乙肝患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期管理 2011新版

1、主講人：* 醫(yī)院 * 主任醫(yī)師乙肝患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期管理講座參考教材 本套講座PPT依據(jù)乙肝患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期管理圖書編寫。 本套講座提綱僅供主講醫(yī)師參考，本次講座的觀點(diǎn)僅代表主講醫(yī)師個(gè)人觀點(diǎn)，聽眾若有疑問歡迎與有關(guān)醫(yī)師進(jìn)一步探討。 第一部分 何為長(zhǎng)期管理第二部分 長(zhǎng)期管理的效益第三部分 堅(jiān)持管理不松懈 講座目錄第一部分 何為長(zhǎng)期管理 l慢性乙肝如不控制可造成嚴(yán)峻后果l從短期的指標(biāo)控制邁向長(zhǎng)期管理l長(zhǎng)期管理包含治療和生活的許多方面l哪些患者尤其需要重視長(zhǎng)期管理l長(zhǎng)期治療過程中，患者依從性為何不佳 慢性乙肝如不控制可造成嚴(yán)峻后果在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，乙肝相關(guān)的肝癌發(fā)生率約20%。在我國(guó)，乙肝病毒是致肝癌的主要

2、因素。在非洲和亞洲，慢性乙肝是導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌的最常見原因，占60%90%。從短期的指標(biāo)控制邁向長(zhǎng)期管理各國(guó)專家的共識(shí)是，慢性乙肝患者管理必須從短期的指標(biāo)控制邁向長(zhǎng)期管理，這是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從關(guān)注眼前到關(guān)注長(zhǎng)遠(yuǎn)。目前多個(gè)權(quán)威指南制定的慢性乙肝治療最終目標(biāo)是預(yù)防疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期和提高生活質(zhì)量。 乙肝不治療，結(jié)果會(huì)怎樣中國(guó)臺(tái)灣研究要素介紹：l持續(xù)13年l被研究者沒有進(jìn)行藥物干預(yù)l全球感染學(xué)和肝病學(xué)者高度關(guān)注研究發(fā)現(xiàn)lHBV DNA 300 拷貝/ 毫升者-肝硬化發(fā)生率4.5%lHBV DNA 1*106 拷貝/ 毫升者-肝硬化發(fā)生率36.2%lHBV DNA 為300 9 999 拷

3、貝/ 毫升者，肝硬化和肝癌發(fā)生率顯著高于HBV DNA 載量低于300 拷貝/ 毫升的人群 長(zhǎng)期管理的內(nèi)容藥物選擇療效評(píng)價(jià)規(guī)律隨訪學(xué)習(xí)知識(shí)耐藥問題生活方式 哪些患者尤其需要重視長(zhǎng)期管理超過50 歲的慢性乙肝患者e 抗原陰性患者口服抗病毒超過2 年仍未轉(zhuǎn)陰的e抗原陽(yáng)性患者肝纖維化/ 肝硬化者有肝癌等相關(guān)乙肝疾病家族史的患者e 抗原血清轉(zhuǎn)換后仍高復(fù)發(fā)的患者事實(shí)上，所有的乙肝病毒感染者都需要長(zhǎng)期管理。加強(qiáng)患者用藥依從性-臨床上，高達(dá)30% 的病毒學(xué)突破與患者依從性不佳有關(guān)。重視預(yù)防耐藥或耐藥后補(bǔ)救治療高耐藥基因屏障藥物-除了強(qiáng)效，藥物還需具有高耐藥基因屏障才能實(shí)現(xiàn)低耐藥正確的抗病毒藥物治療-早期強(qiáng)效

4、病毒抑制可以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答和突破-檢查HBV DNA，如出現(xiàn)病毒學(xué)突破，則采用加藥或者換藥的措施。乙肝肝硬化：抗病毒治療為重點(diǎn)慢性乙肝肝硬化患者的治療重點(diǎn)是抗病毒治療。鑒于失代償肝硬化是干擾素使用的絕對(duì)禁忌癥，所以核苷（酸）類似物是乙肝肝硬化患者最主要的治療方案。長(zhǎng)期治療的患者依從性為何不佳 不知如何挑選醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足不接受長(zhǎng)期治療的事實(shí)不愿意隨訪乙肝肝硬化：抗病毒治療不停藥l抗病毒治療為重點(diǎn)抗病毒治療應(yīng)該成為乙肝肝硬化的基礎(chǔ)治療措施之一。l長(zhǎng)期治療不停藥抗病毒治療可明顯延緩乙肝肝硬化疾病進(jìn)展。l特別要重視耐藥問題肝硬化患者選擇核苷（酸）類似物都需要首選耐藥率低的藥物。

5、 慢性乙肝長(zhǎng)期治療必要性cccDNA 長(zhǎng)期存在肝臟組織學(xué)改善需較長(zhǎng)時(shí)間e 抗原陰性患者至少治療2 年半l對(duì)于e 抗原陰性慢性乙肝，國(guó)外主張以表面抗原（HBsAg）消失作為停藥條件，這其實(shí)是長(zhǎng)期治療的另一種表述。l現(xiàn)有條件下，慢性乙肝患者表面抗原消失概率非常低。建議對(duì)e 抗原陰性慢性乙肝進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療。le 抗原陰性患者至少保證2 年半以上的療程，能盡量延長(zhǎng)療程更好，比如延長(zhǎng)到35 年，甚至更久，延長(zhǎng)療程可降低復(fù)發(fā)率。 醫(yī)學(xué)還有局限，短期突破不了lHBV DNA 轉(zhuǎn)陰相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)，但尚有人短期不能轉(zhuǎn)陰le 抗原陽(yáng)性患者e 抗原血清轉(zhuǎn)換率低le 抗原陽(yáng)性慢性乙肝患者，血清轉(zhuǎn)換后復(fù)發(fā)率高le 抗

6、原陰性慢性乙肝患者短期治療后都會(huì)復(fù)發(fā)l乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率極低第二部分 長(zhǎng)期管理的效益 l處理好四大關(guān)鍵因素，獲得長(zhǎng)期效益l乙肝肝硬化長(zhǎng)期治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化l抗病毒藥物和保肝藥誰(shuí)更有優(yōu)勢(shì)l乙肝治療成本處理四大關(guān)鍵因素，獲得長(zhǎng)期效益4大關(guān)鍵因素療效：HBV DNA 下降很快直至不可測(cè)水平、ALT 復(fù)常、e 抗原消失、e 抗體出現(xiàn)、乙肝表面抗原消失等。耐藥風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)病毒被強(qiáng)效抑制時(shí)，產(chǎn)生病毒突變株的可能性就會(huì)減少。安全性：核苷（酸）類似物在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范治療和管理，不良反應(yīng)發(fā)生比較少?；颊咭缽男裕阂缽男院玫幕颊撸?jīng)過長(zhǎng)期管理和恰當(dāng)治療能夠顯著減少慢性乙肝進(jìn)展到肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。乙肝肝硬化長(zhǎng)期治療可逆

7、轉(zhuǎn)肝纖維化HBV感染致肝臟損傷抗病毒治療使病毒被抑制，炎癥減輕長(zhǎng)期治療抑制星狀細(xì)胞活化，可使肝臟干細(xì)胞及肝細(xì)胞恢復(fù)正常瞬時(shí)彈性成像技術(shù)讓長(zhǎng)期效益易測(cè)l原理：基于一維瞬時(shí)彈性波，通過測(cè)定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜來測(cè)量肝臟的硬度，進(jìn)而判斷肝臟纖維化的程度。l可發(fā)現(xiàn)早期肝硬化跡象l無創(chuàng)傷l檢測(cè)價(jià)格約150 元/ 次l許多大型醫(yī)院已可開展不宜檢查的情況：肝硬化腹水、孕婦、肥胖等患者不宜進(jìn)行檢查。 抗病毒治療應(yīng)放在首位NO.慢性乙肝的治療措施包括：抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，是對(duì)因治療。 有時(shí)輔以保肝藥是必要的保肝藥物主要分為以下幾類，起對(duì)癥治療作用。l抑制過強(qiáng)免疫

8、應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，減輕炎癥損害。 結(jié)合體內(nèi)代謝產(chǎn)物和外源性化學(xué)物質(zhì)，增強(qiáng)肝臟解毒功能。 提供肝臟細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)成分，利于肝細(xì)胞修復(fù)。 針對(duì)細(xì)胞凋亡機(jī)制以減輕凋亡發(fā)生。 各種刺激因子促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生和修復(fù)。 提供肝細(xì)胞代謝所需的物質(zhì)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 補(bǔ)充肝臟合成代謝物質(zhì)以部分替代肝臟功能。 改善肝臟微循環(huán)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和功能發(fā)揮。 以血漿和白蛋白為主的機(jī)械人工肝療法，也是廣義的“保肝”。 抗病毒藥物藥費(fèi)支出對(duì)比核苷（酸）類藥物核苷（酸）類藥物每月費(fèi)用在5001 200 元，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定所需花費(fèi)不同，最低和最高差別較大。普通干擾素（短效干擾素）月花費(fèi)為8001 200 元

9、。長(zhǎng)效干擾素月花費(fèi)為4 0006 000 元。干擾素看待乙肝治療成本不能單純從藥費(fèi)出發(fā)，眼光應(yīng)該放長(zhǎng)遠(yuǎn)，從綜合角度考量。第三部分 堅(jiān)持管理不松懈l預(yù)防耐藥是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期效益的關(guān)鍵l重視耐藥問題，打響治療成果保衛(wèi)戰(zhàn)l不規(guī)范用藥危害深l治療期間隨訪是為了確認(rèn)方案是否有效l停藥后隨訪不能停 預(yù)防耐藥是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期效益的關(guān)鍵 首個(gè)核苷酸類藥物在國(guó)內(nèi)使用已超10年，耐藥已較普遍。臨床上已具備強(qiáng)效和低耐藥發(fā)生率的治療方案。密切觀測(cè)HBV DNA 和肝功能，預(yù)防耐藥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)應(yīng)答不佳或者耐藥，需及時(shí)調(diào)整治療方案。 不規(guī)范用藥危害深l貿(mào)然停藥-應(yīng)知曉長(zhǎng)期治療的必要性l不按時(shí)服藥-應(yīng)了解穩(wěn)定的血藥濃度對(duì)病毒抑制的

10、作用l隨意換藥-未耐藥時(shí)換藥的原則，已耐藥后換藥的原則由藥物說明書引發(fā)的安全性擔(dān)憂抗肝纖維化治療的3 個(gè)方面病因治療：乙肝肝纖維化/肝硬化的病因是乙肝病毒，針對(duì)病因的治療就需抗病毒治療?？寡字委煟簯?yīng)用甘草酸制劑、水飛薊素類、聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。針對(duì)纖維化的治療：抑制肝星狀細(xì)胞的活化和膠原增生、促進(jìn)膠原降解、細(xì)胞因子治療及基因治療阿德福韋酯療效不佳的原因：因有腎毒性，所以臨床上將原本每天使用30 毫克的劑量改為每天使用10 毫克。由于劑量的降低，阿德福韋酯單藥短期治療療效被削弱。轉(zhuǎn)換治療方案主要有兩種：l換用或者加用恩替卡韋l加用或換用拉米夫定抗病毒療效不佳，可轉(zhuǎn)換治療治

11、療期間隨訪內(nèi)容建議患者在固定醫(yī)生指導(dǎo)下隨訪。l生化學(xué)指標(biāo)：主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等。治療開始后每月1 次、連續(xù)3 次，以后隨病情改善可每3 個(gè)月1 次。l病毒學(xué)標(biāo)志：主 要 包 括 H B V DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后13 個(gè)月檢測(cè)1 次，以后每36 個(gè)月檢測(cè)1 次。l根據(jù)病情需要而做的檢查：定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。停藥后隨訪不能停防復(fù)發(fā)檢查l停藥后半年內(nèi)，至少每2 個(gè)月檢測(cè)1 次ALT、AST、血清膽紅素（必要時(shí)）、HBV 血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA，以后每36 個(gè)月檢測(cè)1 次，至少隨訪12 個(gè)月。l持續(xù)ALT 正常且HBV DNA 陰性者，建議至少每6 個(gè)月進(jìn)行HBV