甲亢治療藥物選擇

1、內(nèi)容內(nèi)容u甲亢的病因甲亢的病因u甲亢的診斷及鑒別診斷甲亢的診斷及鑒別診斷u甲亢的治療方式及抗甲狀腺藥物的應(yīng)用甲亢的治療方式及抗甲狀腺藥物的應(yīng)用甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病因 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 hCG相關(guān)性甲亢 GravesGraves病最常見，占所有甲亢的病最常見，占所有甲亢的85% 85% 診斷診斷 Graves甲亢： 甲亢臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4、TSH，TRAb陽性 或伴有突眼、脛前粘液性水腫等治療治療 一般治療：一般治療： 注意休息注意休息 補(bǔ)充足夠熱

2、量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和Vit B 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給心悸明顯者給受體阻滯劑受體阻滯劑治療治療u針對甲亢治療：針對甲亢治療： u 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物u 131131I Iu 手術(shù)手術(shù)The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;Vol. 87:3583-3589Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng X

3、iao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物u抑制甲狀腺激素合成的機(jī)制抑制甲狀腺激素合成的機(jī)制u對自身免疫的可能影響對自身免疫的可能影響u臨床考慮和爭議臨床考慮和爭議u用哪種藥物？如何應(yīng)用？用哪種藥物？如何應(yīng)用？u抗甲藥物治療？放射性碘治療？抗甲藥物治療？放射性碘治療？一名一名2020歲未婚女性，因歲未婚女性，因GravesGraves病典型癥狀和病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大

4、為正常的1.51.5倍。甲狀腺功能如下：倍。甲狀腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40% 24 hr RAIU = 40%接下來該如何處理?GravesGraves病治療：概述病治療：概述抗甲藥物不去除甲狀腺發(fā)生率低尚不明確；藥物副作用+放射性碘治療作用確切100%憂慮+手術(shù)治療作用確切100%手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)帶來的不適+優(yōu)點(diǎn)甲減其它缺點(diǎn)花費(fèi)GDGD治療現(xiàn)

5、狀治療現(xiàn)狀美國甲狀腺學(xué)會調(diào)查結(jié)果美國甲狀腺學(xué)會調(diào)查結(jié)果Solomon B et al. 1991Thyroid 1997日、韓、中三國的碘-131治療GD方案中，患者選擇和限制條件的差異Tominaga et al. 1997老年患者老年患者年輕患者年輕患者Tominaga et al. 1997腫大的甲狀腺腫大的甲狀腺無甲狀腺腫無甲狀腺腫ATDATD治療后復(fù)發(fā)治療后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)一名20歲未婚女性，因Graves病典型癥狀和體征就診。有輕度眼征，甲狀腺增大為正常的1.5倍。甲狀腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180)

6、 ; TSH 7 ng/dlMMIMMI和和PTU PTU 治療治療GravesGraves病甲亢的比較病甲亢的比較1212周時嚴(yán)重甲亢組周時嚴(yán)重甲亢組FT3FT3恢復(fù)正常的比例恢復(fù)正常的比例%劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)T4T4和藥物劑量組的甲亢和藥物劑量組的甲亢患者治療患者治療4 4周時的有效比例周時的有效比例Page et al. 1996Page et al. 1996劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)劑量有影響嗎？不同基礎(chǔ)T4T4和藥物劑量組的甲亢和藥物劑量組的甲亢患者治療患者治療4 4周時的有效比例周時的有效比例*依從 = 服用80%的藥物 MMI vs. PTU MMI vs

7、. PTU 依從性依從性* * Nicholas et al. So Med J 1995哪種藥物哪種藥物? ? 藥物毒性藥物毒性所有副作用肝臟 (AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白細(xì)胞減少 (1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMIMMI和和PTU PTU 治療治療GravesGraves病甲亢的比較病甲亢的比較Nakamura et al. JCEM 2007 1990-20071990-2007期間美國因期間美國因PTUPTU誘發(fā)肝衰竭而接受誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植

8、的患者數(shù)量肝臟移植的患者數(shù)量 (N = 23)(N = 23)UNOS未發(fā)表資料小結(jié)：哪個藥物最好小結(jié)：哪個藥物最好? ?問問 題題: : 你將對她進(jìn)行多長時間的治療?療程長短是否影響獲得緩解的機(jī)會？*61812246121842維持期治療：多長時間維持期治療：多長時間? ?4 4項隨機(jī)研究結(jié)果的比較項隨機(jī)研究結(jié)果的比較 她適合首選進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療嗎?治療前的哪些因素預(yù)示著患者是不是適合首選抗甲狀腺藥物治療？需討論的問題需討論的問題首選抗甲狀腺藥物治療：疾病相關(guān)因素首選抗甲狀腺藥物治療：疾病相關(guān)因素因素緩解率首選ATD治療大的甲狀腺腫較低No嚴(yán)重甲功異常 (T3)較低No曾復(fù)發(fā)較低NoTS

9、I陰性較高Yes吸煙?無影響-眼征無影響-性別、年齡似乎無影響- 154例GD兒童患者，應(yīng)用CBZ治療24個月 中位年齡11.9歲，CBZ治療停止后隨訪2年3.8ng/dl 8Group A Group BGroup C實(shí)際復(fù)發(fā)率預(yù)計復(fù)發(fā)率問問 題題: : 哪種藥物最好? MMI 要對她進(jìn)行多長時間的治療? 1-2 年 藥物劑量有影響嗎? 是的，但是不影響緩解率 她適合首選抗甲狀腺藥物治療嗎? 是的u65歲女患， 6個月來體重下降20磅，緊張焦慮、心慌u體格檢查：房顫，心率110次/分。無突眼，眼球活動無受限。甲狀腺未觸及。除了有細(xì)微的震顫外，沒有明顯陽性體征u實(shí)驗室檢查：FT4 2.6， T

10、3 250 ， TSH 0.005. 甲狀腺掃描顯示甲狀腺大小正常，攝取功能一致。24小時吸碘率37%你推薦她接受放射性碘治療你推薦她接受放射性碘治療u應(yīng)當(dāng)對該患者進(jìn)行放射碘治療前的抗甲狀腺藥物治應(yīng)當(dāng)對該患者進(jìn)行放射碘治療前的抗甲狀腺藥物治療療? ?u預(yù)防甲狀腺功能惡化預(yù)防甲狀腺功能惡化 ( (甲亢危象甲亢危象)?)?u因為她的心臟狀態(tài)因為她的心臟狀態(tài)? ?放射碘前的放射碘前的ATDATD治療是否能預(yù)防并發(fā)癥？治療是否能預(yù)防并發(fā)癥？ATDATD在放射碘治療前的作用：在放射碘治療前的作用：MetaMeta分析分析Walter MA et al. BMJ 2007u7項研究對RAI治療后的甲狀腺功

11、能進(jìn)行了監(jiān)測預(yù)先ATD治療未行ATD預(yù)治療新發(fā)房顫1/660 (0.2%)6/646 (0.9%)死亡1/660 (0.2%)3/646 (0.5%)放射碘治療前的放射碘治療前的ATDATD使用：使用：ATAATA會員調(diào)查會員調(diào)查Solomon B. et al JCEM 1990Stensvold et al. 1997 Chiovato et al. JCEM 1998基礎(chǔ)基礎(chǔ)TSAbTSAb測不出測不出基礎(chǔ)基礎(chǔ)TSAbTSAb可測出可測出抗甲狀腺藥物的使用抗甲狀腺藥物的使用兩種使用方案： 長期治療(1-2年)“緩解”，可能實(shí)現(xiàn)，也可能不實(shí)現(xiàn) 短期治療(幾周到幾個月)為放射性碘治療或手術(shù)治

12、療做“前期準(zhǔn)備”ATDATD預(yù)治療對預(yù)治療對131-I131-I治療治療GDGD后甲狀腺后甲狀腺激素急性改變的影響激素急性改變的影響B(tài)urch et al. 2001FT4FT3未預(yù)先治療預(yù)先治療Burch et al. 2001放射碘治療后放射碘治療后TSHRTSHR抗體的變化：接受和抗體的變化：接受和未接受他巴唑預(yù)治療者的比較未接受他巴唑預(yù)治療者的比較Andrade et al. 2004放射碘治療甲亢后繼續(xù)應(yīng)用他巴唑的情況放射碘治療甲亢后繼續(xù)應(yīng)用他巴唑的情況Bonnema et al. Eur J Endocrinol 2003 149例患者應(yīng)用MMI治療3個月使甲功正常 RAI治療后隨

13、機(jī)接受或不接受MMI治療7天 隨訪12個月 繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用ATD未繼續(xù)應(yīng)用未繼續(xù)應(yīng)用ATD未繼續(xù)應(yīng)用未繼續(xù)應(yīng)用ATD繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用ATDRAIRAI治療后治療后MMIMMI對早期甲狀腺功能的影響：對早期甲狀腺功能的影響：隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照研究 79例患者僅接受RAI治療 80例患者在RAI治療4天后接受MMI 10mg tid治療 患者在年齡、性別、甲狀腺大小和RAI劑量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKung et al. 1995達(dá)到T4正常的時間P700 ng/dl, 很大的甲狀腺腫 (4 倍于正常）輕中度甲亢、輕中度甲狀腺腫、兒童或妊娠/哺乳女性、嚴(yán)重眼病患

14、者 成年人優(yōu)選放射碘治療老年人或患有心臟疾病者，RAI治療前應(yīng)用ATD使甲功達(dá)到正常水平考慮首選ATD治療告知副作用、測定血細(xì)胞總數(shù)和分?jǐn)?shù)后，起始MMI 5-30 mg/d。妊娠時適用PTU每4-6周監(jiān)測甲功，直到恢復(fù)正常12-18個月后停藥半年內(nèi)每2個月監(jiān)測甲功，以后可減低監(jiān)測頻率復(fù)發(fā)緩解每年監(jiān)測甲功總總 結(jié)結(jié)uATD仍然是目前Graves甲亢治療的主要手段u抑制甲狀腺激素合成u對自身免疫的可能影響u通常首選甲巰咪唑，起效快，相對安全u療程1-2年uRAI治療前和治療后應(yīng)用ATD將會使甲狀腺功能更快恢復(fù)并維持正常甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid nodule)(Thyroid nodul

15、e)流行病學(xué)流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-3%-7%7%，超聲，超聲20%-70% 20%-70% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%5%。診診 斷斷 核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。核心：鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性。 詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診詳細(xì)病史采集和全面體格檢查是正確診斷基礎(chǔ)。斷基礎(chǔ)。病史病史 重點(diǎn)關(guān)注：重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病等。體格檢查體格檢查 應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注

16、：結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。部淋巴結(jié)腫大等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)； 多數(shù)無癥狀； 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)； 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)提示惡性病變可能的臨床證據(jù) 有頸部放射線檢查治療史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結(jié)腫大實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查 甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺

17、激素水平測定。絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。輔助檢查輔助檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像 甲狀腺甲狀腺M(fèi)RIMRI和和CTCT檢查檢查 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNACFNAC）甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查 是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診 報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、

18、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況 隨訪觀察結(jié)節(jié)大小的變化甲狀腺超聲提示結(jié)節(jié)惡性變的特征甲狀腺超聲提示結(jié)節(jié)惡性變的特征 微小鈣化； 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像 惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。 “熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。甲狀腺甲狀腺M(fèi)RIMRI和和CTCT檢查檢查 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNACFNAC） 是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可