高血壓III病歷

1、姓名：*性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：李*關(guān)系：子女入院日期：2017-10-20病歷完成日期：2017-10-26病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天現(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于140/

2、90mmHg血壓最高達200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無力休息不能緩解，輕微惡心。無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，無意識障礙、無氣促，今為求進一步診治，前來我院，門診查血壓達180/110mmHg以“高血壓病（III期）”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體質(zhì)一般，患有“高血壓”病史1余年；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”慢性病史；否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史；否認(rèn)有藥物及食物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷

3、史；否認(rèn)輸血、獻血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?guī)進行。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無煙酒、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫C脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無

4、偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率84次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神尚可。頭痛呈脹痛

5、，眩暈呈旋轉(zhuǎn)性，無偏癱失語，有輕微注意力不集中、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等。兩眼各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，直接間接對光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)檢查無異常。頸軟，克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）雙側(cè)巴彬斯基征（-）。實驗室及器械檢查：血生化：總膽固醇dl，甘油三酯：dl;血壓180/110mmH心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見明顯異常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷:高血壓?。↖II期）主治醫(yī)師：2017-10-2015:50首次病程記錄患者，*，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、

6、口齒不清半月余，加重2天”為主訴入院。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于140/90mmH，g血壓最高達200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無力休息不能緩解，輕微惡心。無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，無意識障礙、無氣促，

7、今為求進一步診治，前來我院，門診查血壓達180/110mmH，g以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。體格檢查：體溫C脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁

8、桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率84次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查：血生化：總膽固醇dl，甘油三酯：dl;血壓180/110mmHgL、電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；

9、腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見明顯異常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：高血壓?。↖II期）；診斷依據(jù)1.主訴及現(xiàn)病史；2.手腳麻木、頭暈、口齒不清、四肢乏力。3.多次測血壓高于正常值，血壓最高達200/100mmHg4.見以上輔助檢查。鑒別診斷：1.嗜絡(luò)細胞瘤可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點為尿量增多，肌無力，血鉀降低，根據(jù)既往病史可排除，必要時可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計劃：1.完善各項檢查以排除

10、繼發(fā)性高血壓及危險分層的評估；2.予以降壓、降脂、活血、通脈、控制心率在正常范圍等治療；3.飲食及運動方面應(yīng)注意事項；4.對癥及支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-219:00今日查房，患者訴頭暈，頭痛、心悸較前有所緩解，四肢仍然感覺無力，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP170/110mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱，無減弱。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。主治醫(yī)師：2017-10-238:20今日查房，患者訴頭暈

11、明顯改善，無頭痛，體乏緩解，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP160/100mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱，無減弱。繼續(xù)按原方案等治療。住院醫(yī)師：2017-10-258:20今日查房，患者訴頭暈比昨日有所減輕，無頭痛，體乏緩解，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP150/95mmHg神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮

12、腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動脈搏動對稱，無減弱。今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-10-2615:00今日查房，患者神志清楚，精神可，訴頭暈，心慌，胸悶消失，血壓穩(wěn)定，偶有咳嗽、無痰。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及?；颊卟∏榛謴?fù)順利，患者要求出院，同意出院并吩咐出院注意事項，已給予辦理出院。住院醫(yī)師:出院記錄姓名性別年齡男55歲入院日期：2017-10-20出院日期：2017-10-26住院天數(shù);6天入院情況：患者，*，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天”為主訴入院。患者半月前無明顯誘因出

13、現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于140/90mmH，g血壓最高達200/100mmHg診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無力休息不能緩解，輕微惡心。無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，無意識障礙、無氣促，今為求進一步診治，前來我院，門診查血壓達180/110mmH，g以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。實驗室及器械檢查：血生化：總膽固醇dl，甘油三酯：dl;血壓180/110mmH心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見