第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

1、 1、熟悉顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機(jī)制 2、掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 3、了解顱內(nèi)壓增高的檢查重點(diǎn)：重點(diǎn)： 顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機(jī)制難點(diǎn)：難點(diǎn)： 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考： 1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？概 述顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）： 是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力所產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)容物：腦組織、顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液腦脊液和血液 三者與顱腔容積相適三者與顱腔容積相適應(yīng)，維持正常的顱內(nèi)應(yīng)，維持正常的

2、顱內(nèi)壓力壓力 此壓力隨呼吸、血壓此壓力隨呼吸、血壓有細(xì)微波動(dòng)。有細(xì)微波動(dòng)。正常值：正常值： 兒童0.51.0kPa(50100mmH2O) 成年人0.72.0kPa(70200mmH2O)調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 主要依靠腦脊液的增減來(lái)進(jìn)行，其調(diào)解能力為10%左右。 顱內(nèi)壓增高的概念顱內(nèi)壓增高的概念：（1） 顱內(nèi)容物顱內(nèi)容物 顱腔容積顱腔容積（2） 顱內(nèi)壓持續(xù)顱內(nèi)壓持續(xù)2.0kPa(200mmH2O) 生理調(diào)節(jié)的限度生理調(diào)節(jié)的限度病因與病理 顱腔內(nèi)容物體積或量增加。顱腔內(nèi)容物體積或量增加。 腦體積增加：如腦水腫。 腦脊液增多：腦積水。 腦血流量增多：高碳酸血癥 顱腔占位性病變。顱腔占位性病變。 如顱內(nèi)血腫

3、、腦腫瘤、腦膿腫 顱腔容積縮小顱腔容積縮小 先天性因素：狹顱癥、顱底凹陷癥等 后天性因素：凹陷性骨折護(hù) 理 評(píng) 估 病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因 有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因 詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來(lái)所做的檢查和用藥等情況頭痛最早最最早最主要主要原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀與進(jìn)食無(wú)關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫重要的客觀體征正常視神經(jīng)乳頭正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫頭 痛嘔 吐視 神 經(jīng) 乳 頭 水 腫顱 內(nèi) 壓

4、增 高 “ 三 主 征 ”意識(shí)障礙急性病人進(jìn)行性意識(shí)障礙慢性病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍Cushing（庫(kù)欣）反應(yīng)顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡多見于急性顱內(nèi)壓增高兩慢一高BpR慢而深P慢而有力其他：其他： 顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)復(fù)視（展神經(jīng)麻痹）、頭暈、猝倒等。 嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時(shí)可見頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門隆起、顱縫增寬或分離。腦疝是腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病變，是腦疾病死亡的主要原因大腦鐮下疝大腦鐮下疝腦疝腦疝持續(xù)顱內(nèi)壓增高持續(xù)顱內(nèi)壓增高枕骨大孔大腦

5、鐮小腦幕裂孔腦疝腦疝（1）小腦幕切跡疝：）小腦幕切跡疝： 劇烈頭痛、頻繁嘔吐，劇烈頭痛、頻繁嘔吐， 進(jìn)行性意識(shí)障礙進(jìn)行性意識(shí)障礙， 患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓對(duì)側(cè)肢體癱瘓 生命體征紊亂，最后呼吸心跳生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。停止。（2）枕骨大孔疝：）枕骨大孔疝： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙較晚障礙較晚 早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 先有意識(shí)、瞳孔改變先有意識(shí)、瞳孔改變和肢體運(yùn)動(dòng)障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障

6、礙功能障礙 枕骨大孔疝枕骨大孔疝突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，障礙，較晚出現(xiàn)瞳孔改變和較晚出現(xiàn)瞳孔改變和意識(shí)障礙意識(shí)障礙輔助檢查輔助檢查1.CT 是對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行定性與定位的首選首選檢查方法。2.MRI3.頭顱X線射片4.腦血管造影5.腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌治療要點(diǎn) 根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 腦疝形成時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)治療 對(duì)病因不明或暫時(shí)不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 限制液體入量應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法護(hù) 理 診 斷 有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān) 急性疼痛 與顱

7、內(nèi)壓增高有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù) 理 措 施1、體位、體位 抬高床頭抬高床頭15302、飲食與補(bǔ)液、飲食與補(bǔ)液 （1）不能進(jìn)食者，應(yīng)輸液，但）不能進(jìn)食者，應(yīng)輸液，但不超過不超過2000ml，尿量尿量600ml，控制速度。，控制速度。（2）神志清醒者，低鹽普通飲食）神志清醒者，低鹽普通飲食 3、吸氧、吸氧或或輔助過度通氣輔助過度通氣4、生活護(hù)理、避免意外傷、生活護(hù)理、避免意外傷1、意識(shí)狀態(tài)（1）傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)法： 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺語(yǔ)言刺激反應(yīng)激反應(yīng)痛刺激痛刺激反應(yīng)反應(yīng)生理反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否大小便能否自理自理配合檢查配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍

8、正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能（2） 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）睜眼反應(yīng)（E） 得分 語(yǔ)言反應(yīng)（V） 得分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 得分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答不當(dāng)4刺痛能定位5刺痛睜眼2回答錯(cuò)亂3刺痛時(shí)躲避4不睜眼1語(yǔ)言難辨2刺痛后過曲3不語(yǔ)1刺痛后過伸2無(wú)反應(yīng)1 格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法 最高分為15分，表示意識(shí)清醒8分以下為昏迷最低分為3分2、瞳孔 正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3-4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。 顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，警惕腦疝發(fā)生3、生命體征兩慢一高伴

9、進(jìn)行性意識(shí)障礙 顱高壓（一） 防治顱高壓1、脫水療法 20甘露醇250ml，1530min內(nèi)滴完，每日23次。使用后血容量突增，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的危險(xiǎn)，尤其是兒童、老人及心功能不全者。 速尿2040mg，靜脈注射（入壺），每日24次。 為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。2、糖皮質(zhì)激素 地塞米松510mg，靜脈注射。 氫化可的松100mg靜注，每日1-2次。 治療期間注意觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)。3、冬眠低溫療法（1）當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時(shí)，采用此療法。（2）藥物：冬眠1號(hào)（氯丙嗪50mg，

10、哌替啶100mg，異丙嗪50mg，加入5%GS或NS中靜滴）或冬眠2號(hào)（哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氫化麥角堿0.30.9mg 。加入5%GS或NS中靜滴）（3）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施（4）降低溫度以下降1/h為宜，以肛溫3234、腋溫31-33為宜。 （5）收縮壓100mmHg，或脈搏100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)終止冬眠療法。 （6）終止冬眠療法：治療時(shí)間一般為35天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。 （二）對(duì)癥護(hù)理 抽搐發(fā)作：抗癲癇藥物 頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。 躁動(dòng)：適當(dāng)加以保護(hù)以防外傷及意外。切忌強(qiáng)制約束

11、（三）腦疝急救 保持呼吸道通暢并吸氧. 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑。 緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備。（四） 腦室外引流的護(hù)理 1、連接和位置：引流管開口高于側(cè)腦室平面1015cm。2、引流速度和量：引流量500ml/d。3、保持引流通暢： 過深過長(zhǎng)：引流管緩慢向外抽出，重新固定。 管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn) 小血凝塊或腦組織阻塞：無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗 顱內(nèi)壓過低：將引流瓶降低 若仍無(wú)腦脊液流出，必要時(shí)更換引流管。4、注意觀察引流量和性質(zhì)： 正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。 術(shù)后1-2日腦脊液可略呈血性。以后轉(zhuǎn)為橙黃色。5、嚴(yán)格無(wú)菌操作6、拔管： 引流

12、時(shí)間：開顱手術(shù)后34天，引流術(shù)后57天。 拔管前CT檢查，并夾管24h，若無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管。（七）健康教育1防止劇烈咳嗽、便秘、負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。2顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，病人應(yīng)遵循康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)其生活能力。 顱高壓，三主征， 頭痛嘔吐視盤腫。 脫水首選甘露醇， 激素冬眠顱壓減。練 習(xí) 題 患者男性，48歲，診斷為顱內(nèi)腫瘤入院?；颊哂酗B內(nèi)壓增高癥狀。護(hù)士給予此病人床頭抬高1530，其主要目的是 A 有利于改善心臟功能 B 有利于改善呼吸功能 C 有利于顱內(nèi)靜脈回流 D 有利于鼻飼 E 防止嘔吐物誤入呼吸道C 患者男性，50歲。因鈍器擊傷頭部1小時(shí)后入院?；颊呋杳?、嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大。血壓180/102mmHg。行硬膜外血腫清除術(shù)+碎骨片清除術(shù)，留置引流管送回病房。 1 術(shù)后引流管護(hù)理正確的措施是 A 每天消毒引流管 B 保持引流管通暢 C 脫出要及時(shí)送入 D 定時(shí)沖洗引流管 E 每天更換引流管B 2 醫(yī)囑：250ml甘露醇快速滴入，滴完的時(shí)間是 A 5分