深靜脈血栓預防及治療

1、編輯課件圍手術(shù)期深靜脈血栓形成圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防研究進展的物理預防研究進展編輯課件前前 言言 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是圍是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，美國普外手術(shù)后的發(fā)病率為手術(shù)期常見的并發(fā)癥，美國普外手術(shù)后的發(fā)病率為40%，而危重患者的，而危重患者的DVT發(fā)生率高達發(fā)生率高達80%，其引起的肺，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴重威脅患者生命。栓塞和栓塞后綜合征嚴重威脅患者生命。編輯課件內(nèi)內(nèi) 容容圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防深靜脈血栓形成的物理預防研究進展深靜脈血栓形成的物理預防研究進展深靜脈血

2、栓的概念深靜脈血栓的概念編輯課件概概 念念 深靜脈血栓深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。 深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩個方面，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓個方面，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞（塞（venous thromboembolism，VTE）。）。編輯課件 深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性性肺栓塞肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復小，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復小塊脫落可

3、導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。塊脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。編輯課件編輯課件編輯課件圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素手術(shù)導致手術(shù)導致DVT的原因的原因圍術(shù)期導致圍術(shù)期導致DVT的危險因素的危險因素編輯課件手術(shù)導致手術(shù)導致DVT的原因的原因靜脈血流減慢靜脈血流減慢術(shù)前活動減少；術(shù)前活動減少；麻醉及術(shù)中靜止不動；麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床術(shù)后制動和長期臥床血管損傷血管損傷手術(shù)操作和體位；手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應；大腿扎止血帶大腿扎止血帶高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激

4、活外性源麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血抑制因子缺陷導致的遺傳性高凝狀態(tài)凝血抑制因子缺陷導致的遺傳性高凝狀態(tài)編輯課件圍術(shù)期導致圍術(shù)期導致DVT的危險因素的危險因素 患者因素患者因素 先前的先前的VTE 年齡大于年齡大于40 妊娠，產(chǎn)后妊娠，產(chǎn)后 靜脈曲張靜脈曲張 顯著顯著肥肥胖胖 易患疾病易患疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤編輯課件圍術(shù)期導致圍術(shù)期導致DVT的危險因素的危險因素 癌癥化療癌癥化療 癱瘓癱瘓 長期不活動長期不活動 大的創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷 下肢損傷或骨折下肢損傷或骨折 留置的導管留置的導管 家族性高凝狀態(tài)家族性高凝狀態(tài) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥 充血性

5、心力衰竭充血性心力衰竭編輯課件圍術(shù)期導致圍術(shù)期導致DVT的危險因素的危險因素 急性心肌梗死急性心肌梗死 炎癥性腸病炎癥性腸病 腎病綜合征腎病綜合征 口服避孕藥口服避孕藥 雌激素應用雌激素應用 手術(shù)類型手術(shù)類型 下肢骨科手術(shù)下肢骨科手術(shù) 全麻全麻30分鐘分鐘編輯課件深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓形成的預防 藥物方法藥物方法 物理方法物理方法 兩者聯(lián)合預防深靜脈血栓的形成兩者聯(lián)合預防深靜脈血栓的形成編輯課件藥物方法藥物方法 低劑量肝素低劑量肝素：5000U皮下注射皮下注射2/日日。 低分子肝素低分子肝素：高?；颊呒s高危患者約4000U皮下注射皮下注射1/日，日， 中?；颊呒s中危患者約3000U皮下

6、注射皮下注射1/日日。 華法林華法林：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。編輯課件物理方法物理方法 間歇充氣加壓（間歇充氣加壓（intermit pneumat Compression，IPC） 梯度壓力彈力襪（梯度壓力彈力襪（graduatedstockings，GCS） 足底靜脈泵（足底靜脈泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）編輯課件間歇充氣加壓間歇充氣加壓(IPC) 間歇充氣加壓設(shè)備是將充氣腿套間歇充氣加壓設(shè)備是將充氣腿套固定于腳踝至大腿固定于腳踝至大腿處處，通過加壓泵在充氣腿套中反復吹放氣，在腳踝，通過加壓泵在充氣腿套中反

7、復吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加、小腿和大腿處分別施加45、35和和30mmHg（1mmHg0.133kPa）的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強）的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動，促進血液回流腿部深靜脈的血液流動，促進血液回流 防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附血管壁，達到防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附血管壁，達到預防預防DVT的目的的目的編輯課件編輯課件梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪(GCS(GCS） GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞

8、減的壓力，以促進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加，以促進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預防快血流速度以預防DVT。編輯課件編輯課件足底靜脈泵（足底靜脈泵（VFP） VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成。套組成。 在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進血模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進血液的回流，防止血液淤滯和液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。，消

9、除水腫。編輯課件編輯課件物理預防的時間和頻次物理預防的時間和頻次 美國胸科醫(yī)師協(xié)會（美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）預防）預防DVT權(quán)威指權(quán)威指南（第八版）指出，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖南（第八版）指出，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預防血栓形成的關(guān)節(jié)修復術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預防血栓形成的時間時間至少要持續(xù)至少要持續(xù)10d（一級推薦指標）。（一級推薦指標）。 髖節(jié)置換患者，髖節(jié)置換患者，DVT的預防應的預防應持續(xù)持續(xù)3個月至骨個月至骨組織完全愈合組織完全愈合。 編輯課件物理預防的時間和頻次物理預防的時間和頻次 普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)

10、，指南推薦預防時間應持續(xù)至患者出院。預防時間應持續(xù)至患者出院。 癌癥手術(shù)治療和有癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至病史的患者，出院后至少少28d內(nèi)仍應采取措施預防內(nèi)仍應采取措施預防DVT。編輯課件物理預防的效果評價物理預防的效果評價 臨床研究證實，術(shù)前使用物理預防臨床研究證實，術(shù)前使用物理預防DVT比術(shù)后比術(shù)后使用效果更好。使用效果更好。 為了有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，患者為了有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，患者住院后及時進行住院后及時進行DVT的風險評估，劃分風險評級的風險評估，劃分風險評級，針對不同的危險分級采取相應同的干預措施。，針對不同的危險分級采取相應同的干預措施。編輯

11、課件物理預防的效果評價物理預防的效果評價 可有效地將深靜脈血栓形成的風險降可有效地將深靜脈血栓形成的風險降低至低至2/3。 使用使用IPC不僅可以有效地預防不僅可以有效地預防DVT，也節(jié)省了大量，也節(jié)省了大量的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。編輯課件物理預防的效果評價物理預防的效果評價 使用使用GCS可以有效降低可以有效降低DVT發(fā)生率。發(fā)生率。 IPC和和GCS這兩種物理預防設(shè)備是預防深靜脈血栓這兩種物理預防設(shè)備是預防深靜脈血栓形成和復發(fā)的重要措施。形成和復發(fā)的重要措施。編輯課件多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較 采用物理預

12、防措施預防采用物理預防措施預防DVT的的363例住院患者進行單盲實例住院患者進行單盲實驗，將其隨機分為聯(lián)合使用驗，將其隨機分為聯(lián)合使用IPC和和GCS組（組（179）與單獨使）與單獨使用用GCS組（組（184），觀察其從住院當天起），觀察其從住院當天起6d內(nèi)內(nèi)DVT發(fā)生率發(fā)生率，本研究中的，本研究中的6d內(nèi)不允許使用抗凝藥物，在分組后立即使用內(nèi)不允許使用抗凝藥物，在分組后立即使用IPC和和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和和GCS與單獨使用與單獨使用GCS相比相比，在預防，在預防DVT的形成方面沒有優(yōu)勢（的形成方面沒有優(yōu)勢（DVT發(fā)生率發(fā)生率9.2%，5.6%：RR：0.6

13、0；95%CL：0.281.28：P0.19）。）。編輯課件多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較 將將108例婦科盆腔手術(shù)例婦科盆腔手術(shù)DVT高?；颊撸缒挲g大于高?；颊撸缒挲g大于60歲歲、心臟疾病、靜脈曲張、血栓病史等，隨機分為、心臟疾病、靜脈曲張、血栓病史等，隨機分為GCS和和IPC組組（52）、）、GCS組（組（56），），GCS在術(shù)前開始穿戴，在術(shù)前開始穿戴，IPC在患者自主活動前的術(shù)中和術(shù)后每日使用，在出院前通過多在患者自主活動前的術(shù)中和術(shù)后每日使用，在出院前通過多普勒超聲和普勒超聲和D-dimer檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)

14、生率顯著發(fā)生率顯著低于單獨使用低于單獨使用GCS組（組（4.8%，12.5%），即），即聯(lián)合使用聯(lián)合使用IPC和和GCS比單獨使用比單獨使用GCS可以更有效地降低可以更有效地降低DVT（P0.05，兩組均有，兩組均有2例發(fā)生肺栓塞），單獨使用例發(fā)生肺栓塞），單獨使用VFP的使用時間相對較長（平均的使用時間相對較長（平均15.9h/d），），單獨使用單獨使用VFP的依從率的依從率比聯(lián)合使比聯(lián)合使用的依從率更高（用的依從率更高（96%93%，P0.05）。）。編輯課件物理預防措施的局限性物理預防措施的局限性下肢水腫或水電解質(zhì)代謝失衡的狀態(tài)如充血性心下肢水腫或水電解質(zhì)代謝失衡的狀態(tài)如充血性心力衰竭、

15、肺水腫等，力衰竭、肺水腫等，下肢加壓下肢加壓會加重肢體的腫脹會加重肢體的腫脹，進一步加重心衰和水腫，造成惡性循環(huán)。，進一步加重心衰和水腫，造成惡性循環(huán)。已經(jīng)形成血栓的患者，物理預防措施會增加血栓已經(jīng)形成血栓的患者，物理預防措施會增加血栓的脫落機會，造成的脫落機會，造成肺栓塞和栓塞后綜合征肺栓塞和栓塞后綜合征，使病，使病情進一步惡化。情進一步惡化。編輯課件物理預防措施的局限性物理預防措施的局限性 IPC和和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等。炎癥、破損、潰爛等。 IPC和和VFP需要外部的電源支持，需要外部的電源支持，限制患者活動限制患者

16、活動，工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息。工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息。 GCS的使用需要制作個體化的長襪，且的使用需要制作個體化的長襪，且長襪長襪的穿的穿戴戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了患者的，降低了患者的舒適度。舒適度。編輯課件小小 結(jié)結(jié) 物理預防物理預防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費，減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進患者的身心康復。住院花費，減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進患者的身心康復。 當當DVT的風險較高且患者沒有出血的風險時，采用的風險較高且患者沒有出血的風險時，采用物物理預防理預防和和抗凝藥物抗凝藥物聯(lián)合預防。聯(lián)

17、合預防。 我國對我國對DVT物理預防的研究起步較晚，需臨床醫(yī)護人物理預防的研究起步較晚，需臨床醫(yī)護人員認知到物理預防員認知到物理預防DVT的重要性并盡最大努力切實將物的重要性并盡最大努力切實將物理預防措施應用于臨床，降低圍手術(shù)期理預防措施應用于臨床，降低圍手術(shù)期DVT發(fā)生率，真正發(fā)生率，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務。編輯課件參考文獻參考文獻山慈明尹，慧珍山慈明尹，慧珍 ，杜書明，支慧，杜書明，支慧 ，孫靜等，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理，孫靜等，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防研究進展，中華護理雜志預防研究進展，中華護理雜志 2014 年年3月第月第49卷第卷

18、第3 期。期。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二第二版版)J.中華普通外科雜志，中華普通外科雜志，2013,27(7):605-607。中華醫(yī)學會骨科學分會中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南J一中華骨一中華骨科雜志，科雜志，2009,29(6):602-604。常紅，劉淑珍，岳鵬，等常紅，劉淑珍，岳鵬，等.間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢深靜脈間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護理血栓形成的護理J.中華護理雜志，中華護理雜志，2011,46(7):714-715。龔小玲，岳莎莉，潘玉然龔小玲，岳莎莉，潘玉然.分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應用預防重分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應用預防重癥患者深靜脈血栓形成的研究癥患者深靜脈血栓形成的研究.護理學報，護理學報，2012,19(13)61-63。張?zhí)烊A，柴瓊霞張?zhí)烊A，柴瓊霞.局部物理加壓預防全身麻醉術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究局部物理加壓預防全身麻醉術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華普通外科雜志，中