12.腎功能不全-藥學(xué)2011

1、武漢大學(xué)病理生理學(xué)教研室武漢大學(xué)病理生理學(xué)教研室 李銀萍李銀萍2011.05概述：腎臟的基本功能概述：腎臟的基本功能 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床經(jīng)過和功能代謝變化臨床經(jīng)過和功能代謝變化 防治原則防治原則 第二節(jié)第二節(jié) 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 功能代謝變化功能代謝變化 病因和機(jī)制病因和機(jī)制病因和分類病因和分類 第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥 腎臟的基本功能腎臟的基本功能保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌 尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 胰島素胰島素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25

2、-1,25-二羥二羥VitD3 VitD3 前列腺素前列腺素 激肽激肽- -激肽釋放酶激肽釋放酶腎素腎素 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 維持水、電解維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡質(zhì)和酸堿平衡 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 尿液生成尿液生成腎小球濾過腎小球濾過腎小管重吸收腎小管重吸收腎小管分泌腎小管分泌腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- -（囊內(nèi)壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈腎小球囊腎小球囊血管極血管極尿極尿極原尿原尿致密斑感受器致密斑感受器球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞影響腎小球濾過的因素影響腎小球濾過的

3、因素腎血漿流量腎血漿流量腎小球濾過膜腎小球濾過膜腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓原尿原尿面積面積，通透性，通透性BP 80180mmHg, 腎臟自身調(diào)節(jié)，維持腎小球腎臟自身調(diào)節(jié)，維持腎小球毛細(xì)血管壓力；毛細(xì)血管壓力；BP80mmHg，毛細(xì)血管壓力，毛細(xì)血管壓力重吸收大部分物質(zhì)重吸收大部分物質(zhì)NaNa+ +, K, K+ +, , ClCl- -, HCO, HCO3 3- -，葡萄糖，氨基酸等葡萄糖，氨基酸等重吸收重吸收NaNa+ +, K, K+ +, , ClCl- -重吸收重吸收NaNa+ +，泌，泌K K+ +, , H H + +，NHNH3 3重吸收重吸收H H2 2OO尿液濃縮尿

4、液濃縮腎小管的重吸收腎小管的重吸收腎小管的重吸收：腎小管的重吸收：選擇性重吸收選擇性重吸收營養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸：營養(yǎng)物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收全部重吸收水和電解質(zhì)：水和電解質(zhì)：絕大部分重吸收絕大部分重吸收代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收少量或不重吸收正常尿比重：正常尿比重：1.0151.025滲透壓：滲透壓：600mOsm/L腎臟內(nèi)分泌功能腎臟內(nèi)分泌功能v腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）vVitDVitD3 3活化活化 v促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）v滅活滅活PTHPTH和胃

5、泌素和胃泌素v激肽與激肽與PGE2PGE2分泌分泌 腎性貧血腎性貧血低鈣血癥；腎性骨營養(yǎng)不良低鈣血癥；腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓；鈉水潴留腎性高血壓；鈉水潴留腎性高血壓腎性高血壓消化性潰瘍消化性潰瘍腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質(zhì)解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的在體內(nèi)潴留，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。病理過程。 腎衰竭腎衰竭 (renal(renal failure)fa

6、ilure) 急性腎衰竭急性腎衰竭 慢性腎衰竭慢性腎衰竭 尿毒癥尿毒癥第一節(jié)第一節(jié) 急性腎衰竭急性腎衰竭 （Acute Renal Failure, ARF） 各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒高鉀血癥和代謝性酸中毒等。等。 一、一、病因與分類病因與分類 腎性腎性acute intrarenal fa

7、ilure腎前性腎前性acute prerenal failure腎后性腎后性acute postrenal failure（一）腎前性（一）腎前性ARFARF 由于有效循環(huán)血量降低而導(dǎo)致腎灌流量急劇下降所引由于有效循環(huán)血量降低而導(dǎo)致腎灌流量急劇下降所引起。起。 病因：病因：皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細(xì)胞外液轉(zhuǎn)皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細(xì)胞外液轉(zhuǎn) 移如燒傷、胰腺炎等移如燒傷、胰腺炎等 特點(diǎn)：特點(diǎn)：腎低灌注腎低灌注 功能性，及時恢復(fù)腎灌流，腎功能即可恢復(fù)功能性，及時恢復(fù)腎灌流，腎功能即可恢復(fù)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血流量急劇腎血流量急劇腎小管重吸收腎小管重吸收尿量尿

8、量內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂（二）腎后性（二）腎后性ARFARF （尿路阻塞）（尿路阻塞） 指從腎盞到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻指從腎盞到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的所引起的ARFARF。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：早期功能性早期功能性, , 無腎實質(zhì)受損無腎實質(zhì)受損, ,解除梗阻解除梗阻, ,腎功腎功 能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。病因：病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石，前列腺病變等。泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石，前列腺病變等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尿路阻塞尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓GFR尿量尿量內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂（三）腎性（三）腎性ARF

9、 由于腎實質(zhì)器質(zhì)性病變所引起的由于腎實質(zhì)器質(zhì)性病變所引起的ARFARF。病因：病因： 2、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病1、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) ATN的原因的原因 （1 1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷 （2 2）腎中毒）腎中毒 外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、重金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、細(xì)菌毒素、魚膽、細(xì)菌毒素、魚膽、蛇毒蛇毒 肌紅蛋白、血紅蛋白肌紅蛋白、血紅蛋白 尿酸尿酸 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 尿比重低，滲透壓

10、低尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高 尿尿/ /血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+ +） 尿沉渣：管型，細(xì)胞碎片尿沉渣：管型，細(xì)胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。甘露醇利尿，效果不明顯。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR 腎小球因素腎小球因素 腎小管因素腎小管因素 血流動力學(xué)因素血流動力學(xué)因素 （一）血流動力學(xué)因素（一）血流動力學(xué)因素1. 1. 腎血流量急劇減少腎血流量急劇減少腎缺血腎缺血 （1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低 腎血流（腎血流（renal blood flow, RBF）自身調(diào)節(jié)）自身調(diào)節(jié): 80180mmHg（2）腎血管收縮）腎血管收縮 原因：原

11、因： 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CA） 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)（renin- angiotensin system, RAS）激活）激活 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（ET）與一氧化氮（）與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡）的產(chǎn)生失衡 前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 腎激肽釋放酶腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用激肽系統(tǒng)作用 （renal kallikrein-kinins system） （3 3）腎血管阻塞）腎血管阻塞 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 DIC DIC ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷2.2.腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新

12、分布 （1 1）腎皮質(zhì)缺血）腎皮質(zhì)缺血 （2 2）腎髓質(zhì)充血）腎髓質(zhì)充血 腎皮質(zhì)對兒茶酚胺更敏感腎皮質(zhì)對兒茶酚胺更敏感 （二）腎小管因素（二）腎小管因素 1. 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 2.2. 原尿返漏原尿返漏 1. 1. 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管上皮細(xì)胞腫脹、受損或脫落腎小管上皮細(xì)胞腫脹、受損或脫落管型形成管型形成休克中后期、異型輸血、擠壓綜合征等休克中后期、異型輸血、擠壓綜合征等 管內(nèi)壓管內(nèi)壓GFR球囊壓球囊壓腎中毒、持續(xù)性腎缺血腎中毒、持續(xù)性腎缺血2.2. 原尿返漏原尿返漏 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫原尿反流至原尿反流至腎腎 間間 質(zhì)質(zhì)少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap.腎小管供血腎小管供血急

13、性腎小管壞死急性腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂腎毒物腎毒物腎缺血腎缺血壓迫腎小管加壓迫腎小管加重腎小管阻塞重腎小管阻塞（三）腎小球因素（三）腎小球因素 腎小球濾過膜損傷腎小球濾過膜損傷GFR三、急性腎功能不全的功能代謝變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型( (一一) ) 少尿型少尿型ARFARF發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂 1. 1. 少尿期少尿期2. 2. 多尿期多尿期3. 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 持續(xù)時間為持續(xù)時間為7-14天；天； 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d, 50 178 無（儲備） 不全期不全期 2050 186-442 食欲減退、乏力等

14、 衰竭期衰竭期 1020 451-707 夜尿、內(nèi)環(huán)境紊亂 部分尿毒癥中毒癥狀 尿毒癥期尿毒癥期 707 全身中毒癥狀、 明顯內(nèi)環(huán)境紊亂 多器官系統(tǒng)功能障礙 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率血肌酐血肌酐尿肌酐尿肌酐尿量尿量/min=二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制1. 1. 健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位進(jìn)行性減少 腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù) 破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位 代償性肥大代償性肥大腎單位進(jìn)腎單位進(jìn)行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血健存腎單位血流動力學(xué)變化流動力學(xué)變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能腎功能失代償失代償2.2.腎小管腎小管間質(zhì)損害間質(zhì)損害 尿蛋

15、白尿蛋白 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 補(bǔ)體補(bǔ)體血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) 趨化因子趨化因子 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 腎小管肥大或萎縮腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥纖維化間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞3.矯枉失衡矯枉失衡 (trade-off) 矯枉失衡是指機(jī)體在對內(nèi)環(huán)境紊亂的矯枉失衡是指機(jī)體在對內(nèi)環(huán)境紊亂的適應(yīng)過程中引起的新的內(nèi)環(huán)境紊亂，適應(yīng)過程中引起的新的內(nèi)環(huán)境紊亂，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。如鈣磷代謝使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。如鈣磷代謝紊亂引起腎性骨病。紊亂引起腎性骨病。GFR血血P( (矯枉矯枉) )血血P P正常正常PTH促進(jìn)促進(jìn)P P排泄排泄血血Ca 抑制抑制P P吸收吸收血血P P腎性骨病腎性骨病(

16、(失衡失衡) )PCa=35（一）（一） 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 1. 尿量的變化尿量的變化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia） （2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 機(jī)制：機(jī)制：健存腎單位代償性血量健存腎單位代償性血量GFR，重吸收，重吸收 ； 溶質(zhì)性利尿；溶質(zhì)性利尿； 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞濃縮功能濃縮功能（慢性（慢性 腎盂腎炎腎盂腎炎) （3) 少尿少尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。 晚期，殘存腎單位太少晚期，殘存腎單位太少 （25%）三、功能代謝的變化三、功能代謝的變化 2. 2. 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 （2）等滲尿

17、：濃縮與稀釋功能障礙）等滲尿：濃縮與稀釋功能障礙 無論無論禁水禁水還是還是進(jìn)水進(jìn)水時時,尿比重固定在尿比重固定在1.0081.012（1）低滲尿：濃縮功能障礙）低滲尿：濃縮功能障礙禁水禁水時時, 尿比重只能達(dá)到尿比重只能達(dá)到1.020 (正常尿相對密度正常尿相對密度為為1.0011.035)3. 尿成分的改變尿成分的改變 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿）血尿和膿尿 （二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥（azotemia） （三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒 原因原因 : 早期早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌腎小管泌

18、NH3、H+障礙，障礙，NaHCO3重吸收重吸收，引起高氯，引起高氯 性代酸。性代酸。 晚期晚期 固定酸排出固定酸排出, 分解代謝分解代謝，引起正常血氯型或混合型代酸。，引起正常血氯型或混合型代酸。 （四）電解質(zhì)紊亂（四）電解質(zhì)紊亂 腎臟調(diào)節(jié)功能障礙腎臟調(diào)節(jié)功能障礙 2. 高高Na+或低或低 Na+血癥血癥 腎保鈉功能，攝入腎保鈉功能，攝入（禁鹽）（禁鹽）低血鈉低血鈉 補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉高血鈉高血鈉 1. 脫水或水中毒脫水或水中毒 攝入攝入水中毒水中毒 攝入攝入，丟失，丟失脫水脫水晚期晚期: : 少尿少尿 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多鉀的攝入過多 高鉀血

19、癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥3. 3. 高高K K+ +或低或低K K+ +血癥血癥晚期晚期: : 鉀的攝入過少鉀的攝入過少 腹瀉腹瀉早期早期: : 血鉀可正常（只要尿量不減少）血鉀可正常（只要尿量不減少） 4. 4. 鈣、磷代謝障礙鈣、磷代謝障礙低血鈣低血鈣 (2.5mmol/L)(1.6mmol/L)(1.6mmol/L)VitD3VitD3PTHPTH腸黏膜損傷腸黏膜損傷攝入攝入兒童: 佝僂病成人: 骨軟化、纖維性骨炎、 骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨折等（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3代酸代酸腸鈣吸收腸鈣吸收骨鹽沉著骨鹽沉著障礙障礙骨鹽溶解骨鹽溶解血血PPTH骨骨CaCRFGFR毒 性 物毒 性 物質(zhì)質(zhì)排排P血血Ca腎性骨病腎性骨病 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良(骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松) （五）（五） 其它病理生理變化其它病理生理變化 . 腎性高血壓（腎性高血壓（renal hypertension） 發(fā)生率高發(fā)生率高 GFR腎灌