安全事故分析及編制簡(jiǎn)介(20160614版)

1、安全生產(chǎn)事故安全生產(chǎn)事故編制及分析簡(jiǎn)介編制及分析簡(jiǎn)介201606事故定義、基本特性事故定義、基本特性事故定義說(shuō)明：事故定義說(shuō)明： 指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生的違指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國(guó)家財(cái)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事故特性：事故特性：u因果性因果性u(píng)偶

2、然性與必然性偶然性與必然性u(píng)潛伏性潛伏性危險(xiǎn)、危害、事故隱患危險(xiǎn)、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。壞的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)、危害因素：能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至危險(xiǎn)、危害因素：能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。（危險(xiǎn)因素更強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用）（危險(xiǎn)因素更強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用）（危害因素強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間范圍內(nèi)的

3、積累作用）（危害因素強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間范圍內(nèi)的積累作用）事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。以及人的不安全行為和管理上的缺陷。常用名稱及基本說(shuō)明常用名稱及基本說(shuō)明危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生u能量、危害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，能量、危害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過(guò)程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、是生產(chǎn)過(guò)程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、危害物質(zhì)）。危害物質(zhì)）。u失控（故障失控（故障生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；生產(chǎn)、控制、安全裝置、

4、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）人員失誤；管理缺陷；客觀因素）常用名稱及基本說(shuō)明常用名稱及基本說(shuō)明危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容u廠址廠址u廠區(qū)平面布局（總圖、運(yùn)輸線路及碼頭）廠區(qū)平面布局（總圖、運(yùn)輸線路及碼頭）u建（構(gòu)）筑物建（構(gòu)）筑物u生產(chǎn)工藝過(guò)程生產(chǎn)工藝過(guò)程u生產(chǎn)設(shè)備、裝置生產(chǎn)設(shè)備、裝置u粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等u工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度u管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施設(shè)施常用名稱及基本說(shuō)

5、明常用名稱及基本說(shuō)明危害因素的辨識(shí)和分析方法危害因素的辨識(shí)和分析方法u直觀經(jīng)驗(yàn)法（直觀經(jīng)驗(yàn)法（1 1、對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；、對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；2 2、類比方法）、類比方法）u系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）u規(guī)范反饋法法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析規(guī)范反饋法法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析u案例分析法根據(jù)發(fā)生事故案例案例分析法根據(jù)發(fā)生事故案例u系統(tǒng)分類法按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)系統(tǒng)分類法按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析行系統(tǒng)分析常用名稱及基本說(shuō)明常用名稱及基本說(shuō)明危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料u化學(xué)物質(zhì)資料、毒性資料、允許暴露濃化學(xué)物質(zhì)資料、毒性資料

6、、允許暴露濃度、物化性質(zhì)度、物化性質(zhì)u工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料工藝流程圖、化學(xué)反應(yīng)、最大工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料工藝流程圖、化學(xué)反應(yīng)、最大儲(chǔ)存量、參數(shù)安全操作規(guī)程儲(chǔ)存量、參數(shù)安全操作規(guī)程u機(jī)械設(shè)備資料機(jī)械設(shè)備資料常用名稱及基本說(shuō)明常用名稱及基本說(shuō)明危險(xiǎn)、危害因素的類別危險(xiǎn)、危害因素的類別生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼GB/T13861-2009GB/T13861-2009企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)GB6441-86GB6441-86GBT-13861-2009-生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼.pdf63企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn).doc常用名稱及基本說(shuō)明

7、常用名稱及基本說(shuō)明事故調(diào)查步驟事故調(diào)查步驟u事故的通報(bào)事故的通報(bào)u事故調(diào)查小組的成立事故調(diào)查小組的成立u事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故現(xiàn)場(chǎng)處理u事故有關(guān)物證收集事故有關(guān)物證收集u事故事實(shí)材料收集事故事實(shí)材料收集u事故人證材料收集記事故人證材料收集記錄錄u事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照u事故圖（表）的繪制事故圖（表）的繪制u事故原因的分析事故原因的分析u事故調(diào)查報(bào)告編寫事故調(diào)查報(bào)告編寫u事故調(diào)查結(jié)案歸檔事故調(diào)查結(jié)案歸檔企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則析規(guī)則-GB6442GB644262企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則GB6442.doc事故報(bào)告編制及分析事故報(bào)告編制及分析事故調(diào)查流程事故調(diào)

8、查流程 成立事故調(diào)查組 進(jìn)行事故調(diào)查 現(xiàn)場(chǎng)勘查 調(diào)查詢問(wèn) 物證搜集 人證材料搜集 事故事實(shí)材料收集、事故鑒定或模擬實(shí)驗(yàn) 人員材料環(huán)境、物材料 管理材料 事故過(guò)程材料 事故分析 事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的組成 事故調(diào)查組的權(quán)利事故調(diào)查組的權(quán)利u調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；u向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；u事故現(xiàn)場(chǎng)處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；事故現(xiàn)場(chǎng)處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；u任何單位或個(gè)人不得干涉調(diào)查組工作任何單位或個(gè)人不得干涉調(diào)查組工作 事故調(diào)查組的職責(zé)事故調(diào)查組的職責(zé)u查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、

9、經(jīng)濟(jì)損失情況查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況u確定事故責(zé)任者確定事故責(zé)任者u提出事故處理意見和防范措施的建議提出事故處理意見和防范措施的建議u寫出事故調(diào)查報(bào)告寫出事故調(diào)查報(bào)告調(diào)查的取證調(diào)查的取證u事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故現(xiàn)場(chǎng)處理u事故有關(guān)物證的收集事故有關(guān)物證的收集u事故事實(shí)材料收集事故事實(shí)材料收集u事故人證材料收集記錄事故人證材料收集記錄u事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容u事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常u不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的u在什么時(shí)候首先注意到

10、不正常的狀態(tài)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)u不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的u事故為什么會(huì)發(fā)生事故為什么會(huì)發(fā)生u事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）間接原因）u分析可選擇的事件發(fā)生順序分析可選擇的事件發(fā)生順序事故原因分析的基本步驟事故原因分析的基本步驟u整理和閱讀調(diào)查材料整理和閱讀調(diào)查材料u分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）u確定事故的直接原因：確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險(xiǎn)物

11、質(zhì)主要考慮能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)u確定事故的間接原因：確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的不安全狀態(tài)u防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)）u設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良）求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良）u個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷u生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良事故直接原因的分

12、析事故直接原因的分析 在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的（物）不安全狀態(tài)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的（物）不安全狀態(tài)人的不安全行為人的不安全行為u操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告u造成安全裝置失效造成安全裝置失效u使用不安全設(shè)備使用不安全設(shè)備u手代替工具操作手代替工具操作u物體存放不當(dāng)物體存放不當(dāng)u冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所u攀、坐不安全位置攀、坐不安全位置u在起吊物下作業(yè)、停留在起吊物下作業(yè)、停留u機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等機(jī)

13、器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作工作u有分散注意力行為有分散注意力行為u不安全裝束不安全裝束u對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤事故間接原因分析事故間接原因分析u技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷u教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)識(shí)u勞動(dòng)組織不合理勞動(dòng)組織不合理u對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤u沒有安全操作規(guī)程或不健全沒有安全操作規(guī)程或不健全u沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力u其他其他分析方法（之

14、一）：分析方法（之一）：尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西，查找原因。尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西，查找原因。分析步驟：分析步驟：u確定問(wèn)題，即發(fā)生什么確定問(wèn)題，即發(fā)生什么u相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立u辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度u影響變更的因素影響變更的因素u辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況u對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表u選擇最可能的變更原因選擇最可能的變更原因u找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施事故調(diào)查應(yīng)遵循的原則事故

15、調(diào)查應(yīng)遵循的原則 應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)教訓(xùn)，提地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見。出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見。（1 1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則；則；（2 2）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)；）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)； （3 3）堅(jiān)持做到）堅(jiān)持做到“四不放過(guò)四不放過(guò)”的原則，即事故原因分析不的原則，即事故原因分析不清不放過(guò)，事故責(zé)任者沒有

16、受到嚴(yán)肅處理不放過(guò)，群眾清不放過(guò)，事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過(guò)，群眾沒有受到教育不放過(guò)，防范措施沒有落實(shí)不放過(guò)；沒有受到教育不放過(guò)，防范措施沒有落實(shí)不放過(guò)；（4 4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長(zhǎng)，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。專長(zhǎng)，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。 事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則u基本要求基本要求（預(yù)防（預(yù)防包括包括生產(chǎn)過(guò)程中及裝置失靈和操作失生產(chǎn)過(guò)程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救

17、條件）事故時(shí)的人員自救條件）u預(yù)防對(duì)策的原則（預(yù)防對(duì)策的原則（ 1 1、事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)、事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策；防對(duì)策； 2 2、事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序、事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序消除、預(yù)防、減弱、隔消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告）離、連鎖、警告）u針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施u改進(jìn)生產(chǎn)工藝過(guò)程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)改進(jìn)生產(chǎn)工藝過(guò)程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)u設(shè)置安全裝置設(shè)置安全裝置u機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)u電氣安全對(duì)策電氣安全對(duì)策u機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z

18、修機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修u工作地點(diǎn)的布置與整潔工作地點(diǎn)的布置與整潔u個(gè)人防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)用品傷亡事故統(tǒng)計(jì)傷亡事故統(tǒng)計(jì)傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度-2012-2012傷亡事故統(tǒng)計(jì)范圍：中華人民共和國(guó)鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)傷亡事故統(tǒng)計(jì)范圍：中華人民共和國(guó)鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位活動(dòng)的單位統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。調(diào)查統(tǒng)計(jì)程序調(diào)查統(tǒng)計(jì)程序生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度(安監(jiān)總統(tǒng)計(jì)201298號(hào)).doc事故調(diào)查報(bào)告編制內(nèi)

19、容事故調(diào)查報(bào)告編制內(nèi)容u背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況等。）事故涉及人員及其他情況等。）u事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量）損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量）u事故原因（直接原因、間接原因）事故原因（直接原因、間接原因）u事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)規(guī)劃）規(guī)劃）u事故責(zé)任人的處理建議事故責(zé)任人的處理建議u事故調(diào)查組成員名單

20、事故調(diào)查組成員名單u其他需要說(shuō)明事項(xiàng)其他需要說(shuō)明事項(xiàng) 一、事故經(jīng)過(guò)：一、事故經(jīng)過(guò)： 某化工分廠磺酸車間于某化工分廠磺酸車間于9292年年1010月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸為磺酸脫酸( (硫酸硫酸) )用。用。1 1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠( (現(xiàn)已關(guān)閉現(xiàn)已關(guān)閉) )購(gòu)回，該離心機(jī)屬購(gòu)回，該離心機(jī)屬SSSS型三足離心機(jī)，是用于麻紡型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，產(chǎn)品脫膠用，在本廠使

21、用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r960rn n，后經(jīng)廠方改造，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為為初速為零最高速為960r/n960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于9494年年8 8月月更換了一只轉(zhuǎn)鼓更換了一只轉(zhuǎn)鼓( (現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓) )?，F(xiàn)已使?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。修理或更換部件?！景咐?95 95年年3 3月月3 3日上午日上午8 8時(shí)，時(shí)，1 1號(hào)離心

22、機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮電工曹小榮( (經(jīng)培訓(xùn)取證經(jīng)培訓(xùn)取證) )、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹XXXX在電爐烘干一天。在電爐烘干一天。3 3月月4 4日上午于日上午于某某( (車間副主任車間副主任) )指派電工史某指派電工史某( (經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測(cè)試，史某用萬(wàn)用表經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測(cè)試，史某用萬(wàn)用表12121K1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)

23、時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐某試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定正常后交給班長(zhǎng)徐某試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定5050一一100100轉(zhuǎn)分，于上午轉(zhuǎn)分，于上午1010時(shí)左右開時(shí)左右開始投料生產(chǎn)。始投料生產(chǎn)。由操作工陳某、許某一組投料四次，出成品約由操作工陳某、許某一組投料四次，出成品約400kg400kg左右，左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2 2：2020分左右，離心機(jī)突分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛然

24、解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳某、許某二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向出，將當(dāng)班正在操作的陳某、許某二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4 4米的米的吸收工徐某同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全吸收工徐某同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐某于當(dāng)日下午力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐某于當(dāng)日下午4 4：0000分搶救無(wú)分搶救無(wú)效死亡，許某經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往效死亡，許某經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往XXXX的途中死亡。陳某于的途中死亡。陳某于3 3月月5 5日上午日上午6

25、 6：0000分在分在XXXX第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。情況匯報(bào)如下：情況匯報(bào)如下：姓名 性別 年齡 工種 文化程度 從事本工種年限 接受安全教育情況 傷亡情況 陳某 女 43 離心操作工 初小 8個(gè)月 接受一定的安全教育 死亡 許某 男 21 離心操作工 職高 9個(gè)月 接受一定的安全教育 死亡 徐某 男 23 吸收工 職高 2年半 接受一定的安全教育 死亡 這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)xxxx萬(wàn)元。事故原因（直接原因、間接原因）事故原因（直接原因、間接原因） 二、事故原因：二、事故原因： 根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報(bào)技

26、術(shù)鑒定報(bào)告告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成人死亡的重大事故。造成人死亡的重大事故。事故原因分析如下：事故原因分析如下：1 1、一號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；、一號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；u轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的，其他轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩只），直

27、徑?。榇玫穆菟ú馁|(zhì)差、數(shù)量少（僅剩只），直徑小（為螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的左右；固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的左右；u轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開；離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開； u支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力

28、在局部增不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。大。2 2、因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；u控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；u插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速

29、突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。心機(jī)的離心力突然增大。 。1 1、公司設(shè)備管理部技術(shù)管理人員缺乏必要的管理手段，對(duì)新、公司設(shè)備管理部技術(shù)管理人員缺乏必要的管理手段，對(duì)新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對(duì)離增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒有充分考慮到磺酸車心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機(jī)的維修、改造能力。對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、間離心機(jī)的維修、改造能力。對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有制定規(guī)范的規(guī)定，公司、分廠、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有制定規(guī)范的規(guī)定，公司、

30、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。2 2、崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。循。3 3、安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，部分員工文化低、安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，部分員工文化低、素質(zhì)差，沒有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖有企業(yè)職素質(zhì)差，沒有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖有企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)教育，但無(wú)針對(duì)性，也未在后續(xù)新品、改造品對(duì)員工技術(shù)素質(zhì)教育，但無(wú)針對(duì)性，也未在后續(xù)新品、改造品對(duì)員工開展再培訓(xùn)等工作。工開展再培訓(xùn)等工作。三、事故的責(zé)任分析和處理意見：三、事故的責(zé)任分析和

31、處理意見：1 1、磺酸車間副主任于某分管車間的設(shè)備管理工作，對(duì)離、磺酸車間副主任于某分管車間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見乎沒心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。處分。2 2、磺酸車間主任劉某負(fù)責(zé)車間的全面工作，車間安全生、磺酸車間主任劉某負(fù)責(zé)車間的全面工作，車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車

32、間崗位操作規(guī)程不分健全，安全工作不到位。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的規(guī)程不分健全，安全工作不到位。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記大過(guò)處分。大過(guò)處分。3 3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長(zhǎng)陳某負(fù)責(zé)化工分廠的全面、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長(zhǎng)陳某負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的車間安全工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)

33、任，建議給予行政記大過(guò)處分。行政記大過(guò)處分。4 4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱某分管全公司的設(shè)備工作，、公司分管設(shè)備工作的副書記朱某分管全公司的設(shè)備工作，對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。過(guò)處分。 5 5、XXXXXX化工有限公司經(jīng)理王某負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制化工有限公司經(jīng)理王某負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒有得到有效貫徹落實(shí)，安定的安全規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒有得到有效貫徹落實(shí)，安全工

34、作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問(wèn)題且全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問(wèn)題且公司設(shè)備管理混亂，對(duì)該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理公司設(shè)備管理混亂，對(duì)該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理王某作出書面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過(guò)王某作出書面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過(guò)處分。處分。6 6、XXXX鄉(xiāng)工業(yè)公司鄉(xiāng)工業(yè)公司(XX(XX鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部?jī)?nèi)鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部?jī)?nèi)) )分管安全分管安全生產(chǎn)工作的副書記武某，對(duì)生產(chǎn)工作的副書記武某，對(duì)XXXXXX化工有限公司的安全生產(chǎn)工作化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。檢查督促不

35、力，建議給予行政警告處分。7 7、XXXX鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)馮某，是鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)馮某，是XXXX鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)XXXXXX化化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。警告處分。四、防范措施和建議：四、防范措施和建議： 為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事類僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議：故責(zé)任單位提出以下整改建議：1 1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制過(guò)程