冠心病心絞痛診療指南的釋義(韓學(xué)杰2)

1、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床所規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中心執(zhí)行主任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床所規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中心執(zhí)行主任國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室副主任國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室副主任2013.032013.03韓學(xué)杰韓學(xué)杰臨床實(shí)踐指南（臨床實(shí)踐指南（CPGCPG）：指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范）：指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范醫(yī)療行為，提供最佳醫(yī)療方案，提高臨床療效醫(yī)療行為，提供最佳醫(yī)療方案，提高臨床療效共識(shí)共識(shí)臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南專家共識(shí)法專家共識(shí)法循證循證臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南（主流趨勢(shì)）主流趨勢(shì)）循證醫(yī)學(xué)理念循證醫(yī)學(xué)理念 u參與討論者的同意程度參與討論者的同意程度u參與者之間的認(rèn)可程度參與者之間的認(rèn)可程度u中醫(yī)中醫(yī)CPGCPG制

2、訂的制訂的主要方法之一主要方法之一u德爾菲法和共識(shí)德爾菲法和共識(shí)會(huì)議法應(yīng)用較多會(huì)議法應(yīng)用較多解決解決循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的定義u1919世紀(jì)，巴黎醫(yī)師世紀(jì)，巴黎醫(yī)師 Pierre Louis Pierre Louis 主張有系統(tǒng)地觀察病人、尋找真主張有系統(tǒng)地觀察病人、尋找真象，并拒絕相信所謂的權(quán)威象，并拒絕相信所謂的權(quán)威u2020世紀(jì)世紀(jì)4040年代，流行病學(xué)與隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?zāi)甏餍胁W(xué)與隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled (randomized controlled trial,RCT)trial,RCT)的出現(xiàn)的出現(xiàn)u系統(tǒng)性回顧研究系統(tǒng)性回顧研究(Systemati

3、c Review)(Systematic Review)方法學(xué)的建立方法學(xué)的建立Archibald Leman CochraneCBE FRCP FFCM, (1909 - 1988). 英國(guó)著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師，于英國(guó)著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師，于2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代開始探索循證醫(yī)學(xué)問題年代開始探索循證醫(yī)學(xué)問題1992年，年，英國(guó)設(shè)立了第一個(gè)英國(guó)設(shè)立了第一個(gè)Cochrane Centre，由，由British National Health Service出資，以出資，以Archie Cochrane來命名來命名“相傳欲試上黨人參者，當(dāng)使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三相傳欲

4、試上黨人參者，當(dāng)使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三、五里許，其不含人參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也。、五里許，其不含人參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也?！?本草圖經(jīng)本草圖經(jīng) 宋宋 蘇頌蘇頌 P92P92u中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)出版發(fā)布了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)出版發(fā)布了中醫(yī)內(nèi)科常見病診療中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南指南中醫(yī)外科、婦科、兒科等中醫(yī)外科、婦科、兒科等400400多項(xiàng)診療指南多項(xiàng)診療指南u以冠心病心絞痛的以冠心病心絞痛的CPGCPG為范本，分析中華中醫(yī)藥學(xué)為范本，分析中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心會(huì)內(nèi)科分會(huì)、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)組織制訂

5、的心絞痛指南，為指南的修訂和應(yīng)病分會(huì)組織制訂的心絞痛指南，為指南的修訂和應(yīng)用提供參考用提供參考 中醫(yī)在治療冠心病心絞痛中的中醫(yī)在治療冠心病心絞痛中的優(yōu)勢(shì)和特色優(yōu)勢(shì)和特色冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南存在的問題存在的問題中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南制定方法制定方法證類證類方劑方劑專家共識(shí)法專家共識(shí)法心血瘀阻心血瘀阻丹參飲或桃紅四物湯丹參飲或桃紅四物湯痰濁痹阻痰濁痹阻瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞薤白半夏湯陰寒凝滯陰寒凝滯 瓜蔞薤白桂枝湯瓜蔞薤白桂枝湯 氣陰兩虛氣陰兩虛生脈散生脈散 心腎陽虛心腎陽虛金匱腎氣丸金匱腎氣丸 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)n 分證用藥相

6、對(duì)簡(jiǎn)單，分證用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，利于臨床應(yīng)用利于臨床應(yīng)用n 選用了一些常用藥物選用了一些常用藥物及劑量及劑量n 價(jià)格便宜的藥物價(jià)格便宜的藥物, ,未未用有毒及副作用大的用有毒及副作用大的藥物藥物n 便于醫(yī)師掌握，患者便于醫(yī)師掌握，患者易接受易接受u缺少證據(jù)級(jí)別和推缺少證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度薦強(qiáng)度 u指南未標(biāo)明服藥的指南未標(biāo)明服藥的時(shí)間及療程及缺少患時(shí)間及療程及缺少患者煎藥及服藥注意事者煎藥及服藥注意事項(xiàng)項(xiàng)缺缺 點(diǎn)點(diǎn)中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南制定方法制定方法證侯證侯用藥用藥循證醫(yī)學(xué)循證

7、醫(yī)學(xué)方法方法寒凝血瘀寒凝血瘀 蘇合香丸蘇合香丸 氣滯血瘀氣滯血瘀 血府逐瘀湯血府逐瘀湯 心血瘀阻心血瘀阻 冠心冠心號(hào)方號(hào)方/ /血府逐瘀湯血府逐瘀湯痰濁內(nèi)阻痰濁內(nèi)阻 瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞薤白半夏湯 氣虛血瘀氣虛血瘀保元湯合冠心保元湯合冠心號(hào)方號(hào)方氣陰兩虛氣陰兩虛生脈散生脈散心腎陰虛心腎陰虛左歸飲左歸飲陽氣虛衰陽氣虛衰參附湯合右歸飲參附湯合右歸飲/ /參附龍牡湯參附龍牡湯 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)u運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，集合專家經(jīng)驗(yàn)達(dá)到共識(shí)，集合專家經(jīng)驗(yàn)達(dá)到共識(shí)， 給出用藥的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度給出用藥的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度u中成藥、服藥時(shí)間及煎藥方法等信息詳細(xì)。中成藥、服藥時(shí)間及煎藥方法等信息詳細(xì)。

8、煎藥方法、注意事項(xiàng)等比較詳細(xì)，推薦中成藥方煎藥方法、注意事項(xiàng)等比較詳細(xì)，推薦中成藥方 便病人配合湯藥服用便病人配合湯藥服用中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南缺缺 點(diǎn)點(diǎn)u部分方劑、藥物使用不當(dāng)：部分方劑、藥物使用不當(dāng)：寒凝血瘀證中選用了蘇合香寒凝血瘀證中選用了蘇合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龍腦等比較昂貴的藥物。丸，此方中使用了沉香、檀香、龍腦等比較昂貴的藥物。寒凝血瘀及陽氣虛衰證中大量使用了附子、烏頭、肉桂等寒凝血瘀及陽氣虛衰證中大量使用了附子、烏頭、肉桂等大辛大熱且有毒之藥大辛大熱且有毒之藥u證候間存在重疊，交叉證候間存在重疊，交叉：病證分類過于繁瑣復(fù)

9、雜，且重復(fù)病證分類過于繁瑣復(fù)雜，且重復(fù)過多。如心血瘀阻和氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀，氣陰過多。如心血瘀阻和氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀，氣陰兩虛與心腎陰虛兩虛與心腎陰虛中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛指南冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案制定方法制定方法證侯證侯用藥用藥專家共識(shí)法專家共識(shí)法痰濁痹阻痰濁痹阻瓜蔞薤白半夏湯合瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯溫膽湯心陽不振心陽不振 參附湯合右歸飲參附湯合右歸飲 氣陰兩虛氣陰兩虛 生脈散合炙甘草湯生脈散合炙甘草湯寒凝心脈寒凝心脈 當(dāng)歸四逆湯合瓜蔞薤白白酒湯當(dāng)歸四逆湯合瓜蔞薤白白酒湯 心血瘀阻心血瘀阻血府逐瘀湯血

10、府逐瘀湯氣滯血瘀氣滯血瘀血府逐瘀湯血府逐瘀湯心氣虧虛心氣虧虛保元湯合歸脾湯保元湯合歸脾湯氣虛血瘀氣虛血瘀補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)陽還五湯 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)u 證侯全面，體現(xiàn)了單因素證候和復(fù)合證候。證侯全面，體現(xiàn)了單因素證候和復(fù)合證候。在臨證時(shí)可以對(duì)號(hào)入座，便于使用在臨證時(shí)可以對(duì)號(hào)入座，便于使用u中藥方劑劑量等信息詳細(xì)，便于臨床應(yīng)用。中藥方劑劑量等信息詳細(xì)，便于臨床應(yīng)用。藥物藥物加減詳細(xì)，加減詳細(xì)，注重舌脈診病，注重舌脈診病，使臨證操作簡(jiǎn)單易行使臨證操作簡(jiǎn)單易行冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案缺缺 點(diǎn)點(diǎn)冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南編制建議冠心病心絞痛中醫(yī)

11、診療指南編制建議編寫方法建議編寫方法建議 四診合參四診合參確立主要確立主要證候證候重視舌脈重視舌脈厘清證候厘清證候要素要素線性和復(fù)雜線性和復(fù)雜性相結(jié)合性相結(jié)合CADCAD發(fā)病的發(fā)病的多因素多因素注重五臟注重五臟相生相克相生相克理論理論CADCAD與心、與心、腎最密切腎最密切辨證與理辨證與理化檢查指化檢查指標(biāo)相結(jié)合標(biāo)相結(jié)合與心率、與心率、動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影等檢查相等檢查相結(jié)合結(jié)合編寫內(nèi)容建議編寫內(nèi)容建議中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷l(xiāng)臨證時(shí)除了針對(duì)冠心病的臨證時(shí)除了針對(duì)冠心病的治療外，還要針對(duì)相應(yīng)癥狀治療外，還要針對(duì)相應(yīng)癥狀進(jìn)行治療進(jìn)行治療l例如胸悶者加山茱萸、劉例如胸悶者加山茱萸、劉寄奴，胸痛者加蠶砂、生蒲寄

12、奴，胸痛者加蠶砂、生蒲黃、徐長(zhǎng)卿等黃、徐長(zhǎng)卿等編寫內(nèi)容建議編寫內(nèi)容建議治療用藥治療用藥厘清主要癥狀厘清主要癥狀靶向選定靶向選定 l血脂高者，加紅花、三七血脂高者，加紅花、三七 粉、赤芍、丹參等活血粉、赤芍、丹參等活血 化化瘀，改善微循環(huán)，降低血脂瘀，改善微循環(huán)，降低血脂l血尿酸高者加白花蛇舌草血尿酸高者加白花蛇舌草澤蘭、澤瀉、車前草利尿泄?jié)商m、澤瀉、車前草利尿泄?jié)幔判鼓蛩釢?，排泄尿酸編寫?nèi)容建議編寫內(nèi)容建議治療用藥治療用藥探究現(xiàn)代藥理探究現(xiàn)代藥理選擇用藥選擇用藥 l 對(duì)于毒副作用大、名對(duì)于毒副作用大、名貴藥材、價(jià)格昂貴藥物貴藥材、價(jià)格昂貴藥物盡量避免推薦，以免引盡量避免推薦，以免引起醫(yī)療糾紛

13、不要給患者起醫(yī)療糾紛不要給患者造成經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)造成經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān) 首選簡(jiǎn)、便、首選簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)藥廉、驗(yàn)藥編寫內(nèi)容建議編寫內(nèi)容建議治療用藥治療用藥l治療時(shí)根據(jù)五臟相生治療時(shí)根據(jù)五臟相生相克理論，選擇用藥母相克理論，選擇用藥母子雙調(diào)，幾個(gè)臟腑兼治子雙調(diào)，幾個(gè)臟腑兼治：如肝火盛者瀉其子，：如肝火盛者瀉其子，如選用生梔子、蓮心等如選用生梔子、蓮心等藥，也可滋腎水降肝火藥，也可滋腎水降肝火 編寫內(nèi)容建議編寫內(nèi)容建議治療用藥治療用藥多靶點(diǎn)多靶點(diǎn)多途徑用藥多途徑用藥 2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所24論治講究虛實(shí)祛痰化瘀 調(diào)腎陰陽實(shí)證 從痰論治 溫膽湯虛證 從腎論治 杞菊地黃湯

14、2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所25痰瘀互結(jié)證舌脈 苔膩脈滑 舌紫脈澀主癥 悶脹刺痛 唇青口粘兼癥 頭重身困 嘔惡痰多方藥 祛痰化瘀 溫膽通竅處方 竹茹 枳殼 云苓 陳皮 丹參 川芎 萊菔 水蛭2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所26陰陽失調(diào)證舌脈 舌胖苔白 沉遲尺弱主癥 脹痛腰痠 形寒手熱兼癥 面白腫脹 乏力自汗方藥 調(diào)腎散寒 杞菊瓜蔞處方 杞果 生地 瓜蔞 薤白 桂枝 蛇床 槲寄 角霜2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所27通腑滲毒通腑滲毒 潤(rùn)腸 草決 瓜蔞 萊菔 桃仁 梔子 蓯蓉 首烏 腹皮 白菊花配全當(dāng)歸利尿 云苓 苡仁

15、澤瀉 澤蘭 車前 桑皮 不留行 蛇舌草2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所28胸痹心厥 三參飲 參類 丹參 苦參實(shí)證 膽星 竺黃 瓜蔞 薤白 萊菔 澤蘭 丹皮 蘇木虛證 鶴草 生芪 扁衣 黃精 麥冬 白芍 槲寄 蜜根 2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所29胸痹心厥三大合并癥胸痹心厥三大合并癥 中西醫(yī)配合明顯提高搶救成功率 2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所30心源性休克心源性休克 閉證 靜滴 醒腦靜 清開靈 針刺 人中 內(nèi)關(guān) 太沖 鼻飼 竹瀝水脫證 靜滴 參附針 參麥針 艾灸 神闕 內(nèi)關(guān) 三里 鼻飼 獨(dú)參湯 2022-5-3中國(guó)中國(guó)中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)科學(xué)院臨院臨床所床所31心律失常快速型 滋陰寧神 調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 棗仁 黃連 桂枝 麥冬 白芍 當(dāng)歸 龍骨 牡蠣 緩慢型 溫陽通絡(luò) 調(diào)和氣血 靈脾 菟絲 骨脂 生芪 炮姜