乙肝患者應堅持長期管理 2011新版

1、主講人：* 醫(yī)院 * 主任醫(yī)師乙肝患者應堅持長期管理講座參考教材 本套講座PPT依據(jù)乙肝患者應堅持長期管理圖書編寫。 本套講座提綱僅供主講醫(yī)師參考，本次講座的觀點僅代表主講醫(yī)師個人觀點，聽眾若有疑問歡迎與有關醫(yī)師進一步探討。 第一部分 何為長期管理第二部分 長期管理的效益第三部分 堅持管理不松懈 講座目錄第一部分 何為長期管理 l慢性乙肝如不控制可造成嚴峻后果l從短期的指標控制邁向長期管理l長期管理包含治療和生活的許多方面l哪些患者尤其需要重視長期管理l長期治療過程中，患者依從性為何不佳 慢性乙肝如不控制可造成嚴峻后果在西方發(fā)達國家，乙肝相關的肝癌發(fā)生率約20%。在我國，乙肝病毒是致肝癌的主要

2、因素。在非洲和亞洲，慢性乙肝是導致肝硬化和肝細胞癌的最常見原因，占60%90%。從短期的指標控制邁向長期管理各國專家的共識是，慢性乙肝患者管理必須從短期的指標控制邁向長期管理，這是醫(yī)學模式的轉變，從關注眼前到關注長遠。目前多個權威指南制定的慢性乙肝治療最終目標是預防疾病進展、延長患者生存期和提高生活質量。 乙肝不治療，結果會怎樣中國臺灣研究要素介紹：l持續(xù)13年l被研究者沒有進行藥物干預l全球感染學和肝病學者高度關注研究發(fā)現(xiàn)lHBV DNA 300 拷貝/ 毫升者-肝硬化發(fā)生率4.5%lHBV DNA 1*106 拷貝/ 毫升者-肝硬化發(fā)生率36.2%lHBV DNA 為300 9 999 拷

3、貝/ 毫升者，肝硬化和肝癌發(fā)生率顯著高于HBV DNA 載量低于300 拷貝/ 毫升的人群 長期管理的內容藥物選擇療效評價規(guī)律隨訪學習知識耐藥問題生活方式 哪些患者尤其需要重視長期管理超過50 歲的慢性乙肝患者e 抗原陰性患者口服抗病毒超過2 年仍未轉陰的e抗原陽性患者肝纖維化/ 肝硬化者有肝癌等相關乙肝疾病家族史的患者e 抗原血清轉換后仍高復發(fā)的患者事實上，所有的乙肝病毒感染者都需要長期管理。加強患者用藥依從性-臨床上，高達30% 的病毒學突破與患者依從性不佳有關。重視預防耐藥或耐藥后補救治療高耐藥基因屏障藥物-除了強效，藥物還需具有高耐藥基因屏障才能實現(xiàn)低耐藥正確的抗病毒藥物治療-早期強效

4、病毒抑制可以降低耐藥風險。監(jiān)測病毒學應答和突破-檢查HBV DNA，如出現(xiàn)病毒學突破，則采用加藥或者換藥的措施。乙肝肝硬化：抗病毒治療為重點慢性乙肝肝硬化患者的治療重點是抗病毒治療。鑒于失代償肝硬化是干擾素使用的絕對禁忌癥，所以核苷（酸）類似物是乙肝肝硬化患者最主要的治療方案。長期治療的患者依從性為何不佳 不知如何挑選醫(yī)院和醫(yī)生對疾病認識不足不接受長期治療的事實不愿意隨訪乙肝肝硬化：抗病毒治療不停藥l抗病毒治療為重點抗病毒治療應該成為乙肝肝硬化的基礎治療措施之一。l長期治療不停藥抗病毒治療可明顯延緩乙肝肝硬化疾病進展。l特別要重視耐藥問題肝硬化患者選擇核苷（酸）類似物都需要首選耐藥率低的藥物。

5、 慢性乙肝長期治療必要性cccDNA 長期存在肝臟組織學改善需較長時間e 抗原陰性患者至少治療2 年半l對于e 抗原陰性慢性乙肝，國外主張以表面抗原（HBsAg）消失作為停藥條件，這其實是長期治療的另一種表述。l現(xiàn)有條件下，慢性乙肝患者表面抗原消失概率非常低。建議對e 抗原陰性慢性乙肝進行長期抗病毒治療。le 抗原陰性患者至少保證2 年半以上的療程，能盡量延長療程更好，比如延長到35 年，甚至更久，延長療程可降低復發(fā)率。 醫(yī)學還有局限，短期突破不了lHBV DNA 轉陰相對容易實現(xiàn)，但尚有人短期不能轉陰le 抗原陽性患者e 抗原血清轉換率低le 抗原陽性慢性乙肝患者，血清轉換后復發(fā)率高le 抗

6、原陰性慢性乙肝患者短期治療后都會復發(fā)l乙肝表面抗原轉陰率極低第二部分 長期管理的效益 l處理好四大關鍵因素，獲得長期效益l乙肝肝硬化長期治療可逆轉肝纖維化l抗病毒藥物和保肝藥誰更有優(yōu)勢l乙肝治療成本處理四大關鍵因素，獲得長期效益4大關鍵因素療效：HBV DNA 下降很快直至不可測水平、ALT 復常、e 抗原消失、e 抗體出現(xiàn)、乙肝表面抗原消失等。耐藥風險：當病毒被強效抑制時，產(chǎn)生病毒突變株的可能性就會減少。安全性：核苷（酸）類似物在醫(yī)生指導下規(guī)范治療和管理，不良反應發(fā)生比較少?；颊咭缽男裕阂缽男院玫幕颊撸?jīng)過長期管理和恰當治療能夠顯著減少慢性乙肝進展到肝硬化、肝癌的風險。乙肝肝硬化長期治療可逆

7、轉肝纖維化HBV感染致肝臟損傷抗病毒治療使病毒被抑制，炎癥減輕長期治療抑制星狀細胞活化，可使肝臟干細胞及肝細胞恢復正常瞬時彈性成像技術讓長期效益易測l原理：基于一維瞬時彈性波，通過測定肝臟瞬時彈性圖譜來測量肝臟的硬度，進而判斷肝臟纖維化的程度。l可發(fā)現(xiàn)早期肝硬化跡象l無創(chuàng)傷l檢測價格約150 元/ 次l許多大型醫(yī)院已可開展不宜檢查的情況：肝硬化腹水、孕婦、肥胖等患者不宜進行檢查。 抗病毒治療應放在首位NO.慢性乙肝的治療措施包括：抗病毒治療、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，是對因治療。 有時輔以保肝藥是必要的保肝藥物主要分為以下幾類，起對癥治療作用。l抑制過強免疫

8、應答和炎癥反應，減輕炎癥損害。 結合體內代謝產(chǎn)物和外源性化學物質，增強肝臟解毒功能。 提供肝臟細胞膜性結構成分，利于肝細胞修復。 針對細胞凋亡機制以減輕凋亡發(fā)生。 各種刺激因子促進肝臟細胞再生和修復。 提供肝細胞代謝所需的物質以減輕肝臟負擔。 補充肝臟合成代謝物質以部分替代肝臟功能。 改善肝臟微循環(huán)，以利肝細胞修復和功能發(fā)揮。 以血漿和白蛋白為主的機械人工肝療法，也是廣義的“保肝”。 抗病毒藥物藥費支出對比核苷（酸）類藥物核苷（酸）類藥物每月費用在5001 200 元，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定所需花費不同，最低和最高差別較大。普通干擾素（短效干擾素）月花費為8001 200 元

9、。長效干擾素月花費為4 0006 000 元。干擾素看待乙肝治療成本不能單純從藥費出發(fā)，眼光應該放長遠，從綜合角度考量。第三部分 堅持管理不松懈l預防耐藥是實現(xiàn)長期效益的關鍵l重視耐藥問題，打響治療成果保衛(wèi)戰(zhàn)l不規(guī)范用藥危害深l治療期間隨訪是為了確認方案是否有效l停藥后隨訪不能停 預防耐藥是實現(xiàn)長期效益的關鍵 首個核苷酸類藥物在國內使用已超10年，耐藥已較普遍。臨床上已具備強效和低耐藥發(fā)生率的治療方案。密切觀測HBV DNA 和肝功能，預防耐藥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)應答不佳或者耐藥，需及時調整治療方案。 不規(guī)范用藥危害深l貿然停藥-應知曉長期治療的必要性l不按時服藥-應了解穩(wěn)定的血藥濃度對病毒抑制的

10、作用l隨意換藥-未耐藥時換藥的原則，已耐藥后換藥的原則由藥物說明書引發(fā)的安全性擔憂抗肝纖維化治療的3 個方面病因治療：乙肝肝纖維化/肝硬化的病因是乙肝病毒，針對病因的治療就需抗病毒治療?？寡字委煟簯酶什菟嶂苿?、水飛薊素類、聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等制劑可改善肝臟生化學指標。針對纖維化的治療：抑制肝星狀細胞的活化和膠原增生、促進膠原降解、細胞因子治療及基因治療阿德福韋酯療效不佳的原因：因有腎毒性，所以臨床上將原本每天使用30 毫克的劑量改為每天使用10 毫克。由于劑量的降低，阿德福韋酯單藥短期治療療效被削弱。轉換治療方案主要有兩種：l換用或者加用恩替卡韋l加用或換用拉米夫定抗病毒療效不佳，可轉換治療治

11、療期間隨訪內容建議患者在固定醫(yī)生指導下隨訪。l生化學指標：主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等。治療開始后每月1 次、連續(xù)3 次，以后隨病情改善可每3 個月1 次。l病毒學標志：主 要 包 括 H B V DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后13 個月檢測1 次，以后每36 個月檢測1 次。l根據(jù)病情需要而做的檢查：定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。停藥后隨訪不能停防復發(fā)檢查l停藥后半年內，至少每2 個月檢測1 次ALT、AST、血清膽紅素（必要時）、HBV 血清學標志和HBV DNA，以后每36 個月檢測1 次，至少隨訪12 個月。l持續(xù)ALT 正常且HBV DNA 陰性者，建議至少每6 個月進行HBV