Meta-分析導(dǎo)論

1、Meta- -分析概論分析概論蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究所蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究所2007.6一、一、MetaMeta分析分析 (Meta-Analysis)(Meta-Analysis)問(wèn)題的背景問(wèn)題的背景 在醫(yī)學(xué)研究中，針對(duì)某一具體問(wèn)題常有許多學(xué)者進(jìn)行研究，由于研究結(jié)果具有偶然性或由于樣本含量過(guò)小等原因，使得研究結(jié)果可能不一致甚至相反，單個(gè)研究結(jié)果難以下結(jié)論，因此需要對(duì)所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行綜合的傳統(tǒng)方法是進(jìn)行分析性綜述。 .綜述的特點(diǎn)是：綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分綜述的特點(diǎn)是：綜合結(jié)果依賴于綜述者的主觀分析；一個(gè)一個(gè)例舉方式且為描述性；根據(jù)

2、多個(gè)定性析；一個(gè)一個(gè)例舉方式且為描述性；根據(jù)多個(gè)定性結(jié)果綜合定性結(jié)論如有效或無(wú)效等；所選擇的文章結(jié)果綜合定性結(jié)論如有效或無(wú)效等；所選擇的文章僅包括那些認(rèn)為研究質(zhì)量較好且感興趣的文章；不僅包括那些認(rèn)為研究質(zhì)量較好且感興趣的文章；不驗(yàn)證研究特征與研究結(jié)果之間的一致性或其影響。驗(yàn)證研究特征與研究結(jié)果之間的一致性或其影響。 .Meta 分析就是針對(duì)綜述存在的問(wèn)題而誕生的一分析就是針對(duì)綜述存在的問(wèn)題而誕生的一種科學(xué)的定量綜合方法，與一般綜述相比，種科學(xué)的定量綜合方法，與一般綜述相比，Meta 分分析可以用于分析弱暴露危險(xiǎn)因素的作用而為公眾所析可以用于分析弱暴露危險(xiǎn)因素的作用而為公眾所關(guān)心的重要健康問(wèn)題，

3、如被動(dòng)吸煙與肺癌、低劑量關(guān)心的重要健康問(wèn)題，如被動(dòng)吸煙與肺癌、低劑量輻射與白血病、避孕藥與乳腺癌等關(guān)系的研究；還輻射與白血病、避孕藥與乳腺癌等關(guān)系的研究；還可以用于較復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系研究及診斷試驗(yàn)研可以用于較復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系研究及診斷試驗(yàn)研究的綜合分析等。究的綜合分析等。二、Meta分析的定義 . Meta分析是現(xiàn)代科學(xué)研究中一種新的研分析是現(xiàn)代科學(xué)研究中一種新的研究手段和方法，是用統(tǒng)計(jì)合并的方法對(duì)先前研究手段和方法，是用統(tǒng)計(jì)合并的方法對(duì)先前研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是以先前研究結(jié)果作為究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是以先前研究結(jié)果作為研究單位，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行再分析。研究單位，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行再分析。 .

4、 Dickersim K等人于等人于19921992年（年（Dickersim K, et al. Meta-analysis: state of the science. Am J Epidemiol,1992,14:154 ）將）將Meta-analysis定義定義為：對(duì)具有共同研究目的相互獨(dú)立的多個(gè)研究為：對(duì)具有共同研究目的相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行定量合并分析，剖析各研究間差異的結(jié)果進(jìn)行定量合并分析，剖析各研究間差異的特征，綜合評(píng)價(jià)各研究的結(jié)果。特征，綜合評(píng)價(jià)各研究的結(jié)果。 三、三、Meta分析的發(fā)展簡(jiǎn)史分析的發(fā)展簡(jiǎn)史 .定量綜合方法的思想起源于上個(gè)世紀(jì)定量綜合方法的思想起源于上個(gè)世紀(jì)

5、30年代，但真年代，但真正提出是由正提出是由Beecher在在1955年最早提出（年最早提出（Beecher HK, The powerful placebo.JAMA,1955,159:1602），），1976年年Glass G（Glass G. primary, secondary, and meta-analysis of research. Education Research, 1976,6(5):3 ）首次命名為術(shù)語(yǔ)首次命名為術(shù)語(yǔ)Meta-analysis。 .定量綜合方法的思想定量綜合方法的思想60年代最早應(yīng)用于教育、心理年代最早應(yīng)用于教育、心理學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域

6、，70年代應(yīng)用于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域，年代應(yīng)用于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域，80年年代盛行起來(lái)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，其方法學(xué)逐漸代盛行起來(lái)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，其方法學(xué)逐漸系統(tǒng)、完善，開始時(shí)僅應(yīng)用于隨機(jī)對(duì)照研究系統(tǒng)、完善，開始時(shí)僅應(yīng)用于隨機(jī)對(duì)照研究（Persimonian R, et al. Meta-analysis in clinical trials. Controlled clinical Trials,1986,7:177 ）, .目前目前Meta分析可廣泛應(yīng)用于任何實(shí)驗(yàn)研究和觀察性分析可廣泛應(yīng)用于任何實(shí)驗(yàn)研究和觀察性研究，而且由定性研究發(fā)展到定量研究。研究，而且由定性研究發(fā)展到定量研究。 四、四

7、、Meta分析在醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用主要解決的問(wèn)題分析在醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用主要解決的問(wèn)題 ?.近幾十年來(lái)流行病學(xué)方法的發(fā)展是很快的，其中之一就近幾十年來(lái)流行病學(xué)方法的發(fā)展是很快的，其中之一就是把文獻(xiàn)綜述定量方法應(yīng)用到流行病學(xué)研究中來(lái)，是把文獻(xiàn)綜述定量方法應(yīng)用到流行病學(xué)研究中來(lái)，Meta分析在醫(yī)學(xué)中主要應(yīng)用于以下諸領(lǐng)域：分析在醫(yī)學(xué)中主要應(yīng)用于以下諸領(lǐng)域： ?. （一）人群中重大健康問(wèn)題，如心腦血管疾病問(wèn)題，惡（一）人群中重大健康問(wèn)題，如心腦血管疾病問(wèn)題，惡性腫瘤問(wèn)題等。性腫瘤問(wèn)題等。 ?. （二）病因研究中因果聯(lián)系的強(qiáng)度和特異性。（二）病因研究中因果聯(lián)系的強(qiáng)度和特異性。 ?. （三）預(yù)防、治療或干預(yù)等

8、措施影響的強(qiáng)度和特異性。（三）預(yù)防、治療或干預(yù)等措施影響的強(qiáng)度和特異性。 ?. （四）臨床研究手段問(wèn)題，如診斷試驗(yàn)方法的有效性、（四）臨床研究手段問(wèn)題，如診斷試驗(yàn)方法的有效性、臨床藥物的療效判定等。臨床藥物的療效判定等。 ?. （五）疾病治療的成本效益問(wèn)題等。（五）疾病治療的成本效益問(wèn)題等。 ?. （六）衛(wèi)生策略效果評(píng)價(jià)等。（六）衛(wèi)生策略效果評(píng)價(jià)等。五、五、Meta分析能夠達(dá)到的目的分析能夠達(dá)到的目的. （一）提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能（一）提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能. （二）評(píng)價(jià)研究結(jié)果的一致性，解決（二）評(píng)價(jià)研究結(jié)果的一致性，解決單個(gè)研究間的矛盾。單個(gè)研究間的矛盾。. （三）改進(jìn)對(duì)作用效應(yīng)的估計(jì)（三）改進(jìn)對(duì)作

9、用效應(yīng)的估計(jì).（四）解決以往單個(gè)研究未明確的新（四）解決以往單個(gè)研究未明確的新問(wèn)題問(wèn)題。六、六、Meta分析基本過(guò)程分析基本過(guò)程 （一）確定研究目的，收集有關(guān)研究資料（一）確定研究目的，收集有關(guān)研究資料 確定目的，提出問(wèn)題，提出的問(wèn)題可大可小，視具體問(wèn)題而定，也可為一個(gè)問(wèn)題或僅其中某一方面的問(wèn)題。目的應(yīng)簡(jiǎn)單明確，除了研究本身的意義外，更應(yīng)指出要解決的爭(zhēng)論問(wèn)題，提示今后研究方向和指導(dǎo)實(shí)際方面的意義。問(wèn)題確定后，第一步就是收集有關(guān)的所有研究的文獻(xiàn)資料，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，手工檢索等途徑，盡可能全面收集資料，包括公開發(fā)表與未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，減少選擇偏倚。查找文獻(xiàn)要盡可能系統(tǒng)、全面，定義研究中涉及的一些變

10、量，如觀察指標(biāo)、觀察對(duì)象和觀察終點(diǎn)，這些定義應(yīng)盡可能具體，可操作性強(qiáng)，并且要指出查找文獻(xiàn)覆蓋的時(shí)間。 （二）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與選擇（二）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與選擇 根據(jù)具體的研究目的和專業(yè)知識(shí)等制定統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所收集的全部文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，剔除不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，以保證Meta分析的有效性。 （三）匯總描述每個(gè)研究（三）匯總描述每個(gè)研究 對(duì)于納入的每個(gè)研究，一般以表格的形式，匯總描述所有納入研究的樣本量、分析過(guò)程及方法、可獲得研究指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)方案、分析結(jié)果、發(fā)表年份、具體實(shí)施年份、研究地點(diǎn)、有無(wú)質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量評(píng)價(jià)等，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 （四）確定綜合效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)（四）確定綜合效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)

11、Meta分析是比較和綜合針對(duì)同一具體問(wèn)題所作的一系列獨(dú)立研究的結(jié)果，因此，Meta分析所依據(jù)的資料不是單個(gè)研究的原始數(shù)據(jù)，而是單個(gè)研究報(bào)告已有的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。這種結(jié)果主要有兩類，一類是各個(gè)研究的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果，如t值、2值、p值；另一個(gè)是各個(gè)研究報(bào)告的統(tǒng)計(jì)量，如兩均值的差值、相關(guān)系數(shù)、優(yōu)勢(shì)比等。Meta分析主要是合并研究結(jié)果和對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行齊性檢驗(yàn)。 （五）一致性檢驗(yàn)（五）一致性檢驗(yàn) 一致性檢驗(yàn)，也稱同質(zhì)性檢驗(yàn)，也就是對(duì)納入的諸多研究結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，各研究結(jié)果間首先必須具有一致性才能夠合并，因此一致性檢驗(yàn)結(jié)果一致是諸多研究結(jié)果合并的基礎(chǔ)，其合并的結(jié)果才能認(rèn)為是真實(shí)的。如果存在異質(zhì)性，諸多研究結(jié)果是不能

12、合并的，即使合并其結(jié)果也是不能接受的。 （六）合并分析（六）合并分析 經(jīng)一致性檢驗(yàn)一致后，主要是從定性和定量?jī)蓚€(gè)方面進(jìn)行合并分析。合并分析的方法很多，人們常常使用目前得到公認(rèn)的、有代表性的兩種方法，既固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型。 七、對(duì)七、對(duì)Meta分析有關(guān)問(wèn)題的說(shuō)明分析有關(guān)問(wèn)題的說(shuō)明 (一)Meta分析在流行病學(xué)研究應(yīng)用中的資料類型 Meta分析可應(yīng)用于所有的流行病學(xué)研究，既可應(yīng)用于單一類型研究資料的合并分析，也可應(yīng)用于多種類型資料的合并分析?？梢园阉胁±龑?duì)照研究的資料進(jìn)行定量合并、綜合分析，也可將病例對(duì)照研究與定群研究資料結(jié)合起來(lái)進(jìn)行合并分析，例如，F(xiàn)leiss把八個(gè)病例對(duì)照研究與一個(gè)定

13、群研究資料進(jìn)行合并分析以探討被動(dòng)吸煙與肺癌的關(guān)系。（二）異質(zhì)性資料的來(lái)源與處理（二）異質(zhì)性資料的來(lái)源與處理 數(shù)據(jù)在合并之前，要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如存在異質(zhì)性，應(yīng)考慮異質(zhì)性來(lái)源。異質(zhì)性的原因很多，如原始研究的設(shè)計(jì)有問(wèn)題、干預(yù)措施的問(wèn)題（如劑量、干預(yù)時(shí)間、藥物品種等的不統(tǒng)一）、統(tǒng)計(jì)分析的問(wèn)題（如處理失訪、數(shù)據(jù)缺失等方面有差異）、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)等方面存在不同。如發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性，可進(jìn)行如下處理：分組分析。敏感性分析。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計(jì)方法估計(jì)合并效應(yīng)量，可對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在Meta分析的基礎(chǔ)上引入回歸思想，利用回歸模型控制異質(zhì)因素，類似于控制混雜因素那樣排除異質(zhì)因素的影響。 （三）偏倚的控

14、制（三）偏倚的控制 此處偏倚的控制是指對(duì)Meta分析的過(guò)程中出現(xiàn)的偏倚進(jìn)行控制，至于原始研究中出現(xiàn)的偏倚，Meta分析是無(wú)法進(jìn)行控制的。實(shí)際上，Meta分析本身屬于觀察性研究，在設(shè)計(jì)、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中可能存在偏倚、資料質(zhì)量評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)的納入與排除也會(huì)產(chǎn)生偏倚，較為重要的偏倚是發(fā)表性偏倚，要控制偏倚可以采用盡可能收集全面研究資料，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)由多人盲法去評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)納入或排除研究文獻(xiàn)，然后對(duì)所研究文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析。（四）失效安全數(shù)（四）失效安全數(shù)（Fail-Safe Number, Nfs） 失效安全數(shù)是指Meta分析有顯著意義的結(jié)論，要多少個(gè)陰性結(jié)果才能使之逆轉(zhuǎn)，分別按P=0.05和P=0.01水平計(jì)算Nfs。 八、八、Meta分析的優(yōu)點(diǎn)分析的優(yōu)點(diǎn) .（一）引入效應(yīng)尺度（一）引入效應(yīng)尺度（ Effect Magnitude）進(jìn)行定量測(cè)量。）進(jìn)行定量測(cè)量。 . (二二)客觀客觀：Meta分析原理簡(jiǎn)單，計(jì)算簡(jiǎn)分析原理簡(jiǎn)單，計(jì)算簡(jiǎn)單，能使結(jié)果的客觀性增強(qiáng)，能解決各研單，能使結(jié)果的客觀性增強(qiáng)，能解決各研究結(jié)果的不一致。究結(jié)果的不一致。 . （三）增大統(tǒng)計(jì)學(xué)功效（三）增大統(tǒng)計(jì)學(xué)功效 合并可增大樣本量，可增大統(tǒng)計(jì)學(xué)功效合并