血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理

1、血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理-中山大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的鄭智華教授首次使用綜合征（FUS）使用未經(jīng)處理的新透析器或新批次透析器進行血液透析時發(fā)生，臨床表現(xiàn)為急性過敏癥候群的一組血透相關(guān)急性并發(fā)癥。根據(jù)主要臨床癥狀和發(fā)病機制可分為A、B兩型。失衡綜合征是血液透析嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為3.4-20%，發(fā)生機制一般認(rèn)為與尿素逆滲透效應(yīng)”,血腦屏障、腦缺氧等相關(guān)。易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及尿毒癥透析間隔時間太長及透析不充分、使用高效透析器患者。失衡綜合征診斷發(fā)生時間：常常發(fā)生于血液透析后半期（透析3小時后）或透析結(jié)束后不久。臨床表現(xiàn)：腦水腫癥候群：頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓升高、視力模糊、

2、肌肉抽搐、驚厥等臨床癥候群。臨床癥狀多數(shù)持續(xù)12-24小時后逐漸減輕消失，嚴(yán)重者會昏迷死亡。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：視乳頭水腫，常沒有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征。顱腦CT/MRI等顯示腦水腫，但沒有顱內(nèi)低密度或高密度的局灶性病灶。失衡綜合征的處理吸氧脫水治療：（1）常用脫水劑有50%葡萄糖溶液50-250ml，快速滴入；（2）提高透析液鈉濃度，上調(diào)至145-155mmol/L，持續(xù)10-30分鐘；（3）20%的甘露醇125ml，也可用高滲鹽水（血壓高者慎用），也可靜脈輸入白蛋白、血漿等膠體溶液調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析的血流量，縮短透析時間血壓高者給予降壓藥物：可給予口服硝苯地平、卡托普利等，嚴(yán)重者給予

3、硝普鈉，硝酸甘油靜脈滴注。停止血液透析治療：病情嚴(yán)重或者經(jīng)治療后仍惡化者應(yīng)終止透析對癥處理：癲癇樣發(fā)作時給予鎮(zhèn)靜治療。地西泮5-10mg靜脈注射，5-10分鐘可重復(fù)1次，必要時可靜脈滴注維持；苯妥英鈉10-15mg緩慢靜脈注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。失衡綜合征的預(yù)防首次透析時間限制在2-2.5h以下血流量限制在200-250ml/min以下應(yīng)用小面積透析器可調(diào)鈉或高鈉透析液對于透析失衡綜合征高風(fēng)險（腦外傷、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤）患者可考慮CRRT治療反復(fù)發(fā)生失衡綜合征的患者，宜在血液透析過程給予吸氧、補充晶體液或膠體液，避免使用醋酸鹽透析液，同時，需注意尋找病人是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4、疾病。透析中溶血溶血原因透析液相關(guān)：透析液污染，低滲透析液，透析液過高熱體外循環(huán)相關(guān)：血泵過緊，穿刺針過細(xì)，靜脈導(dǎo)管部分閉塞，管道出血、血管故障病人相關(guān)：鐮狀細(xì)胞性貧血，滲透性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血臨床表現(xiàn)輕癥患者溶血癥狀不明顯，以進行性貧血為主；但需注意群體性貧血。重癥患者可表現(xiàn)為：動靜脈痿或插管處靜脈燒灼感和疼痛呼吸困難或胸痛、發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶意識喪失和心跳驟停發(fā)生溶血時靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積下降，血漿變?yōu)榉奂t色；尿呈醬油色急性貧血診斷血液透析過程中出現(xiàn)：胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、寒顫、低血壓、心律失常等，有時甚至昏迷檢查可見皮膚色素沉著加重

5、，靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡，透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重實驗室檢查Hb進行性下降，尿膽紅素、尿膽原升高，血膽紅素、肝酶升高處理1. 常規(guī)處理迅速關(guān)閉血泵嚴(yán)重者丟棄透析器及管路支持治療：持續(xù)吸氧；有低血壓時頭低腳高位，糾正低血壓；輸注紅細(xì)胞，貧血嚴(yán)重可輸新鮮血液；預(yù)防高血鉀引起的致命危險2. 群體性貧血-溶血相關(guān)性關(guān)閉血透中心，轉(zhuǎn)移患者，上報主管部門，檢查水處理，透析液，透析器，透析管路等。預(yù)防措施明確病因預(yù)防為主，血泵轉(zhuǎn)子松緊要適宜透析器及管道中心的消毒劑要沖洗干凈，檢查消毒

6、劑的殘留嚴(yán)密觀察透析液的濃度和溫度變化避免誤操作，嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量定期檢查透析機參數(shù)、水處理系統(tǒng)空氣栓塞原因未用鹽水預(yù)沖體外循環(huán)（透析器及回路）血液管道連接不良或有破損使用動脈管道補液時，液體輸完未及時夾住，空氣被吸入管道內(nèi)而進入體內(nèi)回血操作失誤：使用空氣回血時易發(fā)生冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給透析液加溫后空氣會釋出，繼而通過透析膜進入血液內(nèi)進入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則更容易發(fā)生空氣栓塞靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密臨床表現(xiàn)大量氣體危害取決于空氣進入量、速度、空氣阻塞部位及當(dāng)時的患者體位；小量可無癥狀，快速進入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會出現(xiàn)嚴(yán)重后果

7、。輕者呼吸困難、咳嗽、胸痛，重者氣喘、發(fā)紺、抽搐、昏迷；嚴(yán)重者因心腦肺功能衰竭而猝死。診斷依據(jù)臨床醫(yī)護人員觀察到空氣進入病人血液臨床表現(xiàn)為肺栓塞、循環(huán)衰竭、腦栓塞等多器官功能障礙體格檢查：意識障礙、低血壓、紫紺、心動過速等影像學(xué)檢查：心臟、肺動脈、顱腦動脈內(nèi)空氣處理立即用血管鉗夾住靜脈血路，關(guān)閉血泵、停止回血頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂端而不進入肺動脈和肺。禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管和左心室高流量吸氧，清醒者酒精濕化高流量吸氧，或面罩吸氧，高壓氧艙，可給予100%的氧氣吸入；昏迷者應(yīng)氣管插管吸氧盡早明確診斷，右心穿刺抽氣等低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循環(huán)減輕腦水腫：可給

8、予糖皮質(zhì)激素、甘露醇等高滲溶液對癥處理：抗休克、抗抽搐等治療密切觀察生命體征：尤其是血壓、神志的變化預(yù)防嚴(yán)格操作流程透析開始前，仔細(xì)檢查血管通路、穿刺針、導(dǎo)管、透析器等連接部位，務(wù)必連接緊密血液透析結(jié)束時，回血時嚴(yán)格遵守操作常規(guī)避免利用血液透析管道補液血流量不足，及時減慢血泵泵速及時發(fā)現(xiàn)并處理血液透析管道的破裂或脫落，認(rèn)真檢查管道接頭連接是否緊密檢查是否設(shè)置空氣報警，使空氣探測器處于工作狀態(tài)避免使用溫度過低的透析液血液透析過程中嚴(yán)密觀察管道內(nèi)有無氣泡做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉各種操作，透析過程中認(rèn)真、按時巡視、防患于未然透析過程中高血壓指血液透析過程中血壓升高>10mmHg，常見原因為:

9、透析脫水太快或太多，刺激RAS分泌增多交感神經(jīng)興奮輸入高張溶液過多或過快透析液鈉或鈣過高伴隨某些透析反應(yīng)而出現(xiàn)，如熱原反應(yīng)、失衡綜合征等臨床表現(xiàn)特點為透析中發(fā)生高血壓或血壓進一步升高，輕者沒有癥狀，重者可有頭痛或惡心、嘔吐；多在透析結(jié)束2-3小時后自然緩解。處理消除患者精神緊張狀態(tài)，低鈉飲食，控制飲水、輸液，準(zhǔn)確評估和穩(wěn)定干體重 口服ACEI、ARB、CCB;若血壓>180mmHg，口服藥物下降不理想，靜脈用NG、硝普鈉如血壓仍不能下降，應(yīng)尋找高血壓原因，調(diào)整干體重，減少EPO劑量或停用EPO，低鈣透析，控制高iPTH調(diào)整透析處方和透析液成分，改HDF/HF，減少超濾、鈉曲線，適當(dāng)提高透

10、析溫度低血糖常見原因食欲不振、厭食、禁食惡心嘔吐急性胃腸炎患者糖尿病患者，藥物性胰島素治療后透析透析液：無糖透析液臨床表現(xiàn)多在透析中后期出現(xiàn)（2小時后），癥狀逐漸加重。 低血糖癥：血糖<2.8mmol/L+癥狀 低血糖反應(yīng)：血糖>2.8mmol/L+癥狀交感神經(jīng)興奮：全身出冷汗、肢體冰涼；頭昏、頭暈、心慌、心悸腦細(xì)胞缺糖，CNS癥狀：輕者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、視物模糊及精神癥狀；嚴(yán)重者驚厥、昏迷處理快速血糖測定，血糖<2.8mmol/L、低血糖反應(yīng)，給予5%-50%葡萄糖，透析管旁路滴入。心律失常血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率較高，原因包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴(yán)重貧血、

11、電解質(zhì)異常、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物影響等。臨床表現(xiàn)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心動過緩少見，房室傳導(dǎo)阻滯相對多發(fā)。高血鉀是導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的最常見的原因。室性心律失常：發(fā)生率占心律失常的10.6%-27.9%?；颊弑憩F(xiàn)為心悸、呼吸困難、肢體麻木、血壓降低等，是患者常見的猝死原因。心電圖表現(xiàn)為室性心律不齊、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫。室上性心動過速：發(fā)生率占心律失常15.9%-23%，患者可出現(xiàn)心慌、心悸。心電圖主要表現(xiàn)為心房撲動和房顫，多與低血鉀相關(guān)，提高透析液鉀濃度(3.0-3.5mmol/L)可以預(yù)防。心律失常防治心動過緩盡早透析，糾正酸中毒，停用或減少某些

12、影響心率的藥物劑量(如B受體阻滯劑)病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，要給予異丙嗪腎上腺素、阿托品，必要時要安裝臨時起搏器竇性心動過速可選用3受體阻滯劑室性、室上性心律失常積極控制血壓、選擇3受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、透析中預(yù)防性吸氧、預(yù)防血漿電解質(zhì)異常，特別是血鉀異常通常房性早搏、竇性心律不齊無嚴(yán)重后果，不必急于用藥對于頻發(fā)或多源性房性早搏，可選擇3受體阻滯劑或CCB，必要時用洋地黃制劑。猝死猝死占透析患者全因死亡的30%，主要原因為：高鉀血癥或低鉀血癥引起的心律紊亂急性心肌梗死心力衰竭、急性肺水腫出血性心包填塞高血壓危象引起的顱內(nèi)出血、腦疝空氣栓塞嚴(yán)重失衡綜合征管路破裂或脫節(jié)引起急

13、性大出血超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環(huán)功能衰竭未及時發(fā)現(xiàn)預(yù)防治療基礎(chǔ)CVD，預(yù)防嚴(yán)重心律失常，改善貧血狀態(tài)，降壓、調(diào)脂，增加透析充分性，選擇適當(dāng)?shù)目鼓O(jiān)測血鉀水平降低透析中QT間期，有利于降低猝死發(fā)生率透析患者需要治療的心律失常包括復(fù)發(fā)性房性心動過速、頻發(fā)室性早搏伴復(fù)發(fā)性室性過速和緩慢性心律失常，治療包括使用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)、安裝起搏器等觀察出血及抗凝透析設(shè)備，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血透相關(guān)出血常見原因為：血小板功能不良、凝血功能紊亂、透析中應(yīng)用抗凝劑不當(dāng)常見并發(fā)癥胃腸道出血硬膜下血腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血泌尿系統(tǒng)出血，后腹膜血腫 血性滲出性心包炎、血性胸水眼底及自發(fā)性眼前房出血等 AV

14、F/AVG血腫治療合適的抗凝方案：肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉、阿加曲班等有出血傾向者可用小劑量肝素、小劑量低分子肝素、體外肝素化等抗凝有活動性出血者可用枸櫞酸鹽抗凝或不用抗凝劑透析腦出血等重要器官出血應(yīng)采用腹膜透析，或出血后7-10天內(nèi)不用肝素抗凝血透肝素相關(guān)性：魚精蛋白注射液中和嚴(yán)重時：輸注血漿、凝血因子、纖維蛋白原血透相關(guān)性肌肉痛性痙攣處理調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析超濾脫水，或者暫停脫水；將透析液鈉濃度提高至145-155mmol/L，持續(xù)30-60分鐘持續(xù)氧氣吸入 補充血容量：通常輸入生理鹽水100-200ml或注入10%氯化鈉10-20ml，或50%葡萄糖100-250ml 低鈣血癥者：10%葡萄糖酸鈣10ml或5%氯化鈣5-10ml+10%GS10-20ml，緩慢靜脈注射