肺心病內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、酒泉市醫(yī)院 馬彩萍1l概述l慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary (chronic pulmonary heart disease)heart disease)是由于肺組織、肺動脈血是由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰的心臟病。心衰的心臟病。2 呼吸系常見病，平均患病率約為0.4%，占15歲以上人群約0.7%，大多數(shù)在40歲以上患病，隨年齡增長患病率增加，有明

2、顯地區(qū)差異，北方高于南方，農(nóng)村高于城市。無性別差異。本病占住院心臟病的46%38.5%。冬、春季節(jié)常易急性發(fā)作。桂林醫(yī)學(xué)院 蔣述科3一、支氣管、肺疾?。阂月Р⒆枞苑螝饽[最為多見，占8090%，其次為支氣管哮喘、支擴(kuò)等。二、胸廓運(yùn)動障礙性疾病：少見；脊柱畸形、胸膜廣泛粘連、神經(jīng)肌肉疾病等均可引起胸廓及肺臟活動受限，最后引起肺動脈高壓，導(dǎo)致肺心病。4三、肺血管疾病：少見，如過敏性肉芽種病、多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎、原發(fā)性肺動脈高壓等。四、其它：如原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等，亦可導(dǎo)致肺源性心臟病。5l一、肺動脈高壓的形成 （一）功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼

3、吸性酸中毒使肺血管痙攣肺動脈高壓形成右心室擴(kuò)張肥大肺心病。6（二）解剖學(xué)因素：l、肺血管管腔狹窄、閉塞：肺氣腫時，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡壁毛細(xì)血管網(wǎng)，導(dǎo)致肺血管管腔狹窄、閉塞肺血管阻力增加肺動脈高壓。l2、慢性炎癥累及肺小動脈：亦可使血管壁增厚、狹窄甚至閉塞。7l3、血管床減損：肺氣腫等疾病肺泡破裂、結(jié)構(gòu)破壞毛細(xì)血管網(wǎng)毀損、數(shù)量減少超過時肺循環(huán)阻力增大肺動脈高壓。l4、肺血管重構(gòu)：慢性缺氧血管壁平滑肌細(xì)胞肥大、血管壁非肌型細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌型細(xì)胞管壁增厚并痙攣管腔狹窄血流阻力增大肺動脈高壓。8l（三）、血容量增多和血粘度增加： 慢性缺氧和二氧化碳潴留，一方面可使紅細(xì)胞生成增多，血粘度增加，血流阻力增

4、高，另一方面可使交感神經(jīng)興奮性增加，腎血流減少，醛固酮分泌增加，水鈉渚留，最后均導(dǎo)致肺動脈壓升高。 9（一）肺動脈高壓致右心室負(fù)荷增加，久之則心室擴(kuò)大、心肌肥厚，是肺心病發(fā)生的主要原因。（二）慢性缺氧、呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染，可使心肌直接受損。（三）酸堿及電解質(zhì)失衡引起心律失常等，心臟亦受損。10l上述因素長期作用下，形成肺心病，早期右心室尚能代償，隨著右心室負(fù)荷的增加，以及缺氧、感染、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，心臟受損不斷加重，右心室排血量下降，最后可導(dǎo)致右心功能衰竭，此時稱肺心病失代償期。11l 一、肺、心功能代償期（緩解期）：（一）原發(fā)病的表現(xiàn)：如慢支、肺氣腫所致的咳嗽、咳痰、活動后氣促、桶狀胸

5、、肺部羅音等。（二）右心室肥大表現(xiàn)：心濁音界向左擴(kuò)大、劍突下可見心臟搏動，肺動脈高壓時，亢進(jìn)或伴分裂。肺氣腫嚴(yán)重時，心臟擴(kuò)大體征可不明顯。12l 二、肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期）：本期多數(shù)以呼吸衰竭為主有或無心力衰竭，呼吸道嚴(yán)重感染常為誘因。（一）、呼吸衰竭：見呼衰章節(jié)。（二）、心力衰竭：右心衰為主；表現(xiàn)為心悸、氣促、腹脹、紫紺、頸靜脈怒張，肝腫大、下肢浮腫等，少數(shù)病人可有全心衰。13基礎(chǔ)14l二、心圖檢查： 可見右心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓等表現(xiàn)，如：電軸右偏90、Rv1Sv51.05mv、肺型P波，右束支傳導(dǎo)阻滯等。15l三、超聲心動圖檢查：通過測定右心室內(nèi)徑（20mm）、右室流出

6、道（30mm）、右肺動脈內(nèi)徑（18mm）以及右心室壁的厚度（增加）等指標(biāo)，以診斷肺心病。16l四、血?dú)夥治觯菏Т鷥斊跁r可出現(xiàn)血?dú)飧淖?，常見低氧血癥或伴高碳酸血癥，可出現(xiàn)酸堿失衡，如呼酸、呼酸代堿、呼酸代酸等。17l、有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病存在。l、有肺動脈高壓、右心室肥大或合并右心衰。l、結(jié)合線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等檢查。18l一、急性發(fā)作期的治療：（一）控制感染：選擇有效的抗菌素聯(lián)合用藥。（二）改善通氣、糾正缺氧和高碳酸血癥。19（三）糾正心衰：l、減少回心血量，降低心臟負(fù)荷：l）利尿劑：少量、間斷、聯(lián)用。一般可聯(lián)用雙氫克尿塞及氨體舒通，較嚴(yán)重者可用速尿或丁脲胺口服、肌注或靜注。20l

7、）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用： 動脈擴(kuò)張劑：如酚妥拉明。 動、靜脈擴(kuò)張劑：如硝普鈉。 靜脈擴(kuò)張劑：主要用硝酸甘油。21l2、強(qiáng)心：l1）洋地黃類強(qiáng)心劑：一般用中、快速制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙、地高辛等。肺心病人因慢性缺氧、感染、電解質(zhì)紊亂等耐受性下降，使用時應(yīng)注意，量約常規(guī)量1/2-2/3。22l）使用指征經(jīng)治療感染控制、呼衰好轉(zhuǎn)；但心衰仍存在。利尿效果不佳。伴有左心衰者。伴有室上性心動過速者。23l（四）、糾正心律失常：、控制病因：一般心律失常在控制病因后常可自行消失。、抗心律失常藥物：如心律失常持續(xù)存在，可選用。24l二、緩解期的治療：（一）預(yù)防呼吸道的感染。（二）中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。（三）醫(yī)療

8、保健操等。25l1、氣體交換受損與通氣血流比例失調(diào)有關(guān)。l2、清理呼吸道無效與支氣管粘膜充血、水腫、防御功能降低有關(guān)。l3、低效性呼吸形態(tài)與通氣和換氣障礙、缺O(jiān)2和CO2潴留、心衰有關(guān)。1）觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及特點(diǎn)。262）采取適宣體位，減少體能消耗。3）做好心理護(hù)理，減少情緒波動。4）清除痰液和口腔異物，保持呼吸道通暢。5）合理給氧。l給氧有效：呼吸困難緩解、頻率減慢、血壓上升、心率下降、發(fā)紺減輕、皮膚轉(zhuǎn)曖、神志轉(zhuǎn)清l注意事項(xiàng)：保持氣道通暢、維持需要的氧濃度、觀察氧療效果、防止交叉感染、注意防火安全27l4、心輸出量減少與心功能不全有關(guān)。1）監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量及意識，記24小時出入量。2）選擇適當(dāng)體位。3）降低氧耗量。4）注意飲食結(jié)構(gòu)，防止便秘。5）注意控制輸液速度和輸液量。6）遵囑給藥，注意觀察副作用及毒性反應(yīng)。28l5、活動無耐力與原發(fā)病及心肺功能下降有關(guān)。1）評估日常活動的耐受能力。2）注意鼓勵病人堅持一定的活動量。3）病情緩解時，可提高全身的運(yùn)動量，如散步、保健體操、太極拳等。l6、潛在并發(fā)癥肺性腦病。1）解釋發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防。2）絕對臥床休息，注意神志不清病人的安全防護(hù)。293）密切觀察病情變化，如