急診講座16 靜脈血栓栓塞指南07511急診年會(huì)實(shí)講

1、靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科 江隆福江隆福深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞 寂靜 “殺手” : 威脅生命的疾病lVTE是常見病，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢(shì)（老齡化及檢出率提高相關(guān)）l深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8和38.9。 不被認(rèn)識(shí)不被認(rèn)識(shí): : 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到診斷的不足一半得到診斷的不足一半 1約約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)病例無臨床表現(xiàn)! ! 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journ

2、al of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE急診住院病急診住院病例有例有15%是是由由PE導(dǎo)致導(dǎo)致死亡死亡靜脈壁損傷靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)靜脈血流緩慢靜脈血流緩慢改變改變 Virchow Rudolf(菲爾紹 魯?shù)婪?1821-1902VTE的發(fā)生至少需的發(fā)生至少需要其中的兩個(gè)因素要其中的兩個(gè)

3、因素導(dǎo)致導(dǎo)致VTEVTE的三的三大影響因素大影響因素與與 VIRCHOW 三角有關(guān)的臨床因素三角有關(guān)的臨床因素臥床臥床產(chǎn)后產(chǎn)后妊娠期妊娠期肥胖肥胖手術(shù)后手術(shù)后靜脈瘀滯靜脈瘀滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)感染感染創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷癌癥癌癥腎病綜合癥腎病綜合癥口服避孕藥口服避孕藥妊娠期妊娠期手術(shù)后階段手術(shù)后階段血液成分異常血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張靜脈曲張敗血癥敗血癥下肢手術(shù)下肢手術(shù)燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷血管壁損傷血管壁損傷 血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病靜脈血栓形成靜脈血栓形成VTE: 病理生理機(jī)制 Prandoni P, et al. Haematologi

4、ca 1997; 82:423428.PEPE的常見來源包括：的常見來源包括：u下肢近端下肢近端 DVTu孤立的腓腸肌靜脈血栓形成孤立的腓腸肌靜脈血栓形成u盆腔血栓形成盆腔血栓形成u腎臟腎臟/下腔靜脈血栓形成下腔靜脈血栓形成u中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 19

5、99: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173.PE-DVT關(guān)系關(guān)系約約50%的下肢近端的下肢近端DVT病人病人患有無癥狀患有無癥狀PE約約70%確診的有癥狀確診的有癥狀PE病病人伴有深靜脈血栓形成人伴有深靜脈血栓形成 (多多數(shù)為無癥狀數(shù)為無癥狀)Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375.Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908

6、.從從DVT到到PE,基礎(chǔ)疾病相同，常常無表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病相同，常常無表現(xiàn)DVTDVT常見常見部位部位左髂靜左髂靜脈脈股靜脈股靜脈股深靜股深靜脈末端脈末端位于內(nèi)收肌位于內(nèi)收肌管的腘靜脈管的腘靜脈腓腸肌肌腓腸肌肌內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈脛后靜脈脛后靜脈深靜脈血栓形成 (DVT)典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) 患肢腫脹和疼痛張力高活動(dòng)受限患肢腫脹和疼痛張力高活動(dòng)受限 深靜脈走行壓痛深靜脈走行壓痛 Homan征陽性征陽性 Neuhof征陽性征陽性靜脈血栓栓塞靜脈血栓形成: 從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子栓子血栓血栓遷移遷移溶解溶解/機(jī)化機(jī)化擴(kuò)展擴(kuò)展 Kelley MA, et al. Clin. Chest Med.

7、1994; 15:547560.u 大面積栓塞大面積栓塞 (50% 的肺循的肺循環(huán)環(huán)) 嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧 心血管功能衰竭心血管功能衰竭 死亡死亡u 有癥狀的非大面積栓塞有癥狀的非大面積栓塞 呼吸衰竭呼吸衰竭u 無癥狀無癥狀PE 無癥狀重復(fù)無癥狀重復(fù) 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓栓塞可導(dǎo)致栓塞可導(dǎo)致:PE的肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)診斷診斷院外病人/急診住院病人D-二聚體胸部CT三代掃描儀一代掃描儀下肢靜脈超聲肺動(dòng)脈造影(如臨床高度懷疑)無DVTDVTPE無PE無PEPE正常無PE升高靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞預(yù)防的總體思路靜脈血栓栓塞預(yù)防的總體思路l危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估l預(yù)防策略預(yù)防策略l預(yù)防措

8、施預(yù)防措施預(yù)防策略的制定應(yīng)消降除是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。已預(yù)防策略的制定應(yīng)消降除是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。已有大量研究證實(shí)預(yù)防劑量的有大量研究證實(shí)預(yù)防劑量的LDUH、LMWH、VKA幾乎不增加有臨床意義的出血并發(fā)癥危險(xiǎn)。幾乎不增加有臨床意義的出血并發(fā)癥危險(xiǎn)。1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of predisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active ma

9、lignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompensation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart fai

10、lure (NYHA Class III and IV) Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease: bed-rest Infection/acute inflammatory disease: non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0123內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分Lutz L et al. Med Welt 2002;53:

11、2314.COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HRT: hormone replacement therapy; NYHA: New York Heart Association.Class of exposing risk事實(shí)上50-70有癥狀的血栓栓塞事件和70-80致命性PE發(fā)生在非手術(shù)患者外科危險(xiǎn)分層外科危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素*低度危險(xiǎn)非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險(xiǎn)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（4

12、0-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（3400U，每天一次戊糖戊糖與維生素與維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKAs）l戊糖劑量：每日2.5mg，皮下注射。l華法令劑量：每日2.5mg3mg，以控制INR目標(biāo)值為2.5；范圍2.0-3.0?？鼓?是一種能對(duì)抗Xa 因子的蛋白質(zhì)。Arixtra通過強(qiáng)化抗凝血酶此種天然活性而起作用非藥物方法非藥物方法l活動(dòng)活動(dòng) 低危l腔靜脈濾器腔靜脈濾器 (不建議常規(guī)植入不建議常規(guī)植入作為預(yù)防措施）l機(jī)械預(yù)防方法機(jī)械預(yù)防方法l逐段加壓彈力襪（GCS）、l間斷氣囊壓迫（IPC）裝置l下肢靜脈泵（VFP）l適應(yīng)證： 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方

13、法預(yù)防血栓；與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊?。 靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞的治療l急性期治療l藥物 溶栓 抗凝 l非藥物l長期治療l藥物 抗凝l非藥物抗凝治療需強(qiáng)調(diào)的是：抗凝治療需強(qiáng)調(diào)的是： 1、使用有效的藥物。、使用有效的藥物。 2、維持足夠的時(shí)間、維持足夠的時(shí)間目前VTE治療中最突出的變化是：LMWH的地位更加突出，VK拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應(yīng)證更加嚴(yán)格抗凝治療目的短期目標(biāo)（3-6個(gè)月） 預(yù)防 局部血栓擴(kuò)展 肺栓塞 早期復(fù)發(fā)長期目標(biāo)（數(shù)月-數(shù)年） 預(yù)防 晚期復(fù)發(fā) 血栓栓塞后綜合征 21.1% - 24.5% 慢性血栓栓

14、塞性肺動(dòng)脈高壓 1%-3.8%治療的主要目的是減少PE、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、預(yù)防復(fù)發(fā)，急性期抗凝治療 治療開始的時(shí)間治療開始的時(shí)間l一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。l如果臨床高度可疑高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。 1.普通肝素普通肝素靜脈劑量方案靜脈劑量方案 APTT 劑量劑量 初始劑量 80U/kg靜推，18U/kg/h靜點(diǎn) 71-90s 減少靜點(diǎn)速度2U/kg/h35-45s 40U/kg靜推，2U/kg/h靜點(diǎn) 46-70s 不變 90s 停止靜點(diǎn)1h，減少速度2U/kg/h

15、 2.0時(shí)，停止肝素治療。 VTE治療治療 - 溶栓治療溶栓治療 大多數(shù)VTE患者，不推薦常規(guī)不推薦常規(guī)靜脈溶栓治療適應(yīng)證l新發(fā)生大面積近端大面積近端（髂股血管）DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。l急性大面積大面積PEPE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者則有爭(zhēng)議）l某些急性上肢上肢DVTDVT伴新發(fā)出現(xiàn)癥狀伴新發(fā)出現(xiàn)癥狀者，建議給予短程溶栓治療。溶栓治療的主要爭(zhēng)議是能否預(yù)防PTS發(fā)生 溶栓藥物劑量方案藥物藥物治療方案治療方案Streptokinase鏈激酶鏈激酶負(fù)荷量負(fù)荷量25萬萬IU，隨后，隨后10萬萬IUh滴注滴注24h；Urok

16、inase尿激酶尿激酶負(fù)荷量為負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg滴滴注注12h；Alteplase（tPA） 100mg滴注滴注2h溶栓的時(shí)間窗溶栓的時(shí)間窗 ：癥狀發(fā)作至：癥狀發(fā)作至14天內(nèi)，越早越好天內(nèi)，越早越好溶栓療效有爭(zhēng)議溶栓療效有爭(zhēng)議 對(duì)大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。沒有差異。 建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。 溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)增加的因素。 非藥物治療l制動(dòng)：目前已不在主張，推薦在積極有效地抗凝制動(dòng)：目前已不在主張，推薦在積極有效地抗凝

17、條件下離床活動(dòng)。條件下離床活動(dòng)。l腔靜脈濾器腔靜脈濾器l介入和外科治療介入和外科治療不推薦常規(guī)應(yīng)用，選擇適應(yīng)證！長期治療長期治療 對(duì)危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患者應(yīng)考慮長對(duì)危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患者應(yīng)考慮長期治療期治療，并應(yīng)定期評(píng)估繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)定期評(píng)估繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。獲益比。l藥物藥物l維生素維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）lLMWHl皮下注射皮下注射UFH l非藥物非藥物l彈力加壓襪彈力加壓襪l彈力繃帶彈力繃帶VTE長期治療策略長期治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE抗磷脂抗體陽性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向VTE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden促凝血酶20210基因突變同型半胱胺酸血癥因子VIII水平高3個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月 長期長期*可能需要長期治療3個(gè)月612個(gè)月長期*36個(gè)月1