查房內(nèi)容：闌尾切除術(shù)手術(shù)護理配合

1、闌尾切除術(shù)手術(shù)護理配合 闌尾附著于盲腸后內(nèi)側(cè)，平均長約6-12cm，外徑為0.5-0.8cm，闌尾腔很小，僅為0.2-0.3cm。闌尾的遠端為盲端，近端闌尾開口于盲腸后壁，恰在回盲瓣的下方。順升結(jié)腸帶向下，可達闌尾根部，闌尾根部的位置相對固定，通常在右下腹部，但當活動性盲腸或盲腸旋轉(zhuǎn)不全時，就會出現(xiàn)異位闌尾，如肝下位、腹中位、盲腸壁內(nèi)及左側(cè)腹部的任何位置等，給診斷及治療上造成困難。1 1、急性闌尾炎、急性闌尾炎1 1） 闌尾管腔的阻塞是引起闌尾炎最重要的原因：闌尾管腔的阻塞是引起闌尾炎最重要的原因： 主要是由于主要是由于管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生 其次是糞石阻塞、異物、炎

2、性狹窄、寄生蟲、食物殘其次是糞石阻塞、異物、炎性狹窄、寄生蟲、食物殘 渣，腫瘤等渣，腫瘤等 。闌尾的解剖結(jié)構(gòu)的異常闌尾的解剖結(jié)構(gòu)的異常2 2） 細菌入侵細菌入侵 ：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細菌生長繁殖并分泌：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細菌生長繁殖并分泌外毒素，損傷黏膜并形成潰瘍，細菌穿過黏膜引起感染。外毒素，損傷黏膜并形成潰瘍，細菌穿過黏膜引起感染。3 3）神經(jīng)反射）神經(jīng)反射 ：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等）時，引起闌尾肌肉或血：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等）時，引起闌尾肌肉或血管反射性痙攣，導致官腔狹窄梗阻，同時血管痙攣致闌尾缺血，使闌管反射性痙攣，導致官腔狹窄梗阻，同時血管痙攣致闌尾

3、缺血，使闌尾官腔黏膜受損，細菌侵入引起闌尾炎尾官腔黏膜受損，細菌侵入引起闌尾炎2 2、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來臨床表現(xiàn)二.體征1.右下腹壓痛 壓痛常局限在麥氏點附近一固定位置上，這是診斷急性 闌尾炎的重要依據(jù)。 病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時， 壓痛可能已固定于右下腹，但有時需深壓才痛；炎癥擴 散后壓痛范圍也隨之擴大，輕壓即很痛，但做痛點仍在 右下腹部。2.腹膜刺激征 肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，反跳痛常提示 闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、 虛弱、或位置深在的闌尾炎，腹膜 刺激征象可不明顯。 1 1、化膿性、穿孔性闌

4、尾：原則上應急診手術(shù)、化膿性、穿孔性闌尾：原則上應急診手術(shù)2 2、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，如病情加重立馬手術(shù)治療如病情加重立馬手術(shù)治療3 3、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊消、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊消失三個月以后，再行闌尾切除術(shù)失三個月以后，再行闌尾切除術(shù)4 4、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù)、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù)1 1、非手術(shù)治療的護理、非手術(shù)治療的護理 臥位與飲食臥位與飲食 患者半臥位，禁食患者半臥位，禁食 抗感染抗感染 遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素 嚴密觀察病情嚴密觀察病情 觀察患者生命體征、

5、精神狀態(tài)、觀察患者生命體征、精神狀態(tài)、腹部體征以及血白細胞計數(shù)的變化腹部體征以及血白細胞計數(shù)的變化 對癥護理對癥護理手術(shù)治療麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)體位：平臥位手術(shù)體位：平臥位儀器設(shè)備及病人的準備儀器設(shè)備及病人的準備1.儀器設(shè)備準備 2.器械準備 a.專用器械 b.基本器械 3.一般物品準備 4.病人準備 用物準備1、儀器準備：高頻電刀、必要時備吸引器 2、器械準備： 專用器械:闌尾包3、一般物品準備：大敷料包、手術(shù)衣、吸引皮管、負極板、刀片、手套、（4#、7#）絲線、標本袋 沖洗鹽水 皮膚消毒液 有需要時備引流管及引流袋1.切口：取標準的右下腹麥氏取標準的右下腹麥氏切

6、口切口(圖圖3A)。如果術(shù)如果術(shù)前診斷不甚明確，又前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下下腹直肌切口或右下腹探查切口腹探查切口(圖圖3B)。如已形成膿腫，則直如已形成膿腫，則直接在膿腫部位做切口。接在膿腫部位做切口。2.切開皮膚與皮下組織:沿腹外斜肌腱膜走行方向沿腹外斜肌腱膜走行方向切開切開腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜(圖圖4)。拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達腹橫筋膜深達腹橫筋膜(圖圖5、6)。如果顯露不好，可以橫行切開腹直肌鞘

7、前層長約2cm(圖7)。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開腹膜(圖8)。若腹腔內(nèi)有膿液流出，應用吸引器吸凈，保護好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護刀口的作用(圖9)。保護刀口保護刀口進入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口。若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸(圖10)。沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在3條結(jié)腸帶匯集的部位可以找到闌尾。3.切除闌尾：找到闌尾以后，用中找到闌尾以后，用中號止血鉗夾住闌尾炎號止血鉗夾住闌尾

8、炎部的系膜，將盲腸還部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用納入腹腔，用鹽水紗鹽水紗布將周圍小腸隔開布將周圍小腸隔開。(圖圖11)用中號止血鉗順行分離、切斷系膜，用4號線結(jié)扎。至系膜根部時，用7號線結(jié)扎并用4號線貫穿縫扎，以防系膜血管回縮出血(圖12、13)。處理系膜處理系膜結(jié)扎闌尾根部用大號止血鉗于用大號止血鉗于闌尾根部，距根闌尾根部，距根部部0.30.5cm處，處，鉗夾闌尾形成一鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用壓榨痕，用7號號線于此壓榨痕部線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎將闌尾結(jié)扎(圖圖14)。荷包縫合用止血鉗夾住線結(jié)，用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。將多余的線剪掉。于距根部于距根部1cm的盲的盲腸上，用小圓針腸

9、上，用小圓針4號線行漿肌層荷包號線行漿肌層荷包縫合縫合(圖圖15)，先不，先不打結(jié)。打結(jié)。切除闌尾用大號止血鉗距用大號止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部闌尾根部結(jié)扎部1cm處的遠端將處的遠端將闌尾夾住，于結(jié)闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切鉗之間將闌尾切除除(圖圖16)，注意闌，注意闌尾的殘端不要留尾的殘端不要留得太長，以免術(shù)得太長，以免術(shù)后形成闌尾殘株后形成闌尾殘株炎。炎。收緊荷包縫線移走闌尾，殘端切面先用移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水棉球處分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時助手血

10、鉗壓向盲腸，同時助手收緊荷包縫線，移走止血收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線內(nèi)，打結(jié)、剪線(圖圖17)。包埋以后的闌尾殘端如包埋以后的闌尾殘端如(圖圖18)所示。如果包埋不理所示。如果包埋不理想，可以用想，可以用1號線于闌尾號線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強。漿肌層幾針，予以加強。巡回護士一一 術(shù)前準備術(shù)前準備準備手術(shù)所需各種物品，檢查手術(shù)間內(nèi)電源吸準備手術(shù)所需各種物品，檢查手術(shù)間內(nèi)電源吸引器，手術(shù)臺的零件，做好手術(shù)間的清潔工作，引器，手術(shù)臺的零件，做好手術(shù)間的清潔工作，保持適宜室溫，補充手術(shù)間內(nèi)無菌物品和藥

11、品保持適宜室溫，補充手術(shù)間內(nèi)無菌物品和藥品 鋪好手術(shù)床鋪好手術(shù)床 二接患者進入手術(shù)室二接患者進入手術(shù)室 1.接患者前認真查對病室接患者前認真查對病室,床號床號,姓名姓名,性別性別,年齡年齡,手術(shù)名稱和部位手術(shù)名稱和部位2. 查看體溫單，手術(shù)同意書和麻醉同意書查看體溫單，手術(shù)同意書和麻醉同意書 巡回護士3.詢問術(shù)前禁食禁飲的情況，有無詢問術(shù)前禁食禁飲的情況，有無,藥物藥物過敏史，女病人是否在月經(jīng)期以及身上過敏史，女病人是否在月經(jīng)期以及身上有無貴重物品，首飾等。有無貴重物品，首飾等。4.患者帶藥物要與病房護士交接清楚患者帶藥物要與病房護士交接清楚 5.協(xié)助患者取舒適安全臥位協(xié)助患者取舒適安全臥位,

12、選擇合適肢選擇合適肢體輸液體輸液 6.協(xié)助患者擺體位，必要時給予約束帶約協(xié)助患者擺體位，必要時給予約束帶約束，以確?；颊甙踩?。束，以確?；颊甙踩Ｈ?手術(shù)開臺的配合1協(xié)助器械護士穿手術(shù)衣并清點器械和紗布。協(xié)助器械護士穿手術(shù)衣并清點器械和紗布。 2協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣并安排器械護士和醫(yī)生就位、調(diào)解無影燈。協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣并安排器械護士和醫(yī)生就位、調(diào)解無影燈。 3正確連接電刀，吸引器，根據(jù)手術(shù)進展隨時調(diào)整無影燈。正確連接電刀，吸引器，根據(jù)手術(shù)進展隨時調(diào)整無影燈。四、術(shù)中配合四、術(shù)中配合1.術(shù)中密切觀察病情及生命體征變化術(shù)中密切觀察病情及生命體征變化,及時供給手術(shù)所需物品。及時供給手術(shù)所需物品。2.觀察

13、輸液，尿量和術(shù)中的出血情況。觀察輸液，尿量和術(shù)中的出血情況。3術(shù)中切下的標本，與器械護士及主刀醫(yī)生核對無誤后放入標本袋內(nèi)貼好術(shù)中切下的標本，與器械護士及主刀醫(yī)生核對無誤后放入標本袋內(nèi)貼好標簽，認真填寫標本送檢登記本上的各項內(nèi)容，與標本核對后倒入標簽，認真填寫標本送檢登記本上的各項內(nèi)容，與標本核對后倒入固定液，將標本放入標本盒內(nèi)。固定液，將標本放入標本盒內(nèi)。4.準確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑準確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑,做到三查八對二人核對做到三查八對二人核對,口頭遺囑應復述一遍再執(zhí)行口頭遺囑應復述一遍再執(zhí)行,并且要提醒麻醉醫(yī)生記錄。并且要提醒麻醉醫(yī)生記錄。5.認真書寫護理記錄單和手術(shù)中的各種記錄單。認真書寫護理記錄單和

14、手術(shù)中的各種記錄單。6.維持手術(shù)間的干凈整潔維持手術(shù)間的干凈整潔,維持室內(nèi)適宜溫濕度。維持室內(nèi)適宜溫濕度。7.監(jiān)督術(shù)中無菌技術(shù)執(zhí)行情況監(jiān)督術(shù)中無菌技術(shù)執(zhí)行情況 8.遇有緊急情況要正確處理遇有緊急情況要正確處理,及時通知護士長和麻醉科主任。及時通知護士長和麻醉科主任。9.傷口關(guān)閉前和關(guān)閉后與器械護士共同清點器械和紗布。傷口關(guān)閉前和關(guān)閉后與器械護士共同清點器械和紗布。11.記錄術(shù)畢時間。記錄術(shù)畢時間。五、術(shù)畢配合 1.患者未清醒前不得離開患者未清醒前不得離開,防止患者躁動。防止患者躁動。2.保護好靜脈通路保護好靜脈通路,尿管和引流管等。尿管和引流管等。3.患者生命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑與麻醉醫(yī)生、患者生

15、命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起將患者送入手術(shù)醫(yī)生一起將患者送入PACU或直接送回或直接送回病房病房,與病房護士做好交接工作，保證患者安與病房護士做好交接工作，保證患者安全。全。4.整理清潔手術(shù)間整理清潔手術(shù)間,為下一臺手術(shù)做準備。為下一臺手術(shù)做準備。洗手護士一一 術(shù)前準備術(shù)前準備1 查看手術(shù)通知單，了解手術(shù)及預施手術(shù)步驟，查看手術(shù)通知單，了解手術(shù)及預施手術(shù)步驟，麻醉方式，做到心中有數(shù)。麻醉方式，做到心中有數(shù)。 2 洗手護士準備好手術(shù)所需物品洗手護士準備好手術(shù)所需物品 3手術(shù)間一切準備工作做好后，協(xié)助巡回護士手術(shù)間一切準備工作做好后，協(xié)助巡回護士接病人進手術(shù)間，安置病人舒適體位，建立

16、靜接病人進手術(shù)間，安置病人舒適體位，建立靜脈通路。脈通路。4 協(xié)助巡回護士和手術(shù)醫(yī)生擺放病人手術(shù)所需協(xié)助巡回護士和手術(shù)醫(yī)生擺放病人手術(shù)所需的體位，時間較長的手術(shù)，體位固定要舒適、的體位，時間較長的手術(shù)，體位固定要舒適、牢固、準確，防止移動。體位擺放好后，要用牢固、準確，防止移動。體位擺放好后，要用固定帶固定好，并適當加墊保護。固定帶固定好，并適當加墊保護。5做好術(shù)前的各項準備工作后，整理著裝，剪做好術(shù)前的各項準備工作后，整理著裝，剪指甲，按照六步洗手法以及刷手的要求提前指甲，按照六步洗手法以及刷手的要求提前20-30分鐘刷手。分鐘刷手。切除術(shù)中可能出現(xiàn)哪些問題除切尾尾闌疼痛 與術(shù)中尋找闌尾牽拉

17、腸胃有關(guān)護理目標：病人主訴疼痛減輕或消失護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常或 病人主訴不適，立即通知醫(yī)生 4 術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進行交談護理評價：手術(shù)期間環(huán)境安靜舒適，疼痛減弱，耐心聽取 患者傾訴焦慮、恐懼與知識缺乏，擔心手術(shù)有關(guān)護理目標：病人在手術(shù)過程中，樹立信心、積極配合手術(shù)護理措施：1 巡回護士與患者多交流，講解相關(guān) 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者

18、提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化護理評價：病人在手術(shù)期間，了解相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定積 極配合手術(shù)有皮膚完整性受損的危險 與手術(shù)體位有關(guān)護理目標：患者在手術(shù)期間皮膚無受損及壓瘡護理措施：1 保持患者皮膚清潔干爽 2 保持手術(shù)床單平整、松軟、無碎屑 3 擺放手術(shù)體位時，不能拖動，最好是兩人幫 忙更換體位 4 患者手腕足踝應置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié) 受壓部位放軟墊，防止壓迫 5 避免術(shù)后沖洗液外滲，浸濕皮膚護理評價：患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損有感染的危險 與手術(shù)切口有關(guān)護理目標：手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作護理措施：1 注意保持傷口敷料的清潔，如敷料被侵濕污 染隨時更換 2 器械護士在配合手術(shù)切除闌尾這一環(huán)節(jié)中， 必需在無菌區(qū)內(nèi)建立有菌區(qū)，遞酒精消毒斷 口，斷時所用的器械，