慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病王少澤

1、2021/4/272 大量的證據(jù)顯示：大量的證據(jù)顯示：CRF時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)骨痛、骨痛、骨變形骨變形 高磷血癥高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 對(duì)對(duì)骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率 各各肌病、肌痛肌病、肌痛 鈣磷乘積鈣磷乘積 軟組織鈣化軟組織鈣化 器器肌腱斷裂肌腱斷裂 （心肺鈣化、（心肺鈣化、 官官兒童生長(zhǎng)遲緩兒童生長(zhǎng)遲緩 高鈣血癥高鈣血癥 血管鈣化）血管鈣化） 損損 害害 心血管事件發(fā)生及死亡率心血管事件發(fā)生及死亡率 2021/4/273軟組織鈣化軟組織鈣化2021/4/274鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變（鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變

2、（calciphylaxis)2021/4/275慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期分期分期 說(shuō)明說(shuō)明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 腎臟損害伴腎臟損害伴GFR正?；蛏哒；蛏?90 2 腎臟損害伴腎臟損害伴GFR輕度下降輕度下降 60-89 3 中度中度GFR下降下降 30-59 4 嚴(yán)重嚴(yán)重GFR下降下降 15-29 5 腎衰竭腎衰竭 15（或透析）（或透析） K/DOQI 2021/4/276何時(shí)開(kāi)始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià)何時(shí)開(kāi)始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)l所有慢性腎臟病及所有慢性腎臟病及GFR60ml/min/1.73m2的患者的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和都應(yīng)該

3、進(jìn)行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測(cè)（證據(jù)）水平的檢測(cè)（證據(jù)）2021/4/277血鈣水平的目標(biāo)值血鈣水平的目標(biāo)值 分期分期 目標(biāo)值目標(biāo)值 3和和4 正常水平正常水平 (證據(jù)）證據(jù)） 5 正常水平正常水平 （盡可能在正常水平的低限（盡可能在正常水平的低限 （觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 如如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_ 注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正， 公式：校正的鈣公式：校正的鈣=總鈣（總鈣（mg/dl）+0.8 4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)2021/4/278血磷水平的目標(biāo)值血磷水平的目標(biāo)值_CKD分期分期

4、血磷目標(biāo)值血磷目標(biāo)值_ 3及及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （證據(jù)）（證據(jù)）_2021/4/279血鈣磷乘積目標(biāo)值血鈣磷乘積目標(biāo)值l血鈣磷乘積應(yīng)血鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2 （證據(jù)）（證據(jù)）l最好通過(guò)控制血磷的水平來(lái)控制鈣磷乘積最好通過(guò)控制血磷的水平來(lái)控制鈣磷乘積2021/4/2710iPTH水平的目標(biāo)值水平的目標(biāo)值CKD分期分期 iPTH目標(biāo)值檢測(cè)頻度目標(biāo)值檢測(cè)頻度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） 每年每年 4 (GFR15-29) 70-110（

5、觀點(diǎn)）每個(gè)月（觀點(diǎn)）每個(gè)月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）（證據(jù)）n開(kāi)始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測(cè)血磷（觀點(diǎn)）開(kāi)始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測(cè)血磷（觀點(diǎn)）控制血磷控制血磷2021/4/2713磷結(jié)合劑的應(yīng)用磷結(jié)合劑的應(yīng)用l 含鈣的含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） （餐中服用）（餐中服用）l 每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)

6、每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)2000mg（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 2021/4/2714p透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用2021/4/2715 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸鹽酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：，化學(xué)名：2-2-丙烯丙烯-1

7、-1胺，胺， 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷的磷用法：每日用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p臨床研究已證明：有效降低血磷臨床研究已證明：有效降低血磷, ,高鈣血癥發(fā)生低高鈣血癥發(fā)生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701Am J Kidney Dis 1999, 33:694-7012021/4/2716 不含

8、鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTMTM) ) 多中心前瞻對(duì)照研究已證明：多中心前瞻對(duì)照研究已證明： 有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs 49%6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-782021/4/2717不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑p透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷

9、結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣水平水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）p合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）p透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）2021/4/2718含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑p如果病人血清磷水平持續(xù)如果病人血清磷水平持續(xù) 7.0mg/dl, 可以短期可

10、以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周），然后換用其他應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）透析頻率（證據(jù)）p接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑2021/4/2719 糾正低血鈣糾正低血鈣 指征指征（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 校正的血鈣低于正常值低限（校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L） 并伴有以下情況時(shí)并伴有以下情況時(shí)p 有低鈣癥狀或有低鈣癥狀或p 血血iPTHPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值 治療治療（證據(jù)）（證據(jù)）

11、鈣鹽和鈣鹽和/ /或口服活性維生素或口服活性維生素D2021/4/2720活性維生素活性維生素D的應(yīng)用的應(yīng)用p每日口服：每日口服：適用于輕適用于輕- -中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) p口服沖擊療法：口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)2021/4/2721口服沖擊與每日口服口服沖擊與每日口服1 (OH)D3治療治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科2021/4/27221 (OH)D3治療

12、前和治療治療前和治療4周、周、8周周血清血清iPTH水平的比較水平的比較 *#* p0.001 vs 治療前，治療前，# p9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素）停用活性維生素D，直至校正的血鈣，直至校正的血鈣 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開(kāi)始，重新開(kāi)始活性維生素活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)）治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)）p如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)時(shí)，停用活性維生素時(shí)，停用活性維生素D，直至血磷水平，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開(kāi)始活性，重新開(kāi)始活性維生素維生素D治療，并維持原量（觀

13、點(diǎn)）治療，并維持原量（觀點(diǎn)）2021/4/2726 甲狀旁腺手術(shù)包括甲狀旁腺手術(shù)包括次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植p 嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（ iPTH持續(xù)持續(xù) 800pg/mL)，并且有，并且有頑固的高鈣血癥和或高頑固的高鈣血癥和或高 磷血癥，對(duì)治療抵抗者（觀點(diǎn)）磷血癥，對(duì)治療抵抗者（觀點(diǎn)）2021/4/2727糾正酸中毒糾正酸中毒p血清血清CoCo2 2cpcp應(yīng)維持在應(yīng)維持在 22mmol/L22mmol/L（證據(jù)）（證據(jù)）p檢測(cè)頻率：檢測(cè)頻率：CKDCKD期，至少期，至少1212個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） CKD4CKD4期，

14、至少期，至少3 3個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次 CKD5CKD5期期( (GFR15ml/min/1.73m2)至少至少3 3個(gè)月個(gè)月 檢測(cè)次檢測(cè)次 透析病人至少透析病人至少1 1個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次2021/4/2728低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease) 特點(diǎn)特點(diǎn)l骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低l伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低l低正常低正常iPTH水平水平(100pg/mL)100pg/mL)2021/4/2729低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease)l骨軟化骨軟化(ost

15、eomalacia): 可能是由于維生素可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo)缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo)致的致的l骨再生不良骨再生不良(aplastic bone disease): 可能與鋁過(guò)量或可能與鋁過(guò)量或1,25(OH)2 D3對(duì)對(duì)PTH的過(guò)度抑的過(guò)度抑制有關(guān)制有關(guān)2021/4/2730 骨軟化的治療骨軟化的治療l 鋁中毒者鋁中毒者: : 透析液鋁含量應(yīng)小于透析液鋁含量應(yīng)小于1010 g/Lg/L；避免使用含避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應(yīng)使用鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應(yīng)使用DFODFO治療（觀點(diǎn)）治療（觀點(diǎn)）l 維生素維生素D D缺乏者缺乏者: : 可給予維生素可給予維生素D D

16、2 2 ，對(duì)維生素對(duì)維生素D D2 2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)或處在或處在CKDCKD第第5 5期的病人應(yīng)給與活性維生素期的病人應(yīng)給與活性維生素D D（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）l 磷不足的病人可適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑至正常水平（觀點(diǎn)）磷不足的病人可適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑至正常水平（觀點(diǎn)）2021/4/2731 骨再生不良骨再生不良l骨基質(zhì)形成和礦化障礙骨基質(zhì)形成和礦化障礙l骨形成率低于正常骨形成率低于正常2021/4/2732 骨再生不良的特點(diǎn)骨再生不良的特點(diǎn) 發(fā)病者多為高齡（發(fā)病者多為高齡（5050歲）歲） 糖尿病和腹膜透析病人比例高糖尿病和腹膜透析病人比例高 部分病人有應(yīng)用部分病人有應(yīng)用 - -維生素維生素D D3 3或或1,

17、25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的的病史病史 血管鈣化發(fā)生率高血管鈣化發(fā)生率高 血清生化指標(biāo)：血鈣正?；蛏哐迳笜?biāo)：血鈣正常或升高, PTH, PTH降低或降低或正常正常2021/4/2733 骨再生不良的治療骨再生不良的治療l 避免高血鈣、軟組織鈣化，使避免高血鈣、軟組織鈣化，使PTHPTH水平升高，提高骨水平升高，提高骨轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑及維生素減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑及維生素D D（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平限制飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平鈣敏感受體拮抗劑（鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics)Calcilytics)的應(yīng)用的應(yīng)用l 鋁中毒者鋁中毒者: : 給予去鐵胺治