胸悶、憋氣2年余，加重20天。現(xiàn)病史： 患者于2年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴胸痛，胸骨明顯，呈壓榨性痛，無明顯肩背部放射痛，持續(xù)約數(shù)分鐘，休

2、息后可緩解，無頭暈、頭痛，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐等癥狀。曾在外院就診，心電圖“ST-T改變”，診斷為“冠心病、心絞痛”，具體治療不詳。2年來上述癥狀偶有發(fā)作，常于勞累后發(fā)作，含服速效救心丸很快緩解，于8月前癥狀加重來我院行冠脈造影檢查提示：左主干尾部狹窄的90%，前降支100%閉塞，左旋支開口狹窄約90%，中段節(jié)段性狹窄60%，右冠發(fā)育細(xì)小，遠(yuǎn)端與前降支形成側(cè)支循環(huán)，轉(zhuǎn)入心外科于2012-10-31全麻下行off-pump CABG，行LIMA-LAD，SV-D1，SV-M1吻合，術(shù)后患者室內(nèi)一般活動(dòng)可，未訴不適；5月前，患者自述無明顯誘因出現(xiàn)心慌，常于夜間發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)自摸脈搏不規(guī)律

3、，伴胸悶、心前區(qū)不適，含服“美托洛爾 6.25mg”后癥狀1小時(shí)左右可緩解，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈等癥狀，以“冠心病、CABG術(shù)后、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病”收入院，完善相關(guān)檢查后，予降糖、擴(kuò)冠、降壓、抗血小板凝集、調(diào)脂、改善心肌能量代謝等對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后，患者繼續(xù)服用藥物治療。20天前，患者胸悶、憋氣癥狀加重，夜間明顯，不能平臥入睡，伴腹脹，伴雙下肢重度水腫，自覺尿量明顯減少，服用“螺內(nèi)酯、穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委煟Y狀無明顯好轉(zhuǎn)，于我院門診就診，以“冠心病、心力衰竭、缺血性心肌病、CABG術(shù)后、高血壓病”收入院，自患病以來，患者無發(fā)熱、咳嗽、咯血，無腹痛、腹瀉、嘔血及便

4、血等癥狀，無暈厥史，睡眠差，飲食一般，大便正常，體重?zé)o明顯改變。既往病史： 平素體質(zhì)較差。有高血壓病史20余年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，近1年余血壓正常，未用藥治療；糖尿病史17年，平素口服“阿卡波糖 50mg tid，瑞格列奈片 2mg qd，皮下注射 精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R） 早10u晚8u”，自述血糖控制良好；有陣發(fā)性房顫2年余，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及慢性胃炎史，無腦血管病史，曾于1余年前行冠脈搭橋手術(shù)，無外傷史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。有輸血史，接種物不詳。否認(rèn)有過敏史。既往用藥史： 阿卡波糖 50mg tid，瑞格列奈片 2mg qd，皮下注射

5、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R） 早10u晚8u，速效救心丸，美托洛爾 6.25mg，螺內(nèi)酯，穩(wěn)心顆粒家族史： 否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病史及腫瘤病史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 無過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史： 無入院診斷：（1） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭缺血性心肌病CABG術(shù)后心功能級（2） 心律失常陣發(fā)性心房顫動(dòng)（3） 高血壓病（3級 極高危）（4） 2型糖尿?。?） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院診斷：（1） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭缺血性心肌病CABG術(shù)后心功能級（2） 心律失常陣發(fā)性心房顫動(dòng)（3） 高血壓病（3級 極高危）（4） 2型糖尿?。?）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它主要治療

6、藥物： 阿卡波糖片 瑞格列奈片 丹紅注射液 注射用環(huán)磷腺苷葡胺 精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R） 乳果糖口服液 雙丹顆粒藥 物 治 療 日 志姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：252014年7月28日入院首日病人因“活動(dòng)后胸悶、憋氣2年余，加重20天”入院。查體：T36，P64次/分，R16次/分，BP108/57mmHg。神志清晰，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界大，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及，雙下肢重度水腫。2014年6月5日心臟超聲：左心大（左房50mm、左室68mm）左室壁運(yùn)

7、動(dòng)低平、左心功能不全、主動(dòng)脈瓣輕度鈣化并反流（輕度）、二尖瓣中度反流，EF 40%。初始醫(yī)囑：呋塞米片 20mg bid po 阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 阿卡波糖片 50mg tid po 瑞格列奈片 2mg qd po 瑞舒伐他汀鈣片 10mg qn po 鹽酸曲美他嗪片 20mg tid po 琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg qd po 地高辛片 0.125mg qd po 達(dá)肝素鈉注射液 5000u q12h iH 0.9%氯化鈉注射液 250ml 丹紅注射液 40ml qd ivdrip0.9%氯化鈉注射液 250ml 注射用左卡尼汀 3.0g注射用環(huán)磷腺苷葡胺 18

8、0mg 硝酸異山梨酯注射液 10mg qd ivdrip 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（） 50mg qn po 精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R） 早10u 晚8u H 餐前初始治療方案分析：心衰是心臟結(jié)構(gòu)或功能的一種異常，導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25率輸送氧氣，盡管充盈壓正常（或只有以增高充盈壓為代價(jià)）。心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部啰音和心尖搏動(dòng)移位）。一個(gè)有癥狀和體征已經(jīng)治療的患者一般至少1個(gè)

9、月仍保持不變，則被說成是“穩(wěn)定的”，如果慢性穩(wěn)定性心衰惡化，患者就被描述為“失代償”，而這種情況可突然發(fā)生，即“急性的”，通常導(dǎo)致住院，這是一種有重要預(yù)后意義的事件。心衰治療的兩大目標(biāo)：癥狀改善、降低發(fā)病率（包括住院率和死亡率）。HF-REF的診斷需要滿足3個(gè)條件：HF的典型癥狀、HF的典型體征、LVEF降低；HF-PEF的診斷需要滿足4個(gè)條件：HF的典型癥狀、HF的典型體征、LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴(kuò)大、相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。↙V肥厚/LA大）和/或舒張功能不全。（在心衰的早期和用利尿劑治療的患者體征可能是不存在的，尤其是HF-PEF）。從來沒有表現(xiàn)心衰典型體征或癥狀的患者被描述為無癥狀

10、性LV收縮功能不全（或無潛在心臟異常）。以往某時(shí)曾有心衰的患者，常被說成“慢性心衰”。一個(gè)有癥狀和體征已經(jīng)治療的患者，一般至少1個(gè)月仍保持不變，則被說成是“穩(wěn)定的”。如果慢性穩(wěn)定性心衰惡化，患者就被描述為“失代償”，而這種情況可突然發(fā)生。心衰時(shí)激活的兩個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)激素是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)。心衰的癥狀和體征：典型癥狀，氣促、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、疲勞乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長、踝部水腫；不太典型癥狀：夜間咳嗽、喘息、體重增加（2kg/w）、體重減輕（晚期心衰）、腫脹感、食欲喪失、意識模糊（尤其是老年人）、抑郁、心悸、昏厥）；較特異體征：頸靜

11、脈壓升高、肝頸靜脈回流征、第3心音（奔馬律）、心尖搏動(dòng)側(cè)面移位、心臟雜音；不太特異體征：外周水腫（踝部、骶部、陰囊）、肺部水泡音、空氣進(jìn)入減少，肺底扣診濁音（胸腔積液）、心動(dòng)過速、脈搏不規(guī)則、呼吸加快（16次/分）、肝大、腹水、組織消耗（惡病質(zhì)）。較特異的癥狀：端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難。一份完整的正常的ECG表示不可能存在收縮性心衰。利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時(shí)（即AF、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰）其分泌的量增多。對急性起病或癥狀惡化（即須到醫(yī)院急診室）的患者與較緩慢癥狀發(fā)作的患者，排除的域值不同。前者最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300pg/ml，BNP為

12、100pg/ml。對表現(xiàn)為非急性型的患者，最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125pg/ml，BNP為35pg/ml。 心衰患者應(yīng)測定促甲狀腺素，因?yàn)榧谞钕偌膊】擅菜苹蚣又匦乃?。左室舒張功能被認(rèn)為是HF-PEF患者潛在的病理生理異常。CMR（心臟磁共振）關(guān)于檢測心臟容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。 在血管造影前，可能還要進(jìn)行心肌存活力無創(chuàng)評估，因?yàn)槟承┯^察性資料顯示，在心肌沒有活力時(shí)，冠脈造影的益處，如果有的話，可能也是極小的，并可帶來相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)。姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25血?dú)夥治鲇兄阼b別心源性呼吸困難

13、還是肺源性呼吸困難，顯示是否達(dá)到無氧域值，并提供預(yù)后信息。 HF-REF（收縮性心衰）患者的藥物治療： 對確診的心衰患者的治療目的是緩解癥狀和體征（如水腫），預(yù)防住院和改善生存率。癥狀的緩解、生活質(zhì)量的改善和作功能力的提高，對患者也是極為重要的，但在大多數(shù)試驗(yàn)中這些都不是一級終點(diǎn)。這部分是由于這些指標(biāo)難以測量，部分是由于過去顯示可改善這些終點(diǎn)的一些治療卻降低生存率。 3大類神經(jīng)激素拮抗劑ACEI（或ARB）、-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對改變收縮性心衰的病情是至關(guān)重要的，至少對每個(gè)患者都應(yīng)考慮。他們常與一種利尿劑聯(lián)用以緩解充血的癥狀和體征。在HF-REF診斷后，-受體阻滯劑和ACEI兩者

14、都應(yīng)盡快啟動(dòng)。這部分是由于ACEI對LV重構(gòu)有適度影響，常?？墒笶F根本改善。而-受體阻滯劑可抗心肌缺血，對降低心源性猝死可能更有效，并可使總死亡率顯著而早期降低。ACEI只應(yīng)用于腎功能足夠（肌酐221mmol/l或2.5mg/dl或eGFR30ml/min/1.73m2）和血清鉀水平正常的患者?？赡軐λ邪Y狀性（NYHA-級）收縮性心衰患者都適宜的藥物治療：類推薦A級證據(jù)水平1、對所有EF40%的患者，除了-受體阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。2、對所有EF40%的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用-受體阻滯劑降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。3、對所有盡管用了A

15、CEI（或不能耐受ACEI用ARB）和-受體阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀（NYHA-級）EF35%的患者，推薦用MRA以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。 螺內(nèi)酯和依普利酮可阻滯與醛固酮和其他皮質(zhì)類固醇結(jié)合的受體，是最具特征的MRA。對癥狀性（NYHA-級）收縮性心衰患者獲益不太肯定的其他治療：對EF40%且因?yàn)榭人圆荒苣褪蹵CEI的患者，推薦用ARB（還應(yīng)接受-受體阻滯劑和MRA）以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn)（，A）。對EF40%（NYHA-級）、且盡管用了ACEI和-受體阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀、不能耐受MRA的患者，推薦使用ARB以降低心衰住院危險(xiǎn)（，A）。對竇性心律、EF35%、盡管用了循證劑量的-受體阻

16、滯劑（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，心率仍70bpm且持續(xù)存在癥狀（NYHA-級）的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定以降低心衰住院危險(xiǎn)。（a，B）對竇性心律、EF35%、心率70bpm、不能耐受-受體阻滯劑的患者，可以考慮使用伊伐布雷定以降低心衰住院危險(xiǎn)。還應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（b，C）對竇性心律、EF45%、不能耐受-受體阻滯劑（對心率70bpm者伊伐布雷姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25定可替代）可考慮使用地高辛以降低心衰住院危險(xiǎn)?；颊哌€應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）

17、。（b，B）對盡管用了-受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF45%且持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮使用地高辛以降低心衰住院危險(xiǎn)。（b，B）對EF45%且左室擴(kuò)大（或EF35%）的患者，肼苯噠嗪-硝酸異山梨酯可考慮作為ACEI或ARB（如兩者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)?；颊哌€應(yīng)接受-受體阻滯劑和MRA。（b，B）對盡管用了-受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF45%、左室擴(kuò)大（或EF35%）仍存在癥狀（NYHA-級）患者，可考慮使用肼苯噠嗪-硝酸異山梨酯以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。（b，B） 對用了ACEI（或ARB）、-受體阻滯

18、劑和MRA（或ARB）治療的患者，可考慮使用多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）制劑，以降低死亡和心血管住院危險(xiǎn)。（b，B） 螺內(nèi)酯還能引起男性乳房不適和增大，用依普利酮這種副作用不常見。伊伐布雷定，If抑制劑，可改善左室功能和生活質(zhì)量。心衰患者不推薦使用他汀類藥物，2項(xiàng)最近的試驗(yàn)專門研究了他汀治療慢性心衰患者，沒有令人信服地證實(shí)有益（雖然存在很少有害的證據(jù)）。腎素抑制劑目前不推薦作為ACEI或ARB的替代。除了有房顫（無論HF-REF還是HF-PEF）的患者外，沒有證據(jù)表明與安慰劑或阿司匹林相比，口服抗凝劑可降低死亡率-發(fā)病率。對癥狀性（NYHA心功能-級）收縮性心衰患者可能引起害處的治療：噻唑

19、烷二酮（格列酮類）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃愃幙梢鹦乃ゼ又夭⒃黾有乃プ≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)（，A）。大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和能引起心衰加重（，B）。非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因?yàn)槠淇梢鹚c潴留、腎功能惡化和心衰加重（，B）。不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRA的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I功能不全和高鉀血癥的危險(xiǎn)（，C）。利尿劑可緩解呼吸困難和水腫，因此，不論EF多少，推薦利尿劑治療有充血體征和癥狀的患者。袢利尿劑可產(chǎn)生較強(qiáng)而短時(shí)間的利尿作用，噻嗪類則引起較溫和及較長時(shí)間的利尿。對腎功能降低的患者，噻嗪類可能是不太有效的。對HF-REF

20、，袢利尿劑通常優(yōu)于噻嗪類，雖然它們有協(xié)同作用，并可短時(shí)聯(lián)用以治療頑固性水腫。使用利尿劑的目的是用最低而可行的劑量，達(dá)到和維持正常的血容量（患者的“干重”）。這就意味著劑量必須調(diào)整，特別是在干體重恢復(fù)后，以避免脫水引起低血壓和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。利尿可能降低HF-PEF混著的心輸出量，而對HF-REF患者通常不妨礙其他改變疾病的治療如ACEI、ARB和MRA的應(yīng)用（或達(dá)到靶劑量）。很多患者經(jīng)過培訓(xùn)能根據(jù)檢測充血癥狀/體征和每天測體重，自我調(diào)整利尿劑劑量。姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25HF-PEF（舒張性心衰）患者的藥物治療：目前還沒有任何藥

21、物治療令人信服地顯示可降低HF-PEF患者的發(fā)病率和死亡率。利尿劑像治療HF-REF一樣，被用于控制鈉水潴留，并緩解呼吸困難和水腫。充分治療高血壓和心肌缺血也是很重要的，正如控制AF患者的心室率一樣。限制心率的鈣通道阻滯劑（CCB）維拉帕米可改善這些患者的運(yùn)動(dòng)能力和癥狀。限制心率的CCB對AF患者室率控制可能也是有用的，并可治療高血壓和心肌缺血。-受體阻滯劑也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率，除了CCB外，對HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免。AF是心衰時(shí)最常見到的心律失常。對心衰和AF（特別是首次發(fā)作或陣發(fā)性AF）患者，需要考慮如下問題：找出可糾正的原因（如甲亢、電

22、解質(zhì)失調(diào)、未控制的高血壓、二尖瓣病變）；找出可能的誘因（即近期手術(shù)、胸部感染或慢性肺病/支氣管哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因?yàn)檫@可能決定心律控制策略是否優(yōu)于心率控制策略；對血栓栓塞的預(yù)防評估。對有癥狀的心衰（心功能-級）、左室收縮功能不全、陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無急性失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦：第一步：-受體阻滯劑，推薦-受體阻滯劑為首選的控制心室率的一線治療，因?yàn)槟軌蛎黠@獲益（可減少心衰加重住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)）（，A）。第一步的替代1、對不能耐受-受體阻滯劑的患者，推薦地高辛。（，B）2、對不能耐受-受體阻滯劑和地高辛的患者，可考慮胺碘酮。（b，C）3、對不能耐受-受體阻滯劑、地高

23、辛及胺碘酮的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療（盡可能用CRT）。（b，C）第二步，地高辛當(dāng)對-受體阻滯劑反應(yīng)不佳時(shí)，推薦地高辛為次選的控制心室率藥物。（，B）第二步的替代1、對-受體阻滯劑或地高辛反應(yīng)不佳和對其聯(lián)用不能耐受的患者，除了1種-受體阻滯劑或地高辛（而非兩者）外，為控制心室率可考慮胺碘酮。（b，C）2、對-受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三種藥中的兩種聯(lián)合反應(yīng)不佳的患者，可考慮行房室結(jié)消融或起搏治療（盡可能用CRT）。（b，C）-受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮（或任何其他心臟抑制藥）不應(yīng)考慮三者聯(lián)用，因?yàn)榇嬖趪?yán)重心動(dòng)過緩、度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)。（b，C）對HF-REF患者的心率控制

24、，-受體阻滯劑優(yōu)于地高辛，因?yàn)楹笳卟荒芸刂七\(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。而且-受體阻滯劑對收縮性心衰本身的死亡率和發(fā)病率具有有利的影響。地高辛與-受體阻滯劑聯(lián)用對控制靜息心率比-受體阻滯劑單用更有效。對HF-PEF患者，限制心率的CCB（維拉帕米和地爾硫卓）可有效取代-受體阻滯劑（但對HF-REF患者不推薦其應(yīng)用，因?yàn)槠湄?fù)性肌力作用可進(jìn)一步抑制左室收縮功能）。地高辛與限制心率的CCB聯(lián)用對控制靜息心室率比CCB單用更有效。姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25心衰和AF患者的最佳心室率未明。在房顫和充血性心衰（AF-CHF）研究中，心率控制策略與節(jié)律控制策略預(yù)

25、后相似。其目標(biāo)心率是：靜息時(shí)80次/分，6分鐘步行時(shí)110次/分。目前沒有證據(jù)表明，節(jié)律控制策略（包括藥物復(fù)律及電復(fù)律）在減少慢性心衰患者的死亡率和發(fā)病率方面優(yōu)于心率控制策略。這種策略可能最好保留給有可逆的繼發(fā)原因（如甲亢）或明顯誘因（如近期肺炎）的AF患者、和在最佳心率控制和心衰治療后，不能忍受AF的患者。胺碘酮是唯一的、對收縮性心衰患者應(yīng)當(dāng)使用的抗心律失常藥。對房顫、癥狀性心衰（心功能-級）、左室收縮功能不全、和無急性失代償證據(jù)的患者，節(jié)律控制管理策略的推薦：對盡管優(yōu)化了藥物治療和充分控制了心室率，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可考慮電復(fù)律或用胺碘酮藥物復(fù)律以改善臨床癥狀和狀態(tài)。（b，

26、C）在成功電復(fù)律前后可考慮用胺碘酮維持竇性心律。（b，C）不推薦使用決奈達(dá)隆，因?yàn)榭稍黾有难茏≡杭斑^早死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（，A）不推薦類抗心律失常藥物，因?yàn)榭稍黾舆^早死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（，A）大多數(shù)收縮性心衰患者有肯定的口服抗凝劑適應(yīng)癥，其危險(xiǎn)評分與之一致（2分），或危險(xiǎn)評分傾向口服抗凝劑（=1分）。一些新型抗凝劑如口服直接凝血酶抑制劑和口服a因子抑制劑，對嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）是禁忌的。如果用了這些藥物就需要連續(xù)監(jiān)測腎功能。尚無已知的方法可逆轉(zhuǎn)這些新型藥物的抗凝作用。心衰患者室性心律失常處理的推薦：對室性心律失?；颊撸扑]尋找并糾正潛在的加重及誘發(fā)因素（如電解質(zhì)紊亂，致心律失常藥

27、的應(yīng)用，心肌缺血等）。（，C）對室性心律失?；颊?，推薦應(yīng)用ACEI（或ARB），-受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑優(yōu)化藥物治療。（，A）對冠心病合并室性心律失常患者，推薦行冠脈血運(yùn)重建治療。（，C）對有癥狀或持續(xù)性室性心律失常（室速或室顫）、功能狀態(tài)尚好的患者，推薦植入ICD，治療目標(biāo)是改善生存率。（，A）對植入了ICD、盡管優(yōu)化了藥物治療及重新程控了裝置，仍有癥狀性室性心律失常或反復(fù)休克的患者，推薦用胺碘酮。（，C）對植入了ICD、仍有可引起反復(fù)休克的室性心律失常、且不能被優(yōu)化的藥物治療、重新程控裝置和胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)的患者，推薦導(dǎo)管消融治療。（，C）對不適宜植入ICD，經(jīng)其他優(yōu)化藥物治療的患者，可考

28、慮用胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)性有癥狀的室性心律失常復(fù)發(fā)。（b，C）對非持續(xù)性室性心律失?；颊?，不推薦常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，因?yàn)椴荒塬@益而有潛在的藥物毒性。（，A）對收縮性心衰患者，因?yàn)榘踩紤]（加重心衰，致心律失常及死亡），不應(yīng)當(dāng)用姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25其他抗心律失常藥（尤其是C類和決奈達(dá)隆）（，A）貧血（定義為血紅蛋白濃度：男性13g/dl、女性12g/dl）在心衰時(shí)是常見的，尤其是在住院患者中。貧血伴有更多癥狀、功能狀態(tài)更差、心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)更大、且生存率降低。對心衰患者，用靜脈注射鐵劑來糾正鐵缺乏已進(jìn)行了特別的研究，促紅細(xì)胞生成素治

29、療不明原因貧血的價(jià)值未明確。惡病質(zhì)是一個(gè)影響全身的過程，消耗身體所有部分即瘦肉阻滯（骨髓?。?、脂肪組織（能量儲(chǔ)備）和骨組織（骨質(zhì)疏松），可發(fā)生于10-15%的心衰患者，尤其是HF-REF患者。惡病質(zhì)的定義是：在最近6-12個(gè)月內(nèi)非故意地、非水腫性體重減輕大于總體重的6%。某些化療藥物可引起（或加重）左室收縮功能不全和心衰。這些藥中公認(rèn)的是蒽環(huán)類藥（如阿霉素）和曲妥珠單抗。右丙亞胺對接受蒽環(huán)類藥的患者有一些心臟保護(hù)作用。-受體阻滯劑，即使選用選擇性1-腎上腺素受體拮抗劑（即比索洛爾、美托洛爾或奈必洛爾），對支氣管哮喘也是禁忌癥，對COPD則不是?？诜べ|(zhì)激素可引起鈉和水潴留，可能導(dǎo)致心衰惡化，但

30、用吸入性皮質(zhì)激素這就不成問題。治療抑郁癥，選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑被認(rèn)為是安全的，而三環(huán)類抗抑郁藥因?yàn)榭梢鸬脱獕骸⑿乃夯托穆墒С?，故是不安全的。糖尿病用ARB來防治、可用ACEI來治療。-受體阻滯劑對糖尿病不是禁忌癥，但不同-受體阻滯劑對血糖指標(biāo)可能有不同的影響。噻唑烷二酮類（格列酮類）可引起水鈉潴留并增高心衰惡化和住院的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免。對嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因?yàn)橛幸鹑樗嵝运嶂卸镜奈ｋU(xiǎn)，故不推薦二甲雙胍。痛風(fēng)發(fā)作秋水仙堿治療由于NSAIDS，但不應(yīng)用于嚴(yán)重腎功能不全患者。HF-REF時(shí)LDL-C升高并不常見，重度HF-REF患者LDL-C水平常常降低，與預(yù)后不良有關(guān)，瑞舒伐他

31、汀沒有降低一級復(fù)合終點(diǎn)發(fā)病率和死亡率。如果用一種ACEI（或ARB）、一種-受體阻滯劑、MRB和利尿劑血壓未控制，可加用肼苯噠嗪和氨氯地平（或非洛地平），對收縮性心衰是安全的，在高血壓指南中推薦的血壓目標(biāo)對心衰是適用的。對AHF患者，推薦靜脈滴注硝酸酯（或硝普納）以降低血壓。鐵缺乏可引起心衰患者肌肉功能障礙和貧血。腎功能是心衰患者一項(xiàng)可靠的預(yù)后獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。如GFR迅速而大幅下降應(yīng)懷疑腎動(dòng)脈狹窄。已經(jīng)充分認(rèn)識到鈉水損耗（由于過度利尿或由于嘔吐或腹瀉引起的液體丟失）和低血壓是腎功能不全的原因，但尚未充分認(rèn)識到容量負(fù)荷過重、右室衰竭和腎靜脈充血可能也引起腎功能不全。前列腺梗阻、用腎毒性藥物（如NS

32、AIDS）和某些抗生素（如慶大霉素）。有時(shí)“心腎綜合征”一詞被用于描述并發(fā)的心臟和腎臟衰竭（如果并存貧血?jiǎng)t稱為“心腎-貧血綜合癥”）。-腎上腺素受體阻滯劑（坦索羅辛）可引起低血壓和水鈉潴留，對收縮性心衰可能不安全。因此，5-還原酶抑制劑（非那雄胺）一般為首選。對腎功能惡化的男姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25性患者應(yīng)排除前列腺梗阻。高達(dá)1/3的心衰患者有睡眠呼吸障礙，梗阻性睡眠呼吸暫停還可引起胸負(fù)壓反復(fù)發(fā)作和LV后負(fù)荷增高。這種癥狀在肥胖患者更常見，與其同睡的伙伴會(huì)說患者睡覺打呼?；虬滋齑蝾?。急性心衰是以前診斷為心衰（HF-REF或HF-

33、PEF）的患者病情惡化所致，處理慢性心衰的所有措施都能用于這些患者，AHF也可能是心衰的首次表現(xiàn)（新發(fā)心衰）。AHF可因任何方面心功能異常所致。在先前存在心衰的患者中，常有明確的誘因或激發(fā)因素（即在HF-REF患者出現(xiàn)了心律失?；蛲Ｓ昧死騽┲委煟贖F-PEF患者出現(xiàn)了容量負(fù)荷過重或嚴(yán)重高血壓）。急性程度可能不同，很多患者訴癥狀加重（即氣促或水腫加重）已幾天甚或幾周，而其他患者可在幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)發(fā)生心衰（即與AMI相關(guān)的心衰）?；颊呖杀憩F(xiàn)為從威脅生命的肺水腫或心源性休克，到主要以外周水腫惡化為特征的變化等不同的病情譜。在對患者初始評估時(shí)，必須同時(shí)進(jìn)行3項(xiàng)評估：（1）患者有心衰嗎？其癥狀和體

34、征存在其他的原因（即慢性肺病、貧血、腎衰、肺栓塞）嗎？（2）如果患者確有心衰，存在誘因嗎？需要立即處理或糾正（即心律失?；駻CS）嗎？（3）患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注即刻威脅其生命嗎？急性心衰關(guān)鍵藥物是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。鴉片制劑和正性肌力藥被更多有選擇地使用，而只在罕見的情況下才需要循環(huán)的機(jī)械支持。應(yīng)定期而頻繁地監(jiān)測患者的SBP、心律、心率和尿量，并監(jiān)測外周氧飽和度（SpO2），直到病情穩(wěn)定。藥物治療急性處理氧氣：可給予治療低氧血癥（SpO290%，低氧與短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對非低氧血癥的患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，以為內(nèi)它可引起血管收縮并降低心輸出量。

35、利尿劑：大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。對于頑固性外周水腫（和腹水）患者，為達(dá)到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類（即芐氟噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（美托拉宗）聯(lián)用。這種有效的聯(lián)合通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。鴉片制劑如嗎啡，可減輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦，還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可降低呼吸頻率，可能需要無創(chuàng)通氣。血管擴(kuò)張劑：雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其他的臨床

36、預(yù)后。應(yīng)避免用于收縮壓110mmHg的患者，奈西利肽：一種主要作為血管擴(kuò)張起作用的重組人BNP最近表明，當(dāng)加入姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25常規(guī)治療（主要為利尿劑）時(shí)，它可輕度而有統(tǒng)計(jì)意義地減輕呼吸困難。正性肌力藥：通常應(yīng)保留用于心輸出量嚴(yán)重降低以致于重要器官受損的患者，這樣的患者幾乎總是低血壓的（休克）。正性肌力藥引起竇性心動(dòng)過速并可誘發(fā)心肌缺血和心律失常，長期使用可增高死亡率。必要時(shí)可用左西孟旦（或一種磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)）來對抗-受體阻滯劑的作用，具有藥理學(xué)的合理性。左西孟旦對低血壓（收縮壓低于90mmHg）的患者不推薦。升壓

37、藥：具有顯著外周動(dòng)脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素，有時(shí)用于顯著低血壓的重病患者。用這類藥的目的在于升高血壓并使心輸出量從四肢重新分布到重要器官。然后，這類藥可增加左室后負(fù)荷，并有類似于正性肌力藥那樣的不良反應(yīng)。多巴胺：大劑量（5ug/kg/min）多巴胺有正性肌力和血管收縮活性。小劑量（3ug/kg/min）多巴胺可選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈并促進(jìn)尿鈉排出，但這是不確定的。多巴胺可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)給氧。應(yīng)當(dāng)用肝素或其他抗凝藥預(yù)防血栓栓塞，除非有禁忌癥或不必要（如目前在用口服抗凝劑治療）。依托普坦（一種血管加壓素V2受體拮抗劑）可用于治療頑固性低鈉血癥的患者（口渴和脫水是客識別

38、的不良反應(yīng)）。急性心衰有肺充血/水腫而無休克的患者，不推薦用正性肌力藥，除非患者低血壓（收縮壓85mmHg）、低灌注或休克，因?yàn)榇嬖诎踩該?dān)心（房性和室性心律失常、心機(jī)缺血和死亡）（，C）急性心衰有房顫和快速心室率的患者，為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈內(nèi)用強(qiáng)心苷（，C）穩(wěn)定后的治療：對EF降低還沒用ACEI或ARB的患者，只要血壓和腎功能允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。在患者出院前，劑量盡可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。對EF降低還沒有用-受體阻滯劑的患者，在病情穩(wěn)定后，如血壓和心率允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療，在患者出院前劑量應(yīng)盡可能上調(diào)并計(jì)劃出院后完成劑量上調(diào)。對EF降低還沒有用MRA的患者，如腎

39、功能和血鉀允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療，以為內(nèi)用于治療心衰的MRA劑量對血壓只有輕微影響，故在入園時(shí)即使血壓相對較低的患者也可啟動(dòng)這種治療。在出院前，劑量應(yīng)盡可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。對EF降低的患者，可用地高辛控制房顫時(shí)的心室率，尤其是在還不可能上調(diào)-受體阻滯劑的劑量時(shí)，對嚴(yán)重收縮性心衰患者，地高辛還可緩解癥狀并降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。通常要限制鈉攝入2g/d，并限制液體攝入1.5-2.0L/d（尤其是在低鈉血癥的患者）。無創(chuàng)通氣禁忌癥包括低血壓和嘔吐，無創(chuàng)呼吸可引起氣胸和意識障礙。鑒別診斷：（1）老年性瓣膜?。翰∪税l(fā)病時(shí)年齡多大于60歲，其中以主動(dòng)脈瓣病變最為多姓名：xxx 性別：男

40、 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25見，其次是二尖瓣病變，臨床上多表現(xiàn)為活動(dòng)耐力的下降，嚴(yán)重可有充血性心力衰竭；臨床上查體在相應(yīng)聽診區(qū)可聞及雜音，超聲心動(dòng)圖可見相應(yīng)瓣膜鈣化。（2）風(fēng)濕性心臟?。翰∪似鸩《嗄挲g較輕，且多有反復(fù)扁桃體感染史及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)充血性心力衰竭表現(xiàn)。以二尖瓣病變最為多見，其次是主動(dòng)脈瓣病變，超聲心動(dòng)圖多可明確診斷?；颊叽舜稳朐褐饕?yàn)樾貝?、憋氣癥狀加重，夜間明顯，不能平臥入睡，伴雙下肢重度水腫，加上之前心臟彩超結(jié)果：左心大（左房50mm、左室68mm）左室壁運(yùn)動(dòng)低平、左心功能不全、主動(dòng)脈瓣輕度鈣化并反流（輕度）、二尖瓣中度反流，

41、EF 40%?？梢源_診心力衰竭?；颊咧扒敖抵?00%梗死，做過搭橋，考慮心衰為缺血性心肌病引起。入院后予以呋塞米片利尿改善呼吸困難病緩解充血；達(dá)肝素鈉抗凝預(yù)防以降低深靜脈血栓和肺栓塞；硝酸異山梨酯及單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管以降低肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力，減輕心臟負(fù)荷；美托洛爾緩釋片改善心肌供血預(yù)防猝死改善預(yù)后，同時(shí)有助于控制房顫心室率；地高辛片強(qiáng)心利尿，控制心衰房顫心室率；阿司匹林抗血小板；瑞舒伐他汀調(diào)脂抗炎穩(wěn)定斑塊；曲美他嗪改善心肌代謝。硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯合用屬于重復(fù)用藥，不建議聯(lián)合應(yīng)用，另外，目前患者血壓110mmHg，不建議應(yīng)用硝酸酯類擴(kuò)血管，以防組織低灌注。而且，患者目前心

42、率偏慢，美托洛爾緩釋片與地高辛同時(shí)應(yīng)用注意監(jiān)測心率。患者入院時(shí)血鉀偏高，考慮之前一段時(shí)間少尿有關(guān)，待利尿消腫后監(jiān)測電解質(zhì)，必要時(shí)應(yīng)用胰島素把細(xì)胞外鉀帶入細(xì)胞內(nèi)，血鉀恢復(fù)正常后加用螺內(nèi)酯改善心衰預(yù)后，同時(shí)血壓穩(wěn)定后，加用ACEI/ARB類藥物，抑制心室重構(gòu)改善心功能改善預(yù)后。初始治療用藥分析：呋塞米片：1、對水和電解質(zhì)排泄的作用。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。與噻嗪類利尿藥不同，呋塞米等袢利尿劑存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。本類藥物主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對NaCl的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、C

43、l-濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+-K+和Na+-H+交換增加，K+和H+排出增多。至于呋塞米抑制腎小管髓袢升支厚壁段重吸收Cl-的機(jī)制，過去曾認(rèn)為該部位存在氯泵，目前研究表明該部位基底膜外側(cè)存在與Na+-K+ATP酶有關(guān)的Na+、Cl-配對轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，呋塞米通過抑制該系統(tǒng)功能而減少Na+、Cl-的重吸收。另外，呋塞米可能尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對Na+、Cl-的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K+。呋塞米通過抑制亨氏袢對Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用藥能增加

44、尿酸排泄，而長期用藥則可引起高尿酸血癥。2、對血流動(dòng)力學(xué)的影響。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意義，也是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。另外，與其他利尿藥不同，袢利尿劑在腎小管液流量增加的姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25同時(shí)腎小球?yàn)V過率不下降，可能與流經(jīng)致密斑的氯減少，從而減弱或阻斷了球-管平衡有關(guān)。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期

45、壓力降低，有助于急性左心衰竭的治療。由于呋塞米可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)。阿司匹林腸溶片：阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血小板血栓素A2的生成從而抑制血小板聚集，由于血小板內(nèi)這些酶不可再合成，所以此抑制作用尤為顯著。阿司匹林對血小板還有其他抑制作用。因此它可廣泛應(yīng)用于心血管疾病。在診斷UA/NSTEMI時(shí)，如果既往沒有用過阿司匹林，可以嚼服首劑阿司匹林0.3g，或口服水溶性制劑，以后75-150mg/d。每位UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用阿司匹林，除非有禁忌證。（通?？诜?.3-1g阿司匹林用于緩解疼痛和低熱）瑞舒伐他汀鈣片：瑞舒伐他汀是

46、一種選擇性、競爭性的HMG-CoA還原酶抑制劑。HMG-CoA還原酶是3-羥-3-甲戊酰輔酶A轉(zhuǎn)變成甲羥戊酸過程中的限速酶，甲羥戊酸是膽固醇的前體。動(dòng)物試驗(yàn)與細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀被肝臟攝取率，并具有選擇性，肝臟是降低膽固醇的作用靶器官。體內(nèi)、體外試驗(yàn)結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀能增加細(xì)胞表面的肝LDL受體數(shù)量，由此增強(qiáng)對LDL的攝取和分解代謝，并抑制肝臟VLDL合成，從而減少VLDL和LDL顆粒的總數(shù)量。對于純合子與雜合子家族性高膽固醇血癥患者、非家族性高膽固醇血癥患者、混合型血脂異?；颊撸鹗娣ニ∧芙档涂偰懝檀?、LDL-C、ApoB、非HDL-C水平。瑞舒伐他汀也能降低TG、升高HDL

47、-C水平。對于單純高甘油三酯血癥患者，瑞舒伐他汀能降低總膽固醇、LDL-C、VLDL-C、ApoB、非HDL-C、TG水平，并升高HDL-C水平。單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（IV）：為硝酸異山梨酯的主要活性代謝產(chǎn)物?？赏ㄟ^擴(kuò)張外周血管，特別是增加靜脈血容量，減少回心血量，降低心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量；同時(shí)還可以通過促進(jìn)心肌血流重新分布，改善缺血區(qū)血流供應(yīng)，可能通過這兩方面發(fā)揮抗心肌缺血的作用。使用口服制劑后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可從靜脈滴注硝酸酯中獲益。UA/NSTEMI患者使用硝酸酯類是基于病理生理學(xué)和廣泛、非對照的臨床觀察結(jié)果，沒有隨機(jī)、安慰劑對照的試驗(yàn)來證實(shí)其有減輕癥狀或減少心

48、臟時(shí)間的作用。盡管如此，硝酸酯類仍是控制UA/NSTEMI心肌缺血的重要藥物。應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時(shí)5-15min重復(fù)使用1次，以減輕癥狀，保證患者舒適。鹽酸曲美他嗪片：通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。琥珀酸美托洛爾緩釋片：美托洛爾是一種選擇性的1-受體阻滯劑，可減弱與生理和心理有關(guān)的兒茶酚胺的作用，降低心率、心排出量及血壓，同時(shí)本品可阻斷交感神經(jīng)活性增加的作用，使心率減慢。這主

49、要通過降低起搏細(xì)胞的自律性，及延長室姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25上性傳導(dǎo)的時(shí)間來實(shí)現(xiàn)。本品不可給予心率45次/分、P-Q間期0.24秒或收縮壓100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者，以免導(dǎo)致組織低灌注。而-受體阻滯劑可抗心肌缺血，對降低心源性猝死可能更有效，并可使總死亡率顯著而早期降低。地高辛片：1、正性肌力作用：本品選擇性地與心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+-K+主動(dòng)偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)受損，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+-Ca2+交換趨于活躍，使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲(chǔ)量亦

50、增多，心肌興奮時(shí)，有較多的Ca2+釋放；心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動(dòng)心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。2、負(fù)性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時(shí)提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，可增強(qiáng)其減慢心率作用。大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。3、心臟電生理作用：通過對心肌電活動(dòng)的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用，降低竇房結(jié)自律性；提高浦肯野纖維自律性；減慢房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)增加，可減慢心房纖顫或心房撲動(dòng)的心室率；由于本藥縮短心房有效不應(yīng)期，當(dāng)用于房性心

51、動(dòng)過速和房撲時(shí)，可能導(dǎo)致心房率的加速和心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫；縮短浦肯野纖維有效不應(yīng)期。硝酸異山梨酯注射液：本品主要的藥理作用為松弛血管平滑肌，繼而引起外周動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，特別對后者有效。靜脈擴(kuò)張可促進(jìn)外周血液聚集減少靜脈回流，使心室末端舒張壓和肺毛細(xì)血管楔壓降低（前負(fù)荷）。松弛小動(dòng)脈平滑肌，可降低系統(tǒng)血管阻力，動(dòng)脈收縮和平均動(dòng)脈壓（后負(fù)荷）。硝酸異山梨酯還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）：本品為含有賴脯胰島素（超短效胰島素類似物）和精蛋白鋅賴脯胰島素（中效胰島素類似物）的混懸預(yù)混劑。賴脯胰島主要的作用為調(diào)節(jié)血糖濃度。此外，胰島素在機(jī)體的不同組織中能產(chǎn)生各種促進(jìn)合成代謝

52、和抗分解代謝作用。在肌肉組織中的作用包括促進(jìn)糖原、脂肪酸、甘油和蛋白質(zhì)的合成及氨基酸的吸收，同時(shí)抑制糖原分解、糖異生、酮體生成、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解及氨基酸生成。賴脯胰島素起效迅速（大約15分鐘），因此和常規(guī)胰島素相比（用餐前30-45分鐘內(nèi)給藥），可以在用餐前更短的時(shí)間點(diǎn)給藥（用餐前0-15分鐘內(nèi)給藥）。皮下注射本品后，賴脯胰島素起效和達(dá)峰迅速。在給藥后大約15小時(shí)的起效時(shí)間內(nèi)，賴脯BASAL的藥效特征與基礎(chǔ)胰島素（NPH）非常相似。阿卡波糖片：本品的主要活性成分是阿卡波糖，一種微生物來源的假性四糖，可用于治療1型糖尿病和2型糖尿病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明本品在腸道中抑制-糖苷酶（參與雙糖、寡糖和多糖

53、的降解）的活性。機(jī)體在給予本品后，降解雙糖、寡糖和多糖等碳水化合物時(shí)，發(fā)生劑量依賴性的吸收延緩，更為重要的是，還可延緩碳水化合物來源的葡萄糖的降解和吸收。通過這種途徑，阿卡波糖延緩并降低餐后血糖的升高，并且由于平衡了葡萄糖從腸道的吸收，減小了全天血糖的波動(dòng)，使平均血糖值降低。姓名：xxx 性別：男 年齡：69歲 住院號：8279963 病區(qū)：心內(nèi)二科 床號：25此外，阿卡波糖還能夠降低糖化血紅蛋白的水平。瑞格列奈片：瑞格列奈為短效胰島素促泌劑；瑞格列奈通過促進(jìn)胰腺釋放胰島素來降低血糖水平。此作用依賴于胰島中有功能的細(xì)胞。瑞格列奈通過與細(xì)胞上的受體結(jié)合以關(guān)閉細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道，使細(xì)胞去

54、極化，打開鈣通道，使鈣的流入增加。此過程誘導(dǎo)細(xì)胞分泌胰島素。2型糖尿病患者口服瑞格列奈，餐后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)。這會(huì)引起進(jìn)餐時(shí)血糖降低。血漿瑞格列奈水平下降迅速，服藥后4小時(shí)，2型糖尿病患者血漿中藥物濃度很低。研究表明，2型糖尿病服用瑞格列奈0.5-4mg，血糖濃度呈劑量依賴性降低。臨床研究結(jié)果表明，瑞格列奈應(yīng)在餐前服用。通常應(yīng)在餐前15分鐘內(nèi)服用本品，用藥時(shí)間也可掌握在餐前0-30分鐘。注射用左卡尼?。鹤罂嵬∈遣溉閯?dòng)物能量代謝中需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以

55、順利進(jìn)行。左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源，腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。對于各種組織缺血缺氧，左卡尼汀通過增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的供能。注射用環(huán)磷腺苷葡胺：為非洋地黃類強(qiáng)心劑，具有正性肌力作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴(kuò)張血管作用，可降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧心肌，能改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能。注射用紅花黃色素：藥效學(xué)試驗(yàn)表明，本品可使冠脈結(jié)扎犬的缺血性心電圖改善，心肌酶釋放減少，心肌耗氧量降低，心肌梗塞范圍縮小。本品可使垂體后葉素所致的大鼠缺血性心電圖改善，使大鼠動(dòng)-靜脈旁路術(shù)形成的血栓重量減輕，使小鼠凝血時(shí)間和出血時(shí)間延長。達(dá)肝素鈉注射液：本品是一種含達(dá)肝素鈉的抗栓劑。達(dá)肝素鈉是一種低分子肝素鈉，來源于豬腸粘膜，其平均分子量為5000。達(dá)肝素鈉主要通過抗凝血酶（AT）抑制凝血因子Xa和凝血酶發(fā)揮抗栓作用。本品對凝血因子Xa抑制能力高于其延長血漿凝血時(shí)間（APTT）的能力。本品對血小板功能和血小板黏附性的影響比肝素小，因而對初期止血影響很小