5歲兒童哮喘的維持治療PPT課件

1、5歲兒童哮喘的維持治療主要內(nèi)容 兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)主要內(nèi)容 兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)我國(guó)兒童哮喘形勢(shì)嚴(yán)峻我國(guó)兒童哮喘形勢(shì)嚴(yán)峻第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，0-14歲兒童哮喘總患病率達(dá)3.02%，其中典型哮喘患病率為2.72%，咳嗽變異性哮喘患病率為0.29%調(diào)查顯示，3-5歲兒童患病率最高歲兒童患病率最高，高于6-14歲兒童和0-2歲嬰幼兒1.97%

2、3.02%1.77%2.82%4.15%0123450-2歲6-14歲3-5歲患病率 (%)研究設(shè)計(jì)：第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解我國(guó)城市兒童哮喘的患病率、發(fā)病規(guī)律及診治情況。研究于2009年9月至2010年8月在全國(guó)27個(gè)省或自治區(qū)，4個(gè)直轄市等共43座城市，開(kāi)展0-14歲城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查。本次調(diào)查采用分層隨機(jī)整群抽樣的方法，計(jì)算并確定各城市所需調(diào)查樣本量，共完成463982名兒童的初篩。1. 全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組, 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所. 第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查. 中華兒科雜志 2013,51(10):729-735.+53%(n=

3、63717)(n=96975)(n=303245)5 5歲兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻歲兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻無(wú)論典型哮喘或咳嗽變異性哮喘，總患病率或2年現(xiàn)患率，均以學(xué)齡前兒童較高隨后患病率均隨著兒童年齡增加而逐漸降低不同年齡階段，學(xué)齡前兒童患病率明顯高于學(xué)齡兒童和嬰幼兒全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）既往已診斷哮喘9605例(686)，新診斷病例即以往未明確診斷病例4387例(314)。以往未明確診斷的哮喘患兒中，462曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎，416曾被診為肺炎或支氣管炎。確定為典型哮喘的患兒中，699的患兒既往已正確診斷(哮喘或咳

4、嗽變異性哮喘)。確定為咳嗽變異性哮喘的患兒中，僅568的患兒既往診斷正確，210患兒被診為支氣管炎患病率哮喘兒童出現(xiàn)癥哮喘兒童出現(xiàn)癥狀早狀早McNicol et al. BMJ. 1973;4:7-11; Wainwright et al. Med J Aust. 1997;167:218-222.Martinez FD. N Engl. J Med 2003; 349(15): 147330%20%30%20%1-2 歲歲3 歲歲1 歲歲2-3 歲歲70%的哮喘小兒的哮喘小兒3歲之前即有癥狀表現(xiàn)歲之前即有癥狀表現(xiàn)兒童幼年是肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重

5、的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開(kāi)始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期阻斷哮喘于發(fā)病早期Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63幼兒時(shí)期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)幼兒時(shí)期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后肺功能齡后肺功能COAST哮喘高?；純撼錾?duì)列研究肺功能：早年一過(guò)性喘息、早年持續(xù)性喘肺功能：早年一過(guò)性喘息、早年持續(xù)性喘息的孩子較晚發(fā)性喘息的肺功能更差息的孩子較晚發(fā)性喘息的肺功能更差Morgan WJ, AJRCCM, 2005;172:1253-58支氣管哮喘患兒預(yù)后：不容樂(lè)觀！支氣管哮

6、喘患兒預(yù)后：不容樂(lè)觀！兒童支氣管哮喘，隨成長(zhǎng)擺脫疾病新西蘭報(bào)告（600多名兒童哮喘，隨訪至成年，平均26歲） -14.5%兒童哮喘持續(xù)至成人階段 -12.4%兒童長(zhǎng)大后沒(méi)了哮喘，到成人階段哮喘復(fù)發(fā) -9.5%兒童在成人階段偶爾有喘息 -15%兒童長(zhǎng)大后完全沒(méi)有了哮喘 -21.2%僅在幼年有哮喘 -27.4%兒童從無(wú)任何哮喘癥狀預(yù)后不良（成年后仍有哮喘）因素 -肺功能低下 -AHR -女性 -吸煙 -較早患哮喘 -過(guò)敏，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏約50%過(guò)敏性哮喘的兒童成年后仍有哮喘癥狀雨果 范 貝弗著，阮標(biāo)、張鐵松主譯。小兒過(guò)敏性疾病。世界圖書(shū)出版公司，2013；90-915歲哮喘：易漏診、易誤診 表現(xiàn)

7、不典型易誤診/漏診：尤其是以咳嗽為唯一癥狀的 CVA易誤診為支氣管炎、咽炎或復(fù)發(fā)性上感 嬰幼兒哮喘易誤診為毛支、肺炎、喘支，致不適當(dāng)?shù)?反復(fù)應(yīng)用抗生素，失去哮喘早期診療機(jī)會(huì) 喘息是哮喘的主要癥狀，但并非所有的喘息均為哮喘 年齡越小，致喘因素越復(fù)雜 小兒常見(jiàn)不典型哮喘：運(yùn)動(dòng)性哮喘（一般血IgE不高）、 伴GER的哮喘、藥物性哮喘、合并OSAS的哮喘主要內(nèi)容 兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)識(shí)別哮喘兒童很重要PRACTALL共識(shí)報(bào)告3：2周歲以前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與孩子日后病情發(fā)展密切相關(guān)2

8、008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2：5歲以下兒童中，80%以上的哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2

9、008;63(1):5-34.兒童哮喘：識(shí)別很重要，BUT難以確定哮喘真正的起病時(shí)間： 大多數(shù)5歲以下兒童會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘診斷 5歲以下兒童的喘息通常伴隨病毒性上呼吸道感染，難以確定這類(lèi)喘息就是哮喘的早期表現(xiàn)From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: /.5歲兒童哮喘：特點(diǎn)癥狀的非特異性 發(fā)作性的咳嗽、喘息、氣急、胸悶不典

10、型?？人院痛Y狀普遍存在于該年齡段的非哮喘兒，尤以3歲者為著癥狀的多變性 發(fā)作性喘息，1次/月 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染相關(guān)的間歇性夜間咳嗽或夜間醒來(lái) 無(wú)季節(jié)變化的喘息 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后對(duì)特應(yīng)性、氣道炎癥及氣流受限難以客觀評(píng)價(jià) 肺功能檢查在幼齡兒童尚不可靠，氣道反應(yīng)性測(cè)定在該年齡段難以 進(jìn)行。不能僅憑TIgE升高斷定為過(guò)敏狀態(tài)。SPT對(duì)判定嬰幼兒特應(yīng)性的可靠性 較差5歲兒童喘息: 是哮喘嗎？喘息兒童若具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷喘息兒童若具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷：GINA 2015：無(wú)病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑或大哭時(shí)出現(xiàn)的喘息或咳嗽一級(jí)親屬有其他過(guò)敏性疾?。?/p>

11、濕疹或過(guò)敏性鼻炎）或哮喘史啟用控制劑治療2-3個(gè)月，癥狀改善，而停止治療后惡化2008年年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后2015CTS/CPS 1-5歲哮喘診斷歲哮喘診斷（當(dāng)無(wú)肺功能檢測(cè)時(shí)） -反復(fù)哮喘樣癥狀（8天/月）或 發(fā)作2次（有哮喘樣體征）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753. GINA 2015. Available from: /.D

12、ucharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143該診斷需要客觀可信的體征； 或或可信的父母報(bào)告的氣流阻塞的癥狀；并并抗哮喘治療后癥狀、體征改善；且且 已除外其他疾病嬰幼兒哮嬰幼兒哮喘喘: :曾經(jīng)這樣診斷曾經(jīng)這樣診斷 現(xiàn)有癥狀 一般為喘息或咳嗽伴喘息,罕有僅表現(xiàn)為咳嗽者 對(duì)治療的反應(yīng) 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、或短程口服皮質(zhì)激素、或長(zhǎng)期吸入抗炎制劑有反應(yīng) 促發(fā)因子 病史中有典型的促發(fā)因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露 鑒別診斷 所有均須考慮在內(nèi) Pediatrics 2002;109;357-361 嬰幼兒哮嬰幼兒哮喘喘：曾經(jīng)這樣：曾經(jīng)這樣診

13、斷診斷（1 1）年齡）年齡3 3歲，喘息性發(fā)作歲，喘息性發(fā)作3 3次次 2 2分分（2 2）喘息癥狀突然發(fā)作）喘息癥狀突然發(fā)作 1 1分分（3 3）發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)）發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 2 2分分 （4 4）具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等）具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等 1 1分分 （5 5）一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史）一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史 1 1分分總分總分5 5分分者即可診斷哮喘?？偡终呒纯稍\斷哮喘?？偡? 4分或喘息發(fā)作分或喘息發(fā)作2 2次，診斷為可次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張

14、劑后哮鳴音明顯減少和消失，疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加加2 2分。分。提示哮喘診斷的特征 提示哮喘診斷的癥狀 個(gè)人及家族史其他過(guò)敏性疾?。ㄌ貞?yīng)性皮炎或過(guò)敏性鼻炎）一級(jí)親屬有哮喘史喘息 反復(fù)發(fā)作，有誘發(fā)因素（包括睡眠或活動(dòng)、大笑、大哭、暴露于煙霧或空氣污染時(shí)），夜間加重咳嗽 反復(fù)或持續(xù)的干咳，夜間加重或伴隨喘息和呼吸困難沒(méi)有病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧或暴露于煙霧時(shí)咳嗽呼吸困難或氣促 運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)出現(xiàn)癥狀活動(dòng)減少 不能做與其他兒童同等強(qiáng)度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲憊（想要家長(zhǎng)抱）From the Global Strategy for Asthma M

15、anagement and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: /.5 5歲兒童哮喘歲兒童哮喘: :基于癥狀模式的診斷基于癥狀模式的診斷上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)10天發(fā)作3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間，兒童玩?；虼笮r(shí)出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難過(guò)敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)10天發(fā)作3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間偶爾出現(xiàn)咳嗽、喘

16、息或呼吸困難癥狀模式（可能隨時(shí)間變化）100%100%符合這些癥狀模式的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比基于癥狀模式，可能確立哮喘診斷或?qū)ΤＲ?guī)控制劑治療有應(yīng)答的病毒誘發(fā)性?xún)和陌俜直?From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: /.5 5歲兒童哮喘的診斷：試驗(yàn)性治療歲兒童哮喘的診斷：試驗(yàn)性治療低劑量低劑量ICS規(guī)律使用規(guī)律使用+按需使用按需使用SABA試驗(yàn)性治

17、療有效試驗(yàn)性治療有效: 治療治療2-3個(gè)月個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。（尤其是嚴(yán)重病毒誘發(fā)喘息及每（尤其是嚴(yán)重病毒誘發(fā)喘息及每6-8周出現(xiàn)喘息者）周出現(xiàn)喘息者）啟用控制劑治療（2-3個(gè)月）評(píng)估：癥狀控制（日間和夜間）喘息發(fā)作和加重的頻率治療期間，癥狀明顯改善停止治療后，癥狀?lèi)夯е?持持 哮哮 喘喘 診診 斷斷 GINA 2015. Available from: /.特應(yīng)質(zhì)的檢測(cè)（特應(yīng)質(zhì)的檢測(cè)（SPT, SIgE） 3歲后大多數(shù)哮喘出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)，但不出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)并不能排除哮喘

18、的診斷歲后大多數(shù)哮喘出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)，但不出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)并不能排除哮喘的診斷肺功能檢測(cè)及支氣管激發(fā)試驗(yàn) 在該年齡的哮喘診斷中不起主要作用FeNO 該年齡段反復(fù)咳嗽及喘息兒童患URI后FeNO升高持續(xù)4周，有助于學(xué)齡時(shí)哮喘的診斷 不同F(xiàn)eNO檢測(cè)設(shè)備其結(jié)果會(huì)有差別 API加FeNO并不能增加其預(yù)測(cè)能力 胸部X線(xiàn)檢查 若對(duì)一正在喘息/正在咳嗽患兒的哮喘診斷存疑，該檢查有助于排除（1）結(jié)構(gòu)異常：如先天性小葉氣腫、血管環(huán)等；（2）慢性感染：如結(jié)核；（3）氣管異物；（4）其他5 5歲兒童哮喘的診斷：輔助檢查歲兒童哮喘的診斷：輔助檢查 GINA 2015. Available from: http:/www.gin

19、/.5 5歲兒童哮喘診斷歲兒童哮喘診斷: :CTS/CPS急性發(fā)作時(shí)，在經(jīng)某正規(guī)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)過(guò)的健康機(jī)構(gòu)給予急性發(fā)作時(shí)，在經(jīng)某正規(guī)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)過(guò)的健康機(jī)構(gòu)給予SABA（同用（同用/不用不用OCS）后，直接觀察到的癥狀可逆性的改善）后，直接觀察到的癥狀可逆性的改善（推薦方法）（推薦方法）1-5歲歲2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)伴喘息：次哮喘樣癥狀，就診時(shí)伴喘息： 給支擴(kuò)劑（同用/不用OCS）后，專(zhuān)業(yè)人員直接觀察到改善（首選診斷方法）1-5歲歲2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，但反復(fù)有癥狀或任一次中次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，但反復(fù)有癥狀或任一次中/重度發(fā)作：重度發(fā)作： MD-ICS（SABA，p

20、rn）3-4月，癥狀和/或急性發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度持續(xù)改善 （備選診斷方法）1-5歲歲2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，癥狀不頻繁，輕度發(fā)作：次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，癥狀不頻繁，輕度發(fā)作： -當(dāng)有癥狀時(shí)，專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)測(cè)并再評(píng)估 或或- 可以SABA, prn行治療性試驗(yàn)，有可信服的父母報(bào)告SABA后快速及重復(fù) 的反應(yīng)，提示診斷（較弱的備選診斷方法）Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143增加哮喘診斷可能性的臨床特點(diǎn)1、下列下列1項(xiàng)癥狀：喘息、咳嗽、呼吸困難及胸部壓榨感，尤其是這些癥項(xiàng)癥狀：喘息、咳嗽、呼吸困難及胸部壓榨感，尤其是這些癥狀狀

21、-頻繁且反復(fù)頻繁且反復(fù) -夜間及清晨惡化夜間及清晨惡化 -運(yùn)動(dòng)或其它刺激，如暴露于寵物、冷空氣運(yùn)動(dòng)或其它刺激，如暴露于寵物、冷空氣/潮濕空氣，潮濕空氣， 或情感或情感/大笑后誘發(fā)或加重大笑后誘發(fā)或加重 -感冒以外發(fā)生感冒以外發(fā)生2、個(gè)人特應(yīng)質(zhì)史3、有特應(yīng)性疾病和/或哮喘家族史4、聽(tīng)診聞及廣泛哮鳴音5、有經(jīng)充分治療后、癥狀/肺功能改善的病史Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143降低哮喘可能性的臨床特點(diǎn)僅感冒時(shí)有癥狀，間歇期無(wú)癥狀僅感冒時(shí)有癥狀，間歇期無(wú)癥狀孤立性咳嗽（無(wú)喘息及呼吸困難）濕咳史嚴(yán)重的頭暈?zāi)垦?、外周刺痛出現(xiàn)喘息時(shí)，反復(fù)胸部體

22、檢正常有癥狀時(shí)，PEF及肺功能正常哮喘治療無(wú)反應(yīng)有指向其它診斷的臨床特征Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143提示喘息兒童其他診斷的臨床線(xiàn)索（不常見(jiàn)于哮喘兒童的特點(diǎn)）圍產(chǎn)期及家族史圍產(chǎn)期及家族史出生時(shí)即有癥狀或圍產(chǎn)期肺問(wèn)題出生時(shí)即有癥狀或圍產(chǎn)期肺問(wèn)題不尋常肺疾病的家族史不尋常肺疾病的家族史重癥上呼吸道疾病重癥上呼吸道疾病可能的診斷可能的診斷CF、CLD、CD（纖毛不動(dòng)）、肺發(fā)育異常（纖毛不動(dòng)）、肺發(fā)育異常CF、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)肌肉疾病宿主免疫缺陷、宿主免疫缺陷、CD癥狀及體征癥狀及體征持續(xù)濕咳惡性嘔吐吞咽困難呼吸急促伴頭暈及外周刺痛

23、吸氣性喘鳴發(fā)聲/哭喊異常胸部局灶體征杵狀指生長(zhǎng)遲緩CF、支擴(kuò)、PBB、反復(fù)吸入、宿主防御障礙、CDGER (吸入)吞咽問(wèn)題 (吸入)過(guò)度通氣/無(wú)端恐懼癥氣管/喉部疾病喉部疾患發(fā)育異常、感染后綜合征、支擴(kuò)、TBCF、支擴(kuò)CF、宿主防御障礙、GER檢查檢查 局灶性/持續(xù)性反射學(xué)改變肺發(fā)育異常、CF、感染后疾患、反復(fù)吸入、異物吸入、支擴(kuò)、TBDucharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷咽部疾?。貉什考膊。喝缪屎蟊谀撃[、扁桃體腫大、腺樣體肥大等?？捎写Y狀，多為喉鳴和吸如咽后壁膿腫、扁桃體腫大、腺樣體肥大等。可有

24、喘息癥狀，多為喉鳴和吸氣性喘鳴氣性喘鳴喉部疾?。阂字麓?、喉鳴的喉部疾病有炎癥（急性喉炎、白喉、LTB）和先天畸形（先天性喉喘鳴、喉蹼、喉乳頭狀瘤）支氣管狹窄/軟化：喘鳴音多為雙相性、持續(xù)存在、每于感冒后加重氣道異物：喘鳴音，肺部雙側(cè)可明顯不同；持久的哮喘樣呼吸困難，隨體位改變而加重/減輕。好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主，患兒一般無(wú)反復(fù)喘息發(fā)作病史縱膈疾?。喝鏗D、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；雙相哮鳴音肺結(jié)核：陣發(fā)性頑固咳嗽伴喘息；常有結(jié)核毒血癥狀；結(jié)素試驗(yàn)常陽(yáng)性；ESR常升高；胸片示肺門(mén)結(jié)節(jié)性致密陰影、周?chē)捎薪?rùn)；部分病人痰檢可見(jiàn)TB菌毛支：以呼吸困難和喘息為特征，多見(jiàn)于1

25、歲嬰兒，喘息為首次發(fā)作，支擴(kuò)劑無(wú)顯著療效。若患兒IgE和/或ECP升高、個(gè)人和/或一級(jí)親屬有過(guò)敏疾病史，可能為哮喘首次發(fā)作/需行后期干預(yù)的有發(fā)展為哮喘可能的毛支心源性哮喘：常見(jiàn)于CHD、心肌病、心彈患兒；發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)；勞累后發(fā)作/加??；平喘治療效差；ECG/UCG可見(jiàn)心律失常、心臟增大等其他需鑒別的疾病喉部疾病所致喘息炎癥炎癥急性喉炎：可有咳嗽、喉鳴及呼吸困難；犬吠樣咳嗽/銅咳；伴聲嘶，易致喉梗阻白喉：癥狀同喉炎；咽部見(jiàn)白色/乳白色偽膜不易拭去；咳嗽為哮吼樣、伴聲嘶；易致喉梗阻LTB：癥狀同喉炎；胸部X線(xiàn)示肺紋理增多、紊亂等先天畸形先天畸形先天性喉喘鳴：出生時(shí)/生后數(shù)天起持續(xù)性吸氣性喘鳴；重

26、者伴吸氣困難；喘鳴一般在6月齡-2歲時(shí)消失喉蹼：可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等，需喉鏡以協(xié)診喉乳頭狀瘤：HPV所致。依據(jù)喉鏡、母感染史及HPV相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性，若結(jié)果為陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療3歲患兒，在過(guò)去1年喘息4次（持續(xù)1天以上，至少1次由醫(yī)生診斷），并具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素父母/有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)主要危險(xiǎn)因素有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%與感冒無(wú)關(guān)的喘息次要危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,200

27、8,46(10):745-753.API陽(yáng)性?xún)和?-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性?xún)和?-10倍預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：95%95%不發(fā)展為哮喘：高陰性預(yù)測(cè)值。不發(fā)展為哮喘：高陰性預(yù)測(cè)值。 API可預(yù)測(cè)可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)喘息患兒喘息患兒年齡年齡OROR* *靈敏度靈敏度特異度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值值陰性預(yù)測(cè)陰性預(yù)測(cè)值值到到6 6歲歲9.89.827.5%27.5%96.3%96.3%47.5%47.5%91.6%91.6%到到8 8歲歲5.85.816.3%16.3%96.7%96.7%43.6%43.6%88.2%88.2%到到1111

28、歲歲4.34.315.0%15.0%96.1%96.1%42.0%42.0%85.6%85.6%到到1313歲歲5.75.714.8%14.8%97.0%97.0%51.5%51.5%84.2%84.2%哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-136-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.84.3-9.8倍倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%95%，即，即95%95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-136-13歲不發(fā)生哮喘歲不發(fā)生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, W

29、right AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.Eur Respir J 2003;22:767-71.兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng) Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009)J Allergy Clin I

30、mmunol 2009;124:903-10, e1-7.Am J Respir Crit Care Med, 2000. 162:14036.J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96.Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險(xiǎn)在線(xiàn)評(píng)估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)w

31、主要內(nèi)容 兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)優(yōu)點(diǎn) Pros缺點(diǎn) Contras誘導(dǎo)痰生物標(biāo)記物種類(lèi)多；可重復(fù)檢測(cè)細(xì)胞涂片上的細(xì)胞差異；診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具；只有75%的個(gè)體能獲取典型的樣本，學(xué)齡兒取材便利； 短時(shí)間內(nèi)不能重復(fù)試驗(yàn)（50ppb) 對(duì)激素抵抗就（很少）如無(wú)癥狀，患兒穩(wěn)定，可不改變?nèi)鐭o(wú)癥狀，患兒穩(wěn)定，可不改變ICS劑量劑量Taylora D, et al. Thorax2006；61：817-27FeNOFeNO正正常

32、值及影響因素常值及影響因素FeNO的正常值： 波動(dòng)范圍較大，研究顯示成人533ppb，兒童520ppb。影響因素：種族、性別、身高、體重指數(shù)等多種因素均與之相關(guān)，并且隨著年齡增長(zhǎng)FeNO有升高的趨勢(shì)；呼吸道感染和進(jìn)食富含氮食物可使FeNO值升高，運(yùn)動(dòng)、吸煙、肺功能測(cè)定、支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可使FeNO值下降。另外一個(gè)重要影響因素是機(jī)體的過(guò)敏狀態(tài)，回歸分析顯示FeNO水平與變應(yīng)性過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)FeNO的影響因素的影響因素Pijnenburg MWH, Clin Experi Allergy, 2007;38:246-259主要內(nèi)容 兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀 5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別 兒童

33、哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療 5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)GINA 2014/2015: 哮喘治療藥物的調(diào)整應(yīng)哮喘治療藥物的調(diào)整應(yīng)群體與個(gè)體相結(jié)合群體與個(gè)體相結(jié)合對(duì)推薦治療方案的評(píng)價(jià)對(duì)推薦治療方案的評(píng)價(jià)*基于群體水平基于群體水平*針對(duì)大多數(shù)人的最佳方案針對(duì)大多數(shù)人的最佳方案* 結(jié)論來(lái)自結(jié)論來(lái)自RCT、meta-、觀察、觀察研究以及費(fèi)用的考慮研究以及費(fèi)用的考慮對(duì)個(gè)體病患對(duì)個(gè)體病患制定治療方案應(yīng)同時(shí)每一個(gè)體制定治療方案應(yīng)同時(shí)每一個(gè)體的特點(diǎn)、表型、偏好及一些實(shí)的特點(diǎn)、表型、偏好及一些實(shí)際問(wèn)題（吸入技術(shù)、依從性及際問(wèn)題（吸入技術(shù)、依從性及費(fèi)用）；費(fèi)用）；modifiable危險(xiǎn)因子危

34、險(xiǎn)因子治療、非藥物手段等治療、非藥物手段等GINA 2015（5歲及以下） 首選控制藥物其他控制藥物緩解藥物Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.兒童哮喘兒童哮喘維持期治療的基本方法：維持期治療的基本方法：階梯式分級(jí)治療階梯式分級(jí)治療兒童哮喘的管理目標(biāo)兒童哮喘的管理目標(biāo) A 達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常的活動(dòng)水平 B 將未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)、固定氣流受限及不良反應(yīng)降至最低低齡喘息患兒，何時(shí)需接受規(guī)律控制治療？間歇性或發(fā)作性喘息孤立的病毒性喘息發(fā)作季節(jié)性哮喘發(fā)作過(guò)敏原誘導(dǎo)的哮喘發(fā)作未識(shí)別的未控制哮喘Glo

35、bal Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.SABA每4-6小時(shí)一次，按需治療，1天或多天，直至癥狀消失。需重復(fù)、頻繁給予SABA（如每6-8周），可考慮試驗(yàn)性規(guī)律控制治療，以明確癥狀是否因哮喘引起（證據(jù)級(jí)別D）。應(yīng)開(kāi)始規(guī)律控制治療，并評(píng)估治療反應(yīng)（證據(jù)級(jí)別D）。若患兒病毒性喘息發(fā)作不頻繁但較嚴(yán)重，也應(yīng)開(kāi)始規(guī)律控制治療（證據(jù)級(jí)別D）。急性喘息發(fā)作的初始治療方案（相同）若哮喘診斷可疑若癥狀表現(xiàn)形式提示哮喘診斷且癥狀未控制，和/或喘息發(fā)作頻繁（如一個(gè)季節(jié)3次）哮喘診斷可疑哮喘診斷可疑試驗(yàn)性規(guī)律控制治療試驗(yàn)性

36、規(guī)律控制治療癥狀提示哮喘且未控制，和癥狀提示哮喘且未控制，和/ /或喘息發(fā)作或喘息發(fā)作3 3次次/ /季季開(kāi)始規(guī)律控制治療開(kāi)始規(guī)律控制治療病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重開(kāi)始規(guī)律控開(kāi)始規(guī)律控制治療制治療5 5歲兒童哮喘維持期治療方案推薦歲兒童哮喘維持期治療方案推薦第一級(jí)（Step1）第二級(jí)（Step2）第三級(jí)（Step3）第四級(jí)（Step4）首選控制治療方案 每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評(píng)估繼續(xù)使用 控制藥物&由專(zhuān)家評(píng)估次選控制治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA，3個(gè)月后評(píng)估聯(lián)用LTRA增加ICS使用頻

37、率聯(lián)用間歇性ICS緩解治療方案按需使用SABA（所有兒童）2015 GINA.第一級(jí)：按需吸入第一級(jí)：按需吸入SABA 按需吸入SABA （Evidence D)（無(wú)論有無(wú)診（無(wú)論有無(wú)診斷哮喘，不是所有病例均有效）斷哮喘，不是所有病例均有效） 優(yōu)選方案 對(duì)間歇性病毒誘發(fā)喘息以及吸SABA無(wú)法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮間歇ICS其他方案 口服支氣管擴(kuò)張劑治療（Evidence D) 不建議常規(guī)使用的方案第二級(jí)：控制治療藥物加按需第二級(jí)：控制治療藥物加按需SABA 規(guī)律每日低劑量ICS（至少使用3個(gè)月）（Evidence A) 按需SABA優(yōu)選方案 LTRA：規(guī)律使用可中度減輕持續(xù)性哮喘患

38、兒的癥狀及減少OCS量； 對(duì)病毒誘發(fā)復(fù)發(fā)性喘息幼兒，規(guī)律LTRA治療可改善哮喘的部分預(yù)后，但不能降低住院率、減少潑尼松的用療程和無(wú)癥狀天數(shù)（Evidence A） 按需或間歇性ICS治療：間歇性出現(xiàn)哮喘癥狀及反復(fù)病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童；但以規(guī)律ICS為首選其他方案第三級(jí)：其他控制藥物加按需第三級(jí)：其他控制藥物加按需SABA 初始低劑量ICS劑量加倍， 3個(gè)月后評(píng)估療效 （Evidence C）（升級(jí)前須先確認(rèn)診斷及共患病、了解吸入技（升級(jí)前須先確認(rèn)診斷及共患病、了解吸入技術(shù)及依從性）術(shù)及依從性）優(yōu)選方案 低劑量ICS加LTRA（數(shù)據(jù)來(lái)自較大年齡兒（數(shù)據(jù)來(lái)自較大年齡兒童童， Evidence

39、D)其他方案Meta分析顯示，分析顯示，ICS優(yōu)于優(yōu)于LTRAJose A Castro-Rodriguez et al. Arch Dis Child 2010;95:365370.ICSMontelukastRisk ratioRisk ratioStudy or subgroupEventsTotalEventsTotalWeightM.H. Fixed 95% CIM.H. Fixed 95% CISzefler 20050715731.7%0.090.01 to 1.66Sorkness 200769615964.8%0.400.16 to 0.99Szefler 200750197

40、6319720.3%0.790.58 to 1.09Garcia 200512849915949551.4%0.800.66 to 0.97Becker 200628119301209.6%0.940.60 to 1.47Mspero 2001104119834.0%1.070.55 to 2.08Ostrom 200533172251708.1%1.300.81 to 2.10Total(95%,CI）11951234100.0%0.830.72 to 0.96Total events255316Heterogeneity. X2 =9.27, df=6(p=0.16);l2=35%Test

41、 for overall effect :Z=2.54(P=0.01)0.1 0.20.512510Favours ICSFavoursMontelukas在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療組需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的差異。結(jié)果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。與低劑量布地奈德加用孟魯司特相比，增加布地奈德與低劑量布地奈德加用孟魯司特相比，增加布地奈德至中劑量，治療可更好

42、地降低急性發(fā)作患者比例至中劑量，治療可更好地降低急性發(fā)作患者比例33.39.1010203040P1次/周?是 否 無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)活動(dòng)受限(活動(dòng)少或容易累)？是 否 使用緩解藥次數(shù)1次/周是 否 夜間覺(jué)醒或咳嗽？是 否 未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素 未控制的哮喘癥狀 前1年內(nèi)1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作 兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季） 環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過(guò)敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時(shí) 患兒或家庭中重大的心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題 維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并細(xì)支氣管炎藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長(zhǎng)期大

43、劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤，霧化或pMDI吸入激素未及時(shí)清理面部并保護(hù)眼睛哮喘急性發(fā)作后的控制治療：哮喘急性發(fā)作后的控制治療：低齡兒童給低齡兒童給予予ICS，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)BIS：BUD霧化治療；MCS：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑一項(xiàng)縱向、回顧性分析，10176例8歲哮喘兒童且有哮喘相關(guān)急診和住院史，評(píng)價(jià)ICS作為緩解治療的療效。觀察霧化布地奈德與其他治療相比，減少哮喘相關(guān)急診/住院的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28對(duì)于8歲哮喘兒童，在哮喘相關(guān)急診或住院后，給予布地奈德霧化治療，與非霧化ICS等其他治療相比，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在急性發(fā)作后隨訪階段（31-180天）BIS與其他治療相比，顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）急性發(fā)作后的控制治療：對(duì)于以往未使用ICS的患兒，應(yīng)予低劑量ICS初始治療，并繼續(xù)使用數(shù) 周或數(shù)月。對(duì)于急性發(fā)作前已使用控制藥物的患兒，應(yīng)在重新開(kāi)始使用合適劑量（出院最初1個(gè)月內(nèi)，最低初始劑量加倍，隨后根據(jù)需要調(diào)整）或繼續(xù)使用原劑量ICS治療。短期內(nèi)升階梯治療(1-2周): 短期內(nèi)臨時(shí)增加