臨床實用補液

1、臨床實用補液臨床實用補液 體液細胞內液細胞外液血管內液血管內液組織間液男：體重的40%女：體重的30%體重的體重的15%體重的體重的5%南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 水和電解質是體液的主要成分； 肌肉組織含水較多（75%-80%）； 脂肪組織含水較少（10%-30%）；體液含量體重的體重的60%體重的體重的50%男女南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 一.臨床補液-量 二.臨床補液-質 三.臨床補液-補鈉 四.臨床補液-補鉀 五.臨床補液-補鈣 六.臨床補液-補磷南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 補液量繼續(xù)丟失水量累積丟失水量生理需要水量生理需要水量南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 正常人每日水的攝入和排出

2、量正常人每日水的攝入和排出量 ( (體內、外水交換體內、外水交換) )南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院一.生理需要量 除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為20002500ml， 1.根據(jù)體重調整 2.根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kg。 -180-300ml 3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 病人累積丟失量的計算 根據(jù)臨床表現(xiàn)補液（水） 表現(xiàn) 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無癥狀 18 mmo

3、l/L）時，可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 急性低鈉血癥應迅速糾正，糾正速度說法不一，有每小時增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L； 慢性低鈉血癥糾正速度不能超過每小時0.5mmol /L，血鈉升高至 125130mmol/L時停止補鈉，否則導致CPM南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 對于無癥狀輕度低鈉血癥，慢性低鈉血癥，嚴重急性低鈉血癥經(jīng)急性期處理血鈉升至120-125mmol/L癥狀明顯緩解后，主要治療措施是限水（1L）以下或低Na溶液的補充。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 低鈉血癥的最佳治療方案尚未確定，有兩點已得到

4、公認： 治療應以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對值為依據(jù) 無癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者，無論血鈉多少均不應輸注高張液體 低鈉血癥的處理應該個體化，必須考慮其嚴重程度、病因和低鈉發(fā)生的時間南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 在下列情況下暫停補鈉危及生命的并發(fā)癥已經(jīng)改善，血鈉已經(jīng)恢復到125-130mmol/L；南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 治療應以神經(jīng)系統(tǒng)損害為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對值為依據(jù)； 無癥狀的低鈉血癥患者，不論血鈉水平多低，均不應輸注高張液體。 糾正的速度：切忌過快取決與血鈉下降的速度急性失鈉： 可適當放快慢性失鈉：切忌過快（24h內12mmol/L），48 h內18mmol/L尤其

5、是營養(yǎng)不良，酒精中毒或肝病患者，容易出現(xiàn)脫髓鞘改變。南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院鉀鉀 的的 平平 衡衡特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排來源來源：食物中的(24g/d)去向去向：主要經(jīng)腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重, 是細胞內液的主要陽離子正常需要量：正常需要量：3-6g/日日 體內鉀總含量 98%存在于細胞內液； 2% 存在于細胞外液 正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L 1.肌無力：先是四肢無力，以后可延及軀干及 呼吸肌 2.腸麻痹：厭食，惡心，嘔吐和腹脹等癥狀 3.心臟受累：主要表現(xiàn)在傳導阻滯及節(jié)律異常，出現(xiàn)T波降低，變平或

6、倒置，ST段降低，QT間期延長低鉀的表現(xiàn)南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 1.表現(xiàn)無特異性，可有神志模糊，感 覺異常，和肢體弱無力； 2.微循環(huán)障礙：如皮膚蒼白，發(fā)冷及 紫青，低血壓等； 3.最危險的高血鉀可使心臟停跳； 4.典型的心電圖：T波高尖，P波波幅 下降高鉀的表現(xiàn)南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 補鉀原則： 補鉀以口服補較安全。 補鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h。 濃度一般1000ml 液體中不超過3g-3 。 見尿補鉀。尿量在40ml/h。細胞外液鉀離子總含量僅為60mmol 左右，輸入不能過快，一定要見尿補鉀。 低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀。100g 糖=消耗2.8g 鉀。南

7、充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 體內鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在骨骼肌中。細胞外液的鈣僅占總鈣的0.1% 正常血鈣的濃度為2.252.75 mmol/L 低鈣的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性升高有關，表現(xiàn)容易激動，口周和指尖麻木。針刺感，手足抽搐，肌肉痛等。 診斷：血鈣小于2mmol/L 治療：5%GS 20 ml+ 10%葡萄糖酸鈣20ml iv南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 成人體內含磷約700-800g，約85%存在于骨骼中，其余存在于軟組織內，細胞外液含磷僅2g 正常血磷濃度為 0.961.62 mmol 低磷的臨床表現(xiàn)：缺乏特異性， 輕度：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈，厭食，肌無力； 重度：可有抽搐，

8、精神錯亂，昏迷，甚至呼吸肌無力致死亡。 治療：需要警惕，采取預防措施； 長期輸液者每天應補充磷10mmol南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 正常血紅蛋白量：男：正常血紅蛋白量：男：120160g/L 女：女： 110150g/L 1U紅細胞懸液含紅細胞懸液含 HBG 約約 24-28g = （70-42）* 60 * 0.05 / 25 3 .5 U 1U CRBC可提高血紅蛋濃度可提高血紅蛋濃度57.5g/L所需血量南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院1.丟什么補什么丟什么補什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補充，且每液等量補充，且每1000

9、ml1000ml胃腸液加胃腸液加15%KCl 10ml15%KCl 10ml。 3838以上體溫每增高以上體溫每增高1 1 ，每日加液，每日加液3 35ml/kg5ml/kg；汗透一套內衣內褲，加液汗透一套內衣內褲，加液1000ml1000ml?？捎煤c。可用含鈉303070mmol/L70mmol/L液補充。氣管切開：加液液補充。氣管切開：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可。可用含鈉用含鈉303070mmol/L70mmol/L液補充。液補充。2.2.先鹽后糖先鹽后糖 糖：一般指葡萄糖：糖：一般指葡萄糖：250-300g250-300g。5%5%葡萄糖葡萄糖100ml=5g

10、100ml=5g 鹽：一般指氯化鈉：鹽：一般指氯化鈉：4-5g4-5g。0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉100ml=0.9g100ml=0.9g3.3.補充膠體補充膠體4.4.見尿補鉀見尿補鉀 鉀：一般指氯化鉀：鉀：一般指氯化鉀：3-4g3-4g。10%10%氯化鉀氯化鉀10ml=1g10ml=1g( (只有尿量達到每小時只有尿量達到每小時40ml40ml以上，鉀的補充才是安全以上，鉀的補充才是安全的的) )5.5.兼顧酸堿平衡兼顧酸堿平衡* 小小 結結補水量補水量=生理需要水量生理需要水量+累積丟失水量累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量繼續(xù)丟失水量 補鹽量補鹽量=生理需要鹽量生理需要鹽量+累積丟失鹽量累

11、積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量繼續(xù)丟失鹽量 補充能量補充能量=20kcal/kg/d(體重體重20kg以上者以上者) 因此成人每日消耗能因此成人每日消耗能量約為量約為1000kcal 補多少(量)？*脫水？腎性？補液試驗1補液的基礎傾向性床邊進行 1030分鐘 補液5001000ml尿量仍不增加 尿量增加繼續(xù)補液尿量增加尿量不增繼續(xù)補液補液試驗2速尿510mg治療腎衰補液合適時每日尿量1000ml左右。補液速度為150ml+繼續(xù)丟失量。尿量減少的常見原因及鑒別尿量監(jiān)測脫水(腎前性)腎性腎后性 臨床補液不是一步到位的臨床補液不是一步到位的 需要嚴格的監(jiān)測需要嚴格的監(jiān)測 出入量的平衡僅是一種出入量的平衡僅是一種“表面表面”的平衡，最重要的