實(shí)體瘤療效評(píng)估方法進(jìn)展

1、實(shí)體瘤療效評(píng)估方法進(jìn)展 mRECIST標(biāo)準(zhǔn) 多年來全球科研工作者致力于尋找更為有效的藥物或方案以提高腫瘤療效 客觀評(píng)價(jià)腫瘤治療的療效顯得尤為重要 在抗腫瘤新藥的臨床試驗(yàn)中更是如此實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展需要治療后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要治療后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)19801981-WHO criteria1990200020101994-RECICL2000-EASL criteria2004-RECICLrevised 2008-AASLD/JNCI criteria 2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised)2000-RECIST2007-Choi critera (GI

2、ST)2009-RECIST 1.1實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的演變實(shí)體瘤指南肝癌指南WHO 標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤大小的變化作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)療效不足主要以腫瘤體積縮小為目的（最大長徑與最大垂直徑的乘積）CR：可見病變完全消失， 1月PR ：縮小50%，4周SD ：縮小50%增50%，新病灶1. 對(duì)需測量的病灶及需評(píng)價(jià) 的病灶未作統(tǒng)一規(guī)定2.未明確規(guī)定所應(yīng)測量的最 小病灶大小及數(shù)量3.對(duì)判定為惡化（病情進(jìn)展， PD）的標(biāo)準(zhǔn)不確定4.是評(píng)價(jià)單個(gè)病灶還是全部 腫瘤不明確5.對(duì)已廣泛應(yīng)用的檢查方法 如CT、MRI并未提及 2000年美國NCI等正式發(fā)表RECIST標(biāo)準(zhǔn)：采用單徑測量代替雙徑測量保留WHO標(biāo)準(zhǔn)中的C

3、R、PR、SD、PD概念相比WHO標(biāo)準(zhǔn)，更精確、簡便、重復(fù)性好，同時(shí)增加了治療機(jī)會(huì)，進(jìn)行全面 評(píng)估，并引進(jìn)了影像學(xué)新概念RECIST 標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤大小的變化作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)療效不足測量腫瘤最大長徑CR: 所有目標(biāo)病灶消失PR :基線病灶長徑總和縮 小30%SD: 縮小未達(dá)PR或增加未 到PDPD: 病灶長徑總和增加 20%或出現(xiàn)新病灶1. 當(dāng)腫瘤形態(tài)不規(guī)則或瘤體在治療后發(fā)生不均勻性退縮時(shí),是否還適用未知2. PET-CT評(píng)價(jià)淋巴瘤等腫瘤療效評(píng)價(jià)時(shí)RECIST未涉及3. 以穩(wěn)定腫瘤細(xì)胞為主要目的的分子靶向藥物，RECIST并不完全適用Choi標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤密度和大小的變化作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)療

4、效不足將腫瘤的密度和大小結(jié)合CR: 所有可測病灶和不可測量病灶全部消失，無新 病灶PR : CT檢查顯示所有可測量病灶最長徑之和縮小 10%或腫瘤密度下降（HU）15%；無新病灶； 非可測病灶無明顯進(jìn)展SD: 不符合CR，PR或PD；腫瘤相關(guān)癥狀無加重PD: CT檢查顯示 可測量病灶最長徑之和增加10%， 并且HU改變不符合PR標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)新病灶；瘤 內(nèi)新結(jié)節(jié)或已存在的瘤內(nèi)結(jié)節(jié)體積增加該標(biāo)準(zhǔn)是為了評(píng)估胃腸道間質(zhì)瘤患者而發(fā)展起來的，然而對(duì)于其他實(shí)體腫瘤應(yīng)用分子靶向藥物進(jìn)行治療時(shí)療效評(píng)價(jià)的價(jià)值還有待探討和借鑒 2007年美國M.D.Anderson癌癥中心提出Choi標(biāo)準(zhǔn)：介于RECIST標(biāo)準(zhǔn)并不完

5、全適用于胃腸道間質(zhì)瘤（GIST） 療效評(píng)價(jià)而產(chǎn)生然而，新的治療帶來新的評(píng)價(jià)需求 靶向藥物的臨床應(yīng)用提出了新的評(píng)價(jià)需求 經(jīng)血管介入治療、放射治療、消融治療等局部治療療效評(píng)估的困惑 需要新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：更準(zhǔn)確、全面、客觀靶向藥物與新治療方法的共同特點(diǎn) 可能在導(dǎo)致腫瘤壞死的基礎(chǔ)上穩(wěn)定疾病 而不以腫瘤縮小作為主要療效標(biāo)準(zhǔn) 可能在無顯著腫瘤緩解的基礎(chǔ)上顯著延長腫瘤患者的生存時(shí)間 不良反應(yīng)輕微，患者耐受性良好 可使患者保持良好的生活質(zhì)量新藥與新方法的作用機(jī)制決定了以 “腫瘤穩(wěn)定”和“延遲復(fù)發(fā)”作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)更為客觀于世英，對(duì)分子靶向治療療效評(píng)估的思考.中華腫瘤雜志.2008;30(7)靶向治療與傳統(tǒng)治療的

6、區(qū)別 傳統(tǒng)治療靶向治療作用機(jī)制針對(duì)快速增殖的細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用靶向作用于引起腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵分子療效相關(guān)因素傳統(tǒng)化療在一定范圍內(nèi)的藥效與劑量成正比關(guān)系靶向治療是與靶分子表達(dá)、生物學(xué)特征有關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST標(biāo)準(zhǔn)總生存、疾病控制率等療效特點(diǎn)客觀有效率較高（CR+PR） 疾病控制率較高（CR+PR+SD）不良反應(yīng)骨髓抑制明顯，毒副反應(yīng)大，患者耐受差相對(duì)輕微，患者耐受良好靶向藥物治療HCC的療效評(píng)估 單純的RECIST和WHO標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能準(zhǔn)確評(píng)估靶向藥物的療效 以生存時(shí)間延長為基礎(chǔ)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更適合靶向治療藥物的療效評(píng)估 總生存時(shí)間(OS) 無疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP） 根據(jù)RECIST修訂標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估T

7、TP，作為短期內(nèi)的生存時(shí)間替代指標(biāo)傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)的局限性不能反映靶向藥物導(dǎo)致的腫瘤壞死基線基線2月隨訪月隨訪4月隨訪月隨訪體積(cm3)295341285壞死2.1%53.1%51.0%Abou-Alfa GK, et al. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.索拉非尼治療索拉非尼治療后2個(gè)月索拉非尼治療后4個(gè)月索拉非尼治療晚期肝細(xì)胞癌 介入治療后需要觀察的項(xiàng)目 腫瘤的大小、數(shù)目的變化 腫瘤內(nèi)栓塞劑的存積情況 腫瘤內(nèi)壞死情況，是否有存活 是否出現(xiàn)新病變：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新病灶、胸腹水等介入治療后的療效評(píng)估內(nèi)容是否有存活？治療？肝臟左右葉多處碘油致密沉積灶，形態(tài)、大小、數(shù)目同前

8、大致相仿。介入治療后的療效評(píng)估內(nèi)容肝左葉II段腫瘤原發(fā)灶，后部可見致密碘油沉積，呈分葉狀結(jié)節(jié)，約1.8*2*2cm，較前有所縮小，好轉(zhuǎn)；其前部短徑約1.2cm碘油缺乏區(qū)，亦較前縮小。有存活嗎？需要治療嗎？介入治療后的療效評(píng)估內(nèi)容 新藥，新的治療方法越來越多應(yīng)用 機(jī)制不同，治療后的改變不同 如何評(píng)估療效？ 需要適用于這些治療的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)因此，需要更適合的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)EASL標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤”作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) EASL臨床指南推薦肝癌局部治療后腫瘤緩解評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)考慮到瘤體的滅活 EASL標(biāo)準(zhǔn)在有關(guān)肝癌介入治療的研究中被采納用于療效評(píng)價(jià)特點(diǎn)療效不足把存活腫瘤減少加以考慮，存活腫瘤為CT或MRI掃描時(shí)，動(dòng)脈期

9、顯示對(duì)比劑攝取的病灶CR: 所有肝臟病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯 影均消失PR :目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影） 的直徑總和縮小50%SD: 縮小未達(dá)PR或增加未到PDPD:目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影） 的直徑總和增加25%或出 現(xiàn)新病灶 需測量腫瘤強(qiáng)化區(qū)面積而顯 繁瑣不便2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（AASLD）針對(duì)肝癌作出的修訂 采納“存活腫瘤”（Viable Tumor）的概念 動(dòng)態(tài)CT或MRI時(shí)動(dòng)脈期顯示造影劑攝取的病灶 RECIST修訂（mRECIST ）建議：以存活腫瘤作為評(píng)估對(duì)象 排除壞死腫瘤的干擾Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10)

10、:698-711.“存活腫瘤”排除壞死灶干擾索拉非尼治療可導(dǎo)致壞死和液化后繼發(fā)腫瘤區(qū)域增大 （長箭頭：存活腫瘤區(qū)域；短箭頭：壞死腫瘤區(qū)域），RECIST標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致假陽性的疾病進(jìn)展，患者過早停藥。mRECIST標(biāo)準(zhǔn)排除壞死腫瘤的干擾，可正確識(shí)別假陽性患者治療前治療后Daniel Spira, et al. Acad Radiol. 2010:1-8.動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影可明確區(qū)分存活腫瘤和壞死腫瘤，因此可正確評(píng)價(jià)治療前后的腫瘤變化。CT：動(dòng)脈后期：動(dòng)脈后期CT：門：門-靜脈期靜脈期van Persijn van Meerten EL,et al. Eur Radiol. 2010 ;20(6):1456

11、-67. mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)采用動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影動(dòng)脈期成像增強(qiáng)的病灶，可選擇作為mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)病灶 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)病灶應(yīng)符合以下條件 在RECIST標(biāo)準(zhǔn)下可測量分級(jí) 可重復(fù)測量 對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI應(yīng)可顯示該病灶內(nèi)血管增強(qiáng)Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60. mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的選擇傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤最大直徑（包括存活腫瘤及壞死區(qū)域）判斷療效，而mRECIST標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤存活腫瘤”作為評(píng)估對(duì)象 CR，完全緩解；PR，部分緩解；SD，疾病穩(wěn)定；PD，疾病進(jìn)展。mRECIST 對(duì)整體治療

12、反應(yīng)的定義Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60. 傳統(tǒng)傳統(tǒng)RECISTmRECISTCR所有目標(biāo)病灶消失所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影均消失PR基線病灶長徑總和縮小30%目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和縮小30%SD縮小未達(dá)PR或增加未到PD縮小未達(dá)PR或增加未到PDPD病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估TACE療效，更能準(zhǔn)確評(píng)估ORRGillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16. RECIST

13、mRECIST比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評(píng)估中的作用（N=83）48.2%21.4%30.4%采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)靶向藥物療效：更能準(zhǔn)確評(píng)估ORR比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評(píng)估中的作用2012 Gastrointestinal Cancers Symposium.*客觀有效率（ORR）=CR+PR靶向藥物治療：mRECIST療效評(píng)估與患者生存預(yù)后n以mREICST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為 ORR的患者預(yù)后明顯好于SD/PD病人n中位OS為：18.2個(gè)月vs 7.7個(gè)月，N=53n以REICST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為SD的42名患者 以mRE

14、CIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為ORR 11名，SD 29名，PD 2名n 中位OS分別為 17.1個(gè)月，9.7個(gè)月以及3.7個(gè)月Julien Edeline,et al. Cancer 2012;118:147-56.OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）國際聯(lián)合治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)趨勢：mREICST研究研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)JOHNS HOPKINSRECIST/EASLKudo M, et al-Cabrera R, et almRECISTDufour JF, et al -Sansonno D, et al-研究研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)SOCRATESRECIST/EASLSTA

15、RT 中國亞組mRECISTSPACEmRECISTECOG 1208EASLSouth Korea RECIST已發(fā)表待發(fā)表國內(nèi)聯(lián)合治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：從無到有！mRECIST逐漸取代RECIST研究研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)徐立濤、孟志強(qiáng)RECIST李勇、陸驪工RECIST黃振、蔡建強(qiáng)RECIST閆東、李槐-夏鋒、別平RECIST段峰、王茂強(qiáng)-白葦、韓國宏-研究研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)黃勇慧、楊建勇-mRECIST謝曉鶯、任正剛-白葦、韓國宏-段峰、王茂強(qiáng)-翟旭東、王建華-戴廣海、石燕-范立維，馬亦龍RECIST王燕、王茂強(qiáng)RECIST姚雪松、李槐mRECIST陳俊偉、朱康順、單鴻RECIST陳俊偉、朱康順、單鴻RECIST張躍偉mRECIST楊正強(qiáng)-郝明志、林海瀾-管生、李明省-已發(fā)表待發(fā)表2012 EASL