外科手術(shù)學(xué)實驗指導(dǎo)

1、外科手術(shù)學(xué)實驗指導(dǎo)外科手術(shù)學(xué)實驗課（動物實驗）是外科教學(xué)中的重要部分，是學(xué)生學(xué)習(xí)外科手術(shù)學(xué)理論，臨床手術(shù)實踐操作前，學(xué)習(xí)外科手術(shù)學(xué)的最主要的訓(xùn)練措施。外科手術(shù)學(xué)實驗課（動物實驗）使醫(yī)學(xué)生掌握無菌術(shù)在外科的應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“無菌觀念”。熟悉外科基本操作技術(shù)，如消毒、鋪無菌單、切開、止血、結(jié)扎、縫合等。培訓(xùn)正規(guī)操作、增強動手能力、為參加臨床手術(shù)實踐奠定良好的基礎(chǔ)。全面系統(tǒng)的了解術(shù)區(qū)、敷料、器械、手術(shù)間常用消毒措施及滅菌方法，培養(yǎng)全面的實用型醫(yī)生。我們長期從事外科手術(shù)學(xué)實驗課教學(xué)并有豐富的臨床經(jīng)驗的20位教師總結(jié)了十幾年來的教學(xué)實踐編寫了這本實驗課指導(dǎo)。同時結(jié)合臨床整理了有關(guān)術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥，供從

2、事外科手術(shù)學(xué)實驗課教師及醫(yī)學(xué)生參考。第一部分   無菌術(shù)及外科基本技術(shù)訓(xùn)練一、無菌術(shù)：指在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥過程中，微生物通過直接接觸、飛沫和空氣進入傷口，引起感染，針對這些感染來源所采取的一種預(yù)防措施。由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。（一）滅菌法：指預(yù)先用物理方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)域接觸的物品上所附帶的微生物（如芽胞等）。1、高壓蒸汽滅菌法：應(yīng)用最普遍，有下排氣式和預(yù)真空式兩類。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的為下排氣式滅菌器，物品滅菌后，一般可保留兩周。干熱和濕熱兩種。2、煮沸滅菌法：用煮沸滅菌器。適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品的滅菌。在清水中煮沸至

3、100后，持續(xù)1520分鐘，可殺滅一般細菌，繼續(xù)煮沸1小時以上，可殺滅帶芽胞的細菌。3、火燒法：緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。（二）抗菌法：又稱消毒法，指應(yīng)用化學(xué)方法來消滅微生物。如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒，以及病人的皮膚消毒。1、藥液浸泡消毒法：常用（1）1:1000新潔爾滅溶液浸泡30分鐘。（2）70%酒精浸泡30分鐘。（3）10%甲醛溶液浸泡30分鐘。（4）器械溶液浸泡5分鐘。（5）1:1000洗必太溶液浸泡30分鐘。62、甲醛蒸汽熏蒸法：主要用于空氣消毒及不宜高溫、高壓物品的消毒、高錳酸鉀7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小時。3，中央空調(diào)，臭

4、氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的無菌要求。（三）有關(guān)的操作規(guī)則和管理制度：指防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品，已行無菌準(zhǔn)備和手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的辦法。二、常用外科手術(shù)學(xué)實驗課手術(shù)器械（一）手術(shù)刀分刀柄和刀片兩部分，使用根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)選擇不同型號。正確持刀法有：1、持弓式：最常用的執(zhí)刀法，用于切開胸、腹、四肢較長的皮膚及腹直肌前鞘等。2、指壓式：用于堅韌的皮膚或肌腱切開。3、執(zhí)筆式：適用于輕巧、短距離的精細操作，如解剖神經(jīng)、血管、腹膜等。4、反挑式：多用于淺部膿腫切開排膿。（二）止血鉗分直、彎止血鉗。每種又分為大、中、小及顯微止血鉗。正確使用方法是：拇指和環(huán)指分

5、別插入鉗柄的兩環(huán)，中指放在環(huán)指的前方柄上，手指輕壓在軸節(jié)處，松止血鉗是用拇指和食指持住止血鉗一個環(huán)口，中指和環(huán)指擋住另一個環(huán)口，將拇指和無名指輕輕對頂一下，并稍作旋開動作即可。（三）鼠齒鉗：用于夾持較硬韌組織。如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊、胃、腸管等。（四）巾鉗：用來固定無菌單。（五）腸鉗：用來作腸切除及腸吻合時封閉腸腔。（六）胃鉗：用來作胃切除及吻合時封閉胃腔。（七）持針器：用作縫合時夾持縫針縫合組織，注意與直止血鉗鑒別，止血鉗口為橫齒，持針鉗口為菱形齒。（八）手術(shù)剪：1、組織剪：頭尖，用來銳性分離，解剖組織，剪切組織。2、線剪：頭圓，剪縫合線及筋膜、關(guān)節(jié)囊等硬韌組織。（九）腸壓板：用于關(guān)腹時壓于腸

6、管上防止腸管向切口膨出，便于縫合腹膜。（十）手術(shù)鑷：1、有齒鑷：用于夾持皮膚及硬韌組織。如：筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等。2、無齒鑷：用于夾住組織。（十一）縫合針：1、圓針：針尖端圓柱狀，用于縫合組織。2、角針：針尖端三角形，用于縫合皮膚，關(guān)節(jié)囊。使用時將縫合針的后1/3處夾于持針器上1/3處。（十二）縫合線：1、絲線：常用1號，4號線，7號2、腸線：縫合臟器、關(guān)節(jié)囊等。3，無損傷縫合線。4可吸收線，不用拆線，損傷小，易吸收，（十三）拉鉤：1、直角拉鉤：暴露切口周圍組織。2、S型拉鉤：暴露腹腔深部組織或牽開臟器。3、鞍狀拉鉤：暴露下腹部或較深部組織。手術(shù)人員的準(zhǔn)備1、洗手前的常規(guī)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

7、作的規(guī)程。需注意：（1）洗手前不應(yīng)參加感染創(chuàng)口的換藥；（2）有上呼吸道感染和手臂皮膚化膿性感染、濕疹的人員不應(yīng)參加手術(shù)；（3）應(yīng)剪短指甲，關(guān)除去甲緣下的積垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；（4）進入手術(shù)室后，先更換洗手衣、褲、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩須遮住鼻孔，頭發(fā)不可露在帽外；（5）多臺手術(shù)時就應(yīng)先施行清潔手術(shù)，再施行污染或感染的手術(shù)。第一臺醫(yī)護人員術(shù)后，連臺時，在手術(shù)衣。手套。手臂無污染時應(yīng)先脫無菌衣，再翻轉(zhuǎn)托手套。在用消毒液涂手臂待干后再穿新無菌衣帶無菌手套。2、手及手臂皮膚的準(zhǔn)備手及手臂皮膚的準(zhǔn)備即洗手法。洗手的范圍包括雙手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮膚

8、。洗手的方法有多種，我們重點講解滅菌王洗手法和介紹肥皂水并乙醇浸泡法。（1）滅菌王洗手法洗手前洗手衣下擺應(yīng)放入洗手褲內(nèi)，洗手衣外不可露衣領(lǐng)、衣袖。洗手的范圍包括雙手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮膚。清水沖洗一遍。用沾滿滅菌王的無菌毛刷先從甲緣、甲床、甲溝刷起（橫向刷）；5個手指并攏后沿指背兩面順皮紋方向橫向刷，之后縱向刷指蹼再刷指間，先大母指再食指。中指，依次刷完。每手一分鐘，兩側(cè)對稱操作，再刷手掌手背，刷完兩手共約2分鐘。刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm處，其中腕部須順皮紋方向橫刷。約1分鐘刷手后用清水沖洗，沖洗時手指朝上，肘朝下，從手指沖向肘部，將泡沫沖凈。用消毒毛巾沿手指向肘部的

9、方向順序擦干，擦過肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。用沾滿滅菌王的海綿塊涂抹，順序如同刷手，完畢后，雙手五指微張，保持于胸前半伸位，肘關(guān)節(jié)向后不可過腋中線，進入手術(shù)間穿手術(shù)，戴手套，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。（2）肥皂水并乙醇浸泡法用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下順序徹底、無遺漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段，特別注意要刷凈指尖、甲溝、指蹼、腕部。兩手臂交替刷洗，每刷洗3分鐘用清水沖洗一次，共3次，總計10分鐘。刷洗后作沖洗，沖洗時手指朝上，肘朝下，從手指沖向肘部，須將肥皂沫沖洗干凈

10、。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向順序擦干，擦過肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物必須重新刷洗。將雙手至上臂下1/3浸泡在盛70乙醇的桶內(nèi)，同時用小毛巾輕輕擦洗5分鐘。手不可觸碰乙醇桶口。浸泡畢，擰干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。雙手保持胸前半伸位，進入手術(shù)間穿手術(shù)，戴手套。3、穿無菌手術(shù)衣（1）穿包背式無菌手術(shù)從器械臺上取出已消毒的手術(shù)衣，尋找到衣領(lǐng)后，用雙手拇指和食指捏住衣領(lǐng)，提起，輕輕將手術(shù)衣抖開，同時避免與其他物品接觸。將手術(shù)衣略向空中拋起，順勢將雙手插進衣袖內(nèi)，兩臂前伸，由巡回護士或其他人員從背后協(xié)助穿衣，同時注意雙手高不要過肩，低不要過臍部 

11、0;   。此時尚未戴手套，注意手不能觸及手術(shù)衣的外面，袖口邊緣要蓋于雙手虎口水平的位置上，不能過長與過短，然后戴手套。戴好無菌手套后，解開胸前的衣帶，將后頁（包背式）衣帶遞給器械護士（已穿戴好無菌手術(shù)衣和手套），本人原地轉(zhuǎn)身360度，再從器械護士手中接回衣帶與前胸的腰帶打成活結(jié)，并將余下的懸垂下來的衣帶放入胸前的雙層口袋中。注意穿好手術(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周圍的人或物，不可將手置于腋下、上舉高過肩或下垂低過     。（2）穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣：從器械臺上取出已消毒的手術(shù)衣，手提衣領(lǐng)兩端，輕輕將手術(shù)衣抖開，注意避免同其他物品

12、接觸。將手術(shù)衣略向空中輕拋，順勢將兩手插入衣袖中，兩臂前伸，巡回護士或其他人員從背后協(xié)助穿衣，然后將兩手交叉取起腰帶，手交叉，帶不交叉。以便背后護士將其系住。注意穿好手術(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周圍的人或物，不可將手置于腋下、上舉或下垂。病人的準(zhǔn)備病人上手術(shù)臺后，必須再次核對病人姓名，床號，年齡，性別，科別，病情左右和所施手術(shù)的種類，病變的部位是在左側(cè)還是在右側(cè)等，無誤后進行下述準(zhǔn)備工作。1、手術(shù)病人的體位體位是指病人在手術(shù)臺上的姿勢。應(yīng)根據(jù)具體的手術(shù)選擇不同的體位，如腹部手術(shù)常用平臥位，脊柱后路手術(shù)用俯臥位，甲狀腺，頸仰位，肺部手術(shù)，側(cè)臥位，會陰部手術(shù)先截石位等?？偟陌仓迷瓌t如下：（

13、1）患者要安全舒適，骨性突出處要襯海綿或軟墊，以防壓傷；（2）手術(shù)部位應(yīng)得到充分顯露，并利于術(shù)者操作；（3）呼吸道要通暢，呼吸運動不能受限；（4）大血管不能受壓，以免影響組織供血和靜脈回流，如肢體需固定時要加軟墊，不可過緊；（5）重要的神經(jīng)不能受壓或牽拉損傷，如上肢外展不得超過90度，以免損傷臂從神經(jīng)；下肢要保護腓總神經(jīng)不受壓；俯臥位時小腿要墊高，使足尖自然下垂。2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的方法應(yīng)由助手在手、臂消毒后，尚未穿手術(shù)衣和戴手套之前進行，消毒碗應(yīng)采用手托法，消毒鉗應(yīng)建議用大把抓。其步驟為：（1）助手從器械護士手中接過裝有浸蘸消毒液紗球的消毒碗與敷料鉗。圈疊瓦的方式建議最初應(yīng)用畫，等距離切口較

14、遠的臍部消毒建議應(yīng)用分層疊瓦式。注意臍部的處理；注意消毒的先后順序。（2）第一遍消毒由手術(shù)區(qū)中心開始，向周圍皮膚無遺漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸過多，以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。建議比第一遍消毒邊緣小1厘米建議比第一遍消毒邊緣小1厘米。（3）待第一遍消毒液晾干后，換敷料鉗以同樣方式涂布消毒液一遍，為第二遍消毒。（4）如為污染或感染傷口，以及肛門等處的手術(shù)，涂布消毒液由手術(shù)區(qū)周圍向中心；已接觸污染部位的消毒液紗球不可再返擦清潔處。（5）手不可碰到手術(shù)區(qū)。皮膚消毒完畢，鋪無菌單，然后雙手再浸泡于洗手消毒液中3分鐘或再涂洗手液一次，范圍同刷手時略少達肘上三厘米。（6）皮膚消毒液可用0.5

15、-1碘伏、0.5洗必泰碘酊、75乙醇等。注意面頸部、會陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不宜用碘酊消毒，一般用1：1000新潔爾滅酊或1：200洗必泰酊消毒。使用碘酊消毒時，必須待碘酊液干后用75乙醇脫碘兩遍。3、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應(yīng)至少包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)時有延長切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴大消毒范圍。4、手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由執(zhí)行消毒的醫(yī)師及器械護士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放，順序是先鋪無菌巾（小單、中單），再鋪無菌單。無菌巾單的鋪蓋方法因手術(shù)部位而異，但總的原則是要求將病人的全身遮蓋，準(zhǔn)確地顯露出手術(shù)野。一般無菌手術(shù)切口周圍至少要蓋有4-6層無菌巾單

16、。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。以腹部手術(shù)為例：需消毒巾4塊，中單2條，剖腹單1條鋪無菌巾的原則；先鋪臟的一側(cè)或?qū)?cè)，后鋪比較清潔的一側(cè)或者是操作者自己側(cè)。其鋪蓋步驟如下：（1）護士傳遞第一塊消毒巾折邊向著助手；（2）助手接第一塊消毒巾，蓋位切口的下方會陰處；（3）第2塊消毒巾蓋住切口的對側(cè)；（4）第3塊消毒巾蓋住切口的上方頭部一側(cè)鋪成功，不可由外側(cè)拉入內(nèi)側(cè)；（5）第4塊消毒巾折邊對著洗手洗手護士蓋住切口的助手貼身側(cè)；（6）切口部位上、下各鋪中單1條；中單邊緣同形成無菌術(shù)區(qū)上下小單平行展開鋪上。注意；先上，后下；鋪中單時醫(yī)生和護士同步，手不可高過頸，低不過臍部。（7）由器械護士最后鋪大單，開口正

17、對切口部位，先向上展開，蓋住麻醉架，再向下展開，蓋住手術(shù)托盤及床尾。大單應(yīng)下垂于手術(shù)床平面至少20厘米。 外科基本技能操作 一、組織切開1、切口選擇的基本原則（1）切口應(yīng)選擇在病變附近，能充分顯露手術(shù)野，直達手術(shù)區(qū)域，并便于必要時延長切口。（2）皮膚切開時應(yīng)盡量與該部位的血管和神經(jīng)路徑相平行，組織損傷少，避免損傷重要的血管和神經(jīng)。（3）愈合后不影響生理功能避開負重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防負重引起瘢痕疼痛。顏面及頸部切口須考慮與皮紋是否一致，以減少愈膈后的瘢痕。避免縱開切口超過關(guān)節(jié)，遇關(guān)節(jié)手術(shù)可作橫切口或S形切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)活動（4）切開操作簡單，經(jīng)

18、過的組織層次少，縫合切口所需時間短。2、皮膚切開注意事項（1）切口大小應(yīng)以方便手術(shù)操作為原則。切口過大造成不必要的組織損傷；切口過小會影響手術(shù)，延長手術(shù)時間，故在術(shù)前應(yīng)作好手術(shù)切口的設(shè)計。（2）切開時用力要適當(dāng)，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，以防斜切，以免縫合時不易完全對合。（3）切開力求一次完成，避免中途起刀再切，特別是在同一平面上多次切開，可造成切緣水整齊和過多損傷組織。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣。（4）應(yīng)按解剖學(xué)層次切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。3、皮膚及軟組織切開皮膚切開時，手術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和示指分開，固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚（較大切口由手術(shù)者分別用左手壓在

19、切口兩旁或切口上、下極將皮膚固定）；手術(shù)刀的刀腹與皮膚垂直，防止斜切。刀切入皮膚后以刀腹繼續(xù)切開（即刀尖與皮面成45度斜角），達到預(yù)計之皮膚切口終點時又將刀漸豎起呈垂直狀態(tài)而終止，這樣可避免切口兩端呈斜坡形狀。切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚，使切口呈線狀，切口邊緣平滑，盡量避免多次反復(fù)切割導(dǎo)致切口邊緣呈“鋸齒狀”而影響愈合。皮下組織可與皮膚同時切開。若皮下組織切開長度較皮膚切口為短，則可用剪刀剪開。切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術(shù)操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌。皮膚及皮下組織切開后，按解剖學(xué)層次依次切開，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管

20、及深部組織器官，如切開腹膜時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。如果用高頻電刀作皮膚及軟組織切開，要先用手術(shù)刀切開皮膚3mm深，擦去血液，再改用電刀切割，這樣不會損傷皮緣。對直徑<2mm的小血管可直接切割，不需要用電凝止血；>2mm的小血管，可先在預(yù)定要切割的兩邊組織電凝后再切斷。用電刀切割時，輸出強度均不能過大，以盡量減輕組織損傷。4、管腔切開作胃、腸、膽管和輸尿管等管腔切開時，因管腔內(nèi)可能存在污染物或感染性液體，須用紗布保護準(zhǔn)備切開臟器或組織部位的四周，在擬作切口的兩側(cè)各縫一牽引線并保持張力，逐層用手術(shù)刀或電刀切開，出血點用細絲線結(jié)扎或電凝止血。可邊切開，邊由助手用吸引器吸出腔內(nèi)液體以免手術(shù)

21、野污染。5、常用切口及切口選擇（1）科赫氏衣領(lǐng)狀切口（甲狀腺）在頸上12cm處做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌外緣，切開皮下組織與頸闊肌，結(jié)扎表面的靜脈，橫向切斷頸直肌。（2）肋緣切口（右側(cè)：膽囊、膽管；左側(cè)：脾、食管裂乳疝、胃）在肋弓下23橫指處做皮膚切口，切開脂肪組織后，斜向切斷腹直肌前鞘及腹直肌肌纖維，鈍性分離腹內(nèi)肌，切開腹直肌后鞘與腹膜。（3）上腹正中切口（胃、十二指腸、胰）切口位于劍突與臍之間，縱向切開白線，且鈍性拉鉤拉開肌肉，切開腹橫筋膜和腹膜。（4）下腹正中切口（子宮、附件、膀胱、腸梗阻）切口位于臍與恥骨聯(lián)合之間，縱向切開白線，切開腹橫筋膜和腹膜。（5）上腹正中旁切口（右側(cè)）（胃、十

22、二指腸、胰）切口位于正中線旁23橫指處，切口長度應(yīng)與手術(shù)要求相適應(yīng)，切開皮下組織后切開腹直肌前鞘，用鈍性拉鉤拉開腹直肌，切開腹直肌后鞘與腹膜。（6）下腹正中旁切口（結(jié)腸、骨盆）切口位于正中線旁23橫指處，切開皮下組織后切開腹直肌前鞘，用鈍性拉鉤拉開腹直肌，切開腹直肌后鞘與腹膜。（7）上腹經(jīng)腹直肌切口（右側(cè)）（幽門肌切開術(shù)、十二指腸閉鎖、十二指腸狹窄）切口位于腹直肌中間，切開皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，沿肌纖維方向鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘與腹膜。（8）下腹腹直肌旁切口（右側(cè)）（闌尾、腸套疊、結(jié)腸部分切除術(shù)）切口平行于腹直肌外側(cè)緣中間，根據(jù)腹壁的厚度，切口長度為612cm，切開脂肪組織及腹

23、直肌前緣，切開腹直肌后鞘與腹膜。（9）下腹十字切口（右側(cè)）（闌尾）皮膚切口或直接橫于髂前棘，或斜于髂前棘中間約2橫指處，切開腹外斜肌肌腱膜，用鈍性拉鉤拉開肌肉，用鈍器縱向分離腹內(nèi)斜肌，用一拉鉤拉著里面的和橫的肌纖維，斜向切開腹膜。（10）克爾氏切口（膽囊、膽管）切口始于劍突下方向臍延伸57 cm后向右平行于肋弓延長，切開白線，然后斜向切開腹直肌鞘及肌肉，再切開腹膜。（11）上腹橫切口（肝切除、主動脈雙股動脈分流術(shù)）在上腹部劍突與臍之間約中間的位置做弧形橫切口，橫向切開兩條腹直肌，切開腹直肌鞘與腹膜。（12）下腹部橫切口，普法南施蒂耳氏（腱膜十字）切口（子宮、卵巢、輸卵管）在下腹部平行于恥骨做弧

24、形切口，其位置約在恥骨上約23 cm處，橫向切開腹直肌前鞘，切開兩條腹直肌之間的組織，切開腹膜。（13）臍切口（臍疝）圍繞臍左側(cè)做一個半圓形切口，暴露出腹直肌鞘及臍囊。（14）腹肌溝切口（腹肌溝疝、股疝）皮膚切口位于腹股溝韌帶之上約1橫指處，切開皮膚與皮下組織直至筋膜，拉開創(chuàng)口暴露出筋膜，在皮下組織中有一表層結(jié)蒂組織層（即坎珀爾氏筋膜）通常在首次切開時此筋膜被一起切開，在表層結(jié)蒂組織層與深層結(jié)蒂層（斯卡帕氏筋膜）之間，有腹壁下動脈和靜脈（在上層）以及陰部外動脈與靜脈（在下層），上述血管都需結(jié)扎，腹外斜肌腱膜構(gòu)成腹股溝管的前壁。精索沿肌肉層與腱膜層之下，外腹膜溝環(huán)旁通過。在肌肉層之間，沿精索表面

25、有髂腹股溝神經(jīng)通過。一定要順肌纖維方向切開腱膜。（15）前外側(cè)胸廓切開術(shù)（胸內(nèi)心按摩、肺部手術(shù)、食管切除術(shù)）皮膚切口從乳頭線直至后腋線。為進行胸內(nèi)心按摩，切口應(yīng)在左胸第4肋間，為進行肺部手術(shù)，切口應(yīng)在左肺或右肺的第5或第6肋間。肋間腔打開后應(yīng)上分肋器（肋骨牽開器？）摘自簡明外科手術(shù)手冊（德）G ·哈姆森著  二、分離：有兩種方法，銳性分離：用手術(shù)刀或剪在直視和辨明解剖關(guān)系、組織結(jié)構(gòu)的條件下做細致的切開與剪開。鈍性分離：用血管鉗，手術(shù)刀柄，手指和紗布等對疏松結(jié)締組織、臟器間隙或良性腫瘤的包膜外組織進行分離。操作忌粗暴，防止重要組織結(jié)構(gòu)的損傷和撕裂。三、止血方法：壓迫

26、止血。鉗夾止血。結(jié)扎止血。添塞止血。其它：電凝止血、骨臘（用于骨斷端止血）。局部藥物止血、銀夾（用于腦內(nèi)小血管的止血）、激光。四、打結(jié)：打結(jié)的種類：方結(jié)：由方向相反的兩個線扣組成。三重結(jié)：在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加上一個線扣。外科結(jié)：將第一個線扣重繞兩次，然后打第二個線扣。打結(jié)的方法：單手打結(jié)，雙手打結(jié)，持鉗打結(jié)法。打結(jié)注意點：（1）打結(jié)線扣收緊時要求雙手和結(jié)扎點成一條直線，雙手力量相等。（2）打第二結(jié)時第一結(jié)不能松。五、縫合和吻合（空腔臟器、各種管道和血管做銜接性縫合稱吻合）?？p合時注意事項：縫合針應(yīng)垂直進針，徹底止血，按層次縫合，不留有死腔?？p線松緊不宜過緊或過松?？p合皮膚時針距以11.5cm進出

27、針距切口的邊緣的距離為0.5-1cm。切口張力過大，須做減張縫合，縫合方法，以粗絲線穿過腹膜外各層組織一并縫合，針距為3cm，邊距24cm，縫線外應(yīng)套一橡皮管。基本的縫合方法：（1）單純對合縫合法：間斷式和連續(xù)式。間斷式可分為結(jié)節(jié)縫合法和8字縫合法，連續(xù)縫合法可分為連續(xù)縫合和連續(xù)交鎖縫合。（2）內(nèi)翻縫合法連續(xù)內(nèi)翻縫合、間斷內(nèi)翻縫合，荷包縫合法。（3）外翻縫合法，又稱褥式縫合法。 實物練習(xí)一、離體豬肉切開縫合練習(xí)1、復(fù)習(xí)相關(guān)縫合法：（1）單純對合縫合法：間斷縫合法、連續(xù)縫合法、連續(xù)鎖邊縫合法、“”字縫合法（2）常用外翻縫合法：間斷垂直褥式外翻縫合法、間斷水平褥式外翻縫合法（3）常用內(nèi)翻

28、縫合法：漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合法、漿肌層間斷內(nèi)翻縫合法、荷包縫合法2、切剪開、鉗夾止血3、縫合方法練習(xí)：注意進針、出針、針距、邊距、深度、縫線張力4、打結(jié)5、剪線、拆線二、離體豬腸端-端吻合術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、認識腸壁的解剖關(guān)系                2、熟悉腸道吻合的基本方法和操作步驟。（一）操作步驟1、熟悉腸壁的組成：粘膜層、粘膜下層，平滑肌層、漿膜層；確認腸壁的系膜緣和對系膜緣。2、用兩把腸鉗同向夾持一段長15-20cm的離體腸管，兩

29、把腸鉗間的距離為6-8cm，于腸鉗之間的腸管中點用直組織剪剪斷腸管，助手扶腸鉗將分開的兩段腸管原位靠攏對齊即為系膜緣對系膜緣，勿使腸管扭轉(zhuǎn)。腸管的吻合有多種縫合方式，不同縫合方式的區(qū)別主要在于縫合層次的不同，但對縫合的共同要求是吻合處腸壁應(yīng)保持內(nèi)翻，漿膜與漿膜對合，防止腸粘膜外翻而影響吻合口的愈合。以下介紹常用的兩層縫合法，全層間斷內(nèi)翻縫合加上漿肌層間斷內(nèi)翻縫合。3、縫合牽引線  分別在兩段腸管的系膜緣和對系膜緣，距斷端約0.5cm處，用1號絲線穿過兩腸壁的漿肌層對合縫合一針支持線，打結(jié)固定兩段腸管，作為定位和牽引用。4、后壁全層間斷內(nèi)翻縫合  由腸腔的一側(cè)開始，用縫合針從

30、一側(cè)腸壁的粘膜層穿入，漿肌層穿出，再從對側(cè)腸壁的漿肌層穿入，粘膜層穿出，結(jié)扎縫合線，線結(jié)打在腸腔內(nèi)面，同樣的方法縫合完后壁，縫針的邊距和針距以0.3cm為宜。后壁的縫合也可采用單純連續(xù)全層縫合法，縫針先穿過兩斷端腸管的全層，結(jié)扎一次，然后連續(xù)縫合完后壁，再結(jié)扎線尾，此法縫針的邊距和針距均為0.2-0.3cm；或者采用連續(xù)的鎖邊式縫合，縫針開始與結(jié)束的方法與單純連續(xù)縫合法相同，其余的每一針均從前一針的線袢內(nèi)穿出。5、前壁全層間斷內(nèi)翻縫合  縫針由一側(cè)腸壁的粘膜穿入，漿膜穿出，再從對側(cè)腸壁的漿膜穿入，粘膜穿出，縫合線打結(jié)于腸腔內(nèi)。漿膜進出針點距離腸管切緣紙頭0.3cm，粘膜面的進出針點應(yīng)

31、稍近切緣，使?jié){膜多縫，粘膜少縫，以便粘膜面對攏而漿膜面內(nèi)翻，有利于吻合口的愈合。同樣方法縫合第二針，針距以0.3cm為宜，結(jié)扎第二針縫線之前剪去上一針縫線。結(jié)扎時助手還要配合將腸壁的邊緣內(nèi)翻，使之翻入腸腔而達到腸壁邊緣內(nèi)翻的目的。另外，其他較常用的前壁縫合方法為全層連續(xù)縫合或全層連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，即Connell縫合。6、前、后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合  完成前后壁全層縫合以且松開腸鉗。作前壁漿肌層縫合，較常采用的是間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法（Lembert縫合）。縫針距第一層縫線外緣0.5cm處刺入，經(jīng)粘膜下層潛行，距第一層縫線外緣約0.2cm處穿出，然后至對側(cè)距第一層縫線外緣約0.2

32、cm處刺入，經(jīng)粘膜下層潛行，距第一層縫線外緣0.5cm處穿出，結(jié)扎縫線，腸壁漿肌層自然對合內(nèi)翻。繼續(xù)縫合下一針，針距0.3-0.4cm。前壁縫合完畢后，將腸管翻面使后壁朝上，以同樣方法不平褥式內(nèi)翻縫合法（Cushing縫合）。另外，腸管的吻合也可先縫合吻合口后壁漿肌層，繼面作后壁全層的內(nèi)翻縫合，然后完成前壁全層的內(nèi)翻縫合，最后作吻合口前壁的漿肌層縫合。7、檢查吻合口  用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無滲漏，如有滲漏可加縫補針。用拇指和示指輕輕對指擠捏吻合口，檢查吻合口是否暢通及其直徑大小，以能夠通過拇指末切為宜。（二）注意事項1、腸吻合前要檢查腸管的走向，防止腸管在扭曲的情況下作

33、吻合。2、漿肌層縫合必須包含粘膜下層，因為大部分腸管張力位于此處，但進針不能過深以免縫合針穿透腸壁。3、不同的腸吻合方法均要求做到吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對合。當(dāng)內(nèi)翻縫合拉緊縫合線時，應(yīng)將粘膜準(zhǔn)確翻入腸腔內(nèi)，否則粘膜外翻交影響吻合口的的愈合；要使?jié){膜面對合準(zhǔn)確。吻合的腸壁間不應(yīng)有脂肪或其他組織。打結(jié)考核要求：單手結(jié)、方結(jié)、每分鐘30個方結(jié)為及格50個方結(jié)為滿分要求有方向、速度、質(zhì)量   動物實驗示教（狗）一（狗后肢）靜脈切開置管術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、掌握狗后肢靜脈切開置管術(shù)的手術(shù)操作方法。      

34、0;         2、熟悉血管的基本處理方法。                3、熟悉靜脈輸液裝置的安置和使用。（一）、操作步驟1、麻醉后將動物綁扎固定于手術(shù)臺上，剃除一側(cè)后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒。2、切口選擇及靜脈顯露  狗的后肢靜脈較粗，尤其是后肢腹側(cè)的靜脈易于顯露，因而后肢是較為理想的靜脈切開部位。在后肢根部的腹面捫及股動脈搏動，作一

35、與其平行或垂直的皮膚切口，長約3cm。3、血管的分離（1）左手持有齒鑷提起切口一側(cè)的皮膚，右手用蚊式血管鉗和組織剪鈍銳結(jié)合仔細分離皮下筋膜組織，即可顯露股動、靜脈，通常情況下股靜脈位于股動脈的內(nèi)側(cè)。（2）在股靜脈兩側(cè)用蚊式血管鉗鈍性分離周圍組織，遇匯入股靜脈的分支靜脈，則需結(jié)扎剪斷，以保持單根血管的通暢。（3）用蚊式血管鉗尖經(jīng)血管后方輕輕插入，同時沿靜脈縱軸游離出長約1.5-2cm的一段靜脈血管。4、血管帶線  經(jīng)靜脈后方引出兩條1號絲線，使兩條帶線相距1.5cm。5、血管結(jié)扎與牽引  將靜脈遠心端帶線結(jié)扎阻斷靜脈回流，暫不剪線以作牽引用；近心端帶線暫不結(jié)扎，輕輕牽引阻止血

36、液倒流。6、靜脈切開置管（1）助手牽拉近心端絲線，術(shù)者左手牽拉遠心端絲線，右手持眼科剪在兩根牽引線之間的靜脈前壁橫行剪開一“V”形小口，小口橫徑約為靜脈周徑的1/3。（2）助手用眼科鑷提起靜脈小口的近心側(cè)血管前壁，術(shù)者將細導(dǎo)管斜面朝向靜脈后壁，對準(zhǔn)靜脈小切口，將細導(dǎo)管插入靜脈管腔內(nèi)。確認進入血管后，可放松近心端牽引線，將細導(dǎo)管再繼續(xù)向前插入5-6cm。7、導(dǎo)管的留置固定  開放輸液器，確定輸入管道通暢后，結(jié)扎近心端牽引絲線以固定置入靜脈內(nèi)的導(dǎo)管。距線結(jié)0.2-0.3cm剪除兩端的牽引線。8、碘酒和酒精（或碘伏）消毒皮膚切口，1號絲線間斷縫合皮下組織和皮膚，利用一針皮膚縫線再繞細導(dǎo)管結(jié)

37、扎加強固定，傷口無菌包扎。用膠布將輸液管固定在肢體上。（二）注意事項1、導(dǎo)管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。2、導(dǎo)管插入靜脈后應(yīng)立即開放輸液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞輸液導(dǎo)管。3、導(dǎo)管切勿插入靜脈壁的夾層中。4、插入導(dǎo)管時一定要避免將空氣帶入血管內(nèi)，以防空氣栓塞。5、導(dǎo)管的保留方法  導(dǎo)管有時需要保留，便于以后輸液。有兩種方法可以保持輸液管道的暢通。一種方法是將全天的輸液量統(tǒng)籌安排，維持24小時緩慢滴注；或是將大部分液體正常滴注，留少部分液體緩慢滴注，以維持管道通暢。二是在較長時間不輸液的情況下，用低濃度的肝素鹽水充滿輸液導(dǎo)管內(nèi)，防止血液凝固，如無禁忌，可以不定期地向管道

38、內(nèi)注入少量肝素鹽水，保持管道通暢。6、術(shù)后仔細檢查輸液是否通暢，插管局部是否有液體漏出或消腫。拔管時只需剪斷皮膚上的固定縫線，輕輕抽出輸液導(dǎo)管，局部加壓包扎，以防出血。輸液過程中，一量發(fā)生靜脈炎或液體外溢，應(yīng)立即拔管。（三）思考題1、靜脈切開適用于什么情況？2、常用的切開部位有哪些？3、切開時的注意事項有哪些？二、闌尾（狗盲腸）切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、強化訓(xùn)練無菌操作技術(shù)                2、學(xué)習(xí)開腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法 

39、;               3、熟練切開、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會荷包縫合（一）操作步驟（狗的盲腸切除）1、腹腔麻醉成功后將動物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用布巾鉗固定，加蓋孔巾和剖腹巾。2、取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切開皮膚，皮下組織長約10cm，顯露腹直肌外鞘，出血點用血管鉗鉗夾和1號絲線結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細菌污染切口。在腹直肌外鞘作一個上切口，用中號血管

40、鉗將其與腹直肌分離，并用剪刀向上、下延伸剪開，使之與皮膚切口等長。如選用家兔為實習(xí)動物，則開腹腔較為簡單，皮下出血也較少，可以用手術(shù)刀一直切至腹膜層。3、沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄將其分開，出血點逐一結(jié)扎。暴露腹直肌內(nèi)鞘及腹膜。4、用兩把血管鉗沿橫軸線對向交替鉗夾提起內(nèi)鞘和腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟衩鉗夾時，用手術(shù)刀切開一小口，術(shù)者和第一助手各持一把彎血管鉗夾持對側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織剪縱向剪開腹膜，剪開腹膜時，可用長鑷子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于鑷子臂間或指間剪開時損傷內(nèi)臟。5、護皮術(shù)者左手托著護皮巾伸入腹腔，手背下壓內(nèi)臟，使護皮巾邊緣靠近

41、對側(cè)切緣，右手用有齒鑷提起腹膜及內(nèi)鞘，助手左手持有齒鑷夾持護皮巾邊緣并使之靠近腹膜和內(nèi)鞘，右手用腹膜鉗將護皮巾邊緣固定于腹膜和內(nèi)鞘上，助手與術(shù)者交換動作同法完成另一側(cè)的護皮，以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。6、顯露盲腸胃  打開腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，顯露右上腹尋找盲腸（狗盲腸類似于人體闌尾）。盲腸位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長約15cm，呈卷曲狀，藉系膜與回腸相連，其頸部變細，近端開口于結(jié)腸的起始部，遠端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹

42、最外側(cè)緊靠側(cè)壁的一段自頭端向尾端走行的的十二指腸提起，提到一定的程度時即可見到盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸，則可順著胃的幽門竇將十二指腸提出即可找到盲腸。7、分離、結(jié)扎盲腸的系膜和血管  找到盲腸后，用血管鉗夾信盲腸系膜邊緣，提盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個盲腸及其周圍的結(jié)構(gòu)，周圍用鹽水紗布墊好保護組織，從盲腸系膜的遠端開始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠側(cè)血管鉗的內(nèi)主可用絲線貫穿縫扎，以控制出血。分離系膜時應(yīng)盡量靠近盲腸，避免損傷回腸的血供，也可先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、外側(cè)動脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿

43、膜仔細剪開，這樣就可以使盲腸與回腸之間的連接距離變寬，使分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。在作家兔蚓突切除時，因其蚓突系膜較為游離，所以提起蚓突后很容易逐一分離結(jié)扎系膜血管。8、結(jié)扎盲腸及荷包縫合  于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠壓，再用7號線線在壓痕處結(jié)扎，用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余的線尾。在縛線近側(cè)0.5-1cm處用細絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷包縫合。作荷包縫合時縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透腸腔，同時宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣恰好位于結(jié)腸與回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。9、切除盲腸  盲腸周圍用濕紗布墊好，以免切除盲腸時其內(nèi)容物流入腹腔和涂

44、擦石炭酸時濺到他處。在縛線遠側(cè)0.3-0.5cm處用有齒血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70%酒精和鹽水涂擦消毒和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成局限性積液（注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到他處引起組織壞死；酒精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦）。10、埋入殘端  術(shù)者一手將來持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向荷包內(nèi)推進，另一手用長鑷子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端埋入荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫線。必要時可外加漿肌層“8”字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。11、取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹

45、腔，確認無活動性出血，清點器械、紗布、針線無誤（與術(shù)前對數(shù)）后，用4號絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹膜及內(nèi)鞘，間斷縫合腹直肌外鞘，1號絲線間斷縫合皮下組織及皮膚，消毒并蓋以無菌下下敷料，術(shù)畢。（二）注意事項1、在切開腹膜時，應(yīng)用手術(shù)鑷或彎血管鉗將腹膜提起，使腹膜與內(nèi)臟分開，以免切開腹膜的同時損傷內(nèi)臟。2、在尋找盲腸有困難時，可將動物胃和十二指腸提起，盲腸即位于十二指腸環(huán)內(nèi)。3、盲腸系膜可作雙重結(jié)所或貫穿縫扎，以免出血影響手術(shù)操作。4、荷包縫合的大小以剛好包埋盲腸殘端為宜。5、收緊荷包縫線時要求術(shù)者和助手密切配合，在術(shù)者將盲腸殘端塞入內(nèi)翻的同時，由助手逐漸收緊荷包縫線打結(jié)。（三）思考題1、闌尾切除術(shù)

46、的適應(yīng)證是什么？2、切開腹膜前應(yīng)注意哪些？3、闌尾系膜和動脈的處理應(yīng)注意哪些事項？三、小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、學(xué)習(xí)在活體動物上做腸切除及腸吻合的基本操作方法。                2、掌握活體動物的腸端端吻合法。（一）操作步驟1、麻醉、妥善固定動物，剃去腹壁的毛，常規(guī)消毒、鋪單2、開腹：取中腹部正中切口或右（左）旁正中切口及右（左）側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層切開，入腹。3、腸切除（1）入腹后將準(zhǔn)備切除的小腸托出腹腔外，

47、用鹽水紗墊包繞在切除腸段的四周組織，隔開要切除的腸段和周圍組織。（2）游離腸系膜，切除腸管。將預(yù)定要切除腸管的腸系膜做扇形切開，按血供方向，呈“V”形用止血鉗鉗夾，切斷并結(jié)扎一面的腸系膜及其血管，血管近端應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎加結(jié)扎，同法處理另一面，然后切斷系膜。在不腸預(yù)定切斷處，緊貼腸壁向兩保留端分離系膜1cm，分于兩端預(yù)定切斷線的保留側(cè)5cm處和去除分別放置腸鉗及有齒直血管鉗，有齒止血鉗鉗身向保留端的對系膜緣傾斜，與腸管縱軸呈60。 ，在病變腸管下墊無菌干紗布，分別在兩側(cè)的腸鉗和有齒止血鉗之間，緊貼有齒止血鉗切斷并移去病變腸管，勿使全民所有內(nèi)容物污染手術(shù)野，保留的斷端用碘伏溶液涂擦腸腔內(nèi)。4、腸

48、吻合：腸部分切除后兩斷端必須吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性，保持通暢。（1）端端吻合：吻合過程詳見第八章。吻合完畢后，用1號絲線間斷縫合腸系膜切緣，關(guān)閉裂孔，然后檢查吻合口的通暢及是否有滲漏。（2）端側(cè)吻合：切除腸管后，一般以近段腸管斷端對遠段管側(cè)壁，依據(jù)近端腸管粗細，將遠段腸管的對系膜側(cè)腸壁沿腸腸管縱軸全層切開相應(yīng)長度，將兩口靠攏，兩端各縫一針牽引線，一般按后壁漿肌層、后壁全層、前壁全層、前壁漿肌層的順序進行吻合，也可先行前后壁的全層縫合，然后再行漿肌層縫合，最后關(guān)閉系膜間裂孔。（3）側(cè)側(cè)吻合：臨床上有兩種情況，一種為小腸切除后按側(cè)側(cè)吻合法進行腸道重建，加一種為短路手術(shù)，不需切斷小腸，將病變梗阻近

49、端與遠端腸管直接側(cè)側(cè)吻合，繞過梗阻，恢復(fù)通暢。以后者常見。前者是切除腸管后，將兩殘端腸管全層間斷縫合關(guān)閉，再行漿肌層縫合包埋兩斷端。將兩斷端按腸管蠕動方向重疊靠攏，采用先縫后壁漿肌層，然后切開吻合口，再縫后壁全層，然后縫前壁全層，最后縫前壁漿肌層。具體方法是先在對系膜緣將兩腸壁漿肌層行間斷縫合6-8cm長度，距此縫合線0.5cm左右沿腸管縱軸方向切開兩側(cè)腸壁全層4-6cm，清除腸內(nèi)容物后，采用單純間斷縫合或鎖邊式連續(xù)縫合法縫合后壁全層，用單純間斷內(nèi)翻或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻全層縫合法縫合前壁全層，間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法包埋前壁肌層，吻合完畢后，關(guān)閉系膜裂孔。5、檢查無活動性出血，清點紗布，器械無誤，

50、逐層關(guān)閉腹腔。（二）操作中注意事項1、注意術(shù)中無菌操作2、吻合腸管要有足夠的長度以保證吻合在無張力的條件下進行。3、保證吻合口有良好的血液供應(yīng)。4、縫合時注意針間距、邊距及打結(jié)的松緊度要恰當(dāng)。5、腸壁內(nèi)翻不可過多，否則易致吻合口狹窄。（三）思考題1、腸切除的適應(yīng)證有哪些？2、為什么切開腸管前保護周圍組織？3、腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？四、胃大部切除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、綜合練習(xí)外科基本操作。                2、掌握狗胃

51、大部切除術(shù)的操作步驟。（一）操作步驟1、麻醉、固定、備皮。2、手術(shù)步驟（1）切口：劍突與臍之間的上腹部正中切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜前脂肪和腹膜。（2）腹腔探查：手術(shù)人員洗手，探查腹腔，觀察胃及其相鄰器官解剖。狗的胃底和胃體較大，幾乎呈圓形；幽門部較小，呈圓筒狀。胃大彎比胃小彎約長4倍。十二指腸位于肝下。胃和十二指腸的血供與人體相似。（3）切開胃結(jié)腸韌帶：牽開器顯露手術(shù)視野。術(shù)者手襯濕紗布墊，向上提胃體，助手同時將橫結(jié)腸向下牽拉，在右側(cè)胃結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜）的無血管區(qū)將其剪開。識別胃后壁、胰腺組織和橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動脈。（4）游離胃大彎：以剪開的胃結(jié)腸韌帶為起點，向左沿胃大彎

52、、胃網(wǎng)膜血管下方（血管弓外），切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶。操作過程一般為：在胃網(wǎng)膜血管弓網(wǎng)膜支的左右兩側(cè)，用血管鉗各戳一小洞，然后手術(shù)者和助手各持一把血管鉗，分別鉗夾血管遠近段，將其切斷、結(jié)扎。依次左行，直至胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處。也可在胃體和胃網(wǎng)膜血管弓之間切斷胃結(jié)腸韌帶，又稱“血管弓內(nèi)操作”。（5）切斷胃網(wǎng)膜右血管：同上步操作，依次向右，分段切斷右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直至幽門右側(cè)。于幽門下方將胃網(wǎng)膜右血管分離出來，并在其根部切斷，近端雙重結(jié)扎。此步操作在分離胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜之間的粘連時要細致、耐心，注意切勿損傷橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動脈。（6）切斷胃右血管：將胃向下牽拉，在距胃小彎約2cm處的無血管

53、區(qū)將肝胃韌帶剪開，并由此向右，分段切斷肝胃韌帶，直至幽門右側(cè)。仔細觸摸，一般可觸及胃右動脈搏動，鉗夾、切斷，近端雙重結(jié)扎。（7）游離并切斷十二指腸：游離十二指腸2-3cm。注意緊貼十二指腸上、下緣及后壁，用蚊式血管鉗仔細分離，避免大切組織鉗夾，否則可能損傷肝外膽管、胰腺組織等。在預(yù)定十二指腸切斷線兩側(cè)，各夾一把Kocher鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)，兩鉗一般至少相距0.5cm。手術(shù)刀緊貼胃側(cè)Kocher鉗切斷十二指腸，兩斷端分別用0.1%碘伏消毒。用紗布墊將胃側(cè)斷端包裹，置于一旁。將十二指腸斷端牽向右前方，進一步分離十二指腸上、下緣及后壁與周圍組織之間的粘連，一一結(jié)扎進入十二指腸的小血管，使十二指

54、腸有足夠長的游離斷端，保證吻合時無張力。（8）切斷胃網(wǎng)膜械血管：將游離好的十二指腸包以紗布墊置于一旁。將胃向左上牽拉，在胃網(wǎng)膜左、右血管交匯處（此處由血管弓分布至胃體上的胃支間距明顯加大）向左，于胃網(wǎng)膜左動脈第一個胃支的左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左血管。由此處向胃小彎做一垂直線，即為胃的預(yù)定切除線。將切除線大彎側(cè)殘余的胃結(jié)腸韌帶組織自胃體上分離清除干凈，使?jié){膜面光滑。（9）切斷胃左血管分支和游離胃小彎：將胃向上翻轉(zhuǎn)、提起，分離胃后壁與胰腺間的少許粘連，可見顯露出的胃左血管。靠近胃小彎，將肝胃韌帶的后層腹膜剪開，分離出胃左動脈后支發(fā)出的胃左血管?？拷感?，將肝胃韌帶的后層腹膜剪開，分離出胃左動脈后支發(fā)出

55、的胃支，切斷、結(jié)扎。然后將胃向右下牽拉，再分離出胃左動脈前支發(fā)出的胃支，逐一切斷、結(jié)扎，即將胃小彎游離。注意自胃體上分離清除干凈預(yù)定胃切除線小彎側(cè)附近殘留的胃結(jié)腸韌帶組織，使?jié){膜面光滑。（10）切除胃：切除胃之前，試將預(yù)定切除部位拉至十二指腸殘端處，應(yīng)無任何張力。由于殘胃與十二指腸是端端吻合，所以，自大彎側(cè)量起，殘胃端開口的直徑應(yīng)與十二指腸腔徑相近。在胃預(yù)定切除線的兩側(cè)各夾一把腸鉗，鉗尖一致指向小彎側(cè)。手術(shù)刀貼近切除線遠側(cè)腸鉗，自小彎向大彎側(cè)切開，每切開1cm，即用4號線將切開處保留胃側(cè)的前后壁作全層縫合關(guān)閉，邊切邊縫，直到自大彎側(cè)量起，殘胃開口與十二指腸的腔徑相近。再在全層間斷縫合過的部位，

56、加一層漿肌層間斷縫合，小彎側(cè)殘胃角以半荷包包埋。（11）胃粘膜下層出血：用上述兩種方法之一處理胃殘端后，將切除線遠側(cè)腸鉗左側(cè)的胃前壁漿肌層切開，顯露粘膜下層以血管。緊靠保留胃側(cè)組織，圓針細絲線將其縫扎。然后翻轉(zhuǎn)胃，再將胃后壁的粘膜下層血管縫扎。于胃切除部位的下方墊一紗布，用手術(shù)刀在進行了粘膜下層止血的部位將胃完全切斷，移去標(biāo)本。近側(cè)胃殘端以1%的碘伏消毒。（12）殘胃與十二指腸的吻合：在吻合前，若發(fā)現(xiàn)端端吻合張力大，則可將十二指腸降部外側(cè)的腹膜切開少許，作適當(dāng)游離。若仍有張力，則可改行胃空腸吻合（Billroth II式）。吻合第一層：將胃后壁的漿肌層與十二指腸后壁漿肌層間斷縫合；第二層：將胃

57、后壁的漿肌層與十二指腸后壁全層作間斷縫合；第三層：將胃前壁的全層與十二指腸前壁全層作間斷縫合；第四層：將胃前壁漿肌層與十二指腸前壁漿肌層作間斷縫合。此吻合方法可防止吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時，最好等份分段進行，即吻合口狹窄和減少吻合口張力。各層間斷縫合時，最好等份分段進行，即吻合口牽引線縫合后的第一針縫在吻合口中點，依次類推，使之吻合整齊、可靠。最后荷包縫合，包埋殘胃與十二指腸吻合口小彎側(cè)的“危險角”。也可用吻合器進行胃十二指腸吻合。吻合完畢后，術(shù)者用拇、示指對捏吻合口，檢查其是否夠大，保證吻合口通暢。（13）關(guān)腹：清點器械、敷料數(shù)目，正確后依次關(guān)腹。（二）注意事項1、作狗的腹

58、腔內(nèi)麻醉時，要注意避免刺傷內(nèi)臟和誤注入可能高度充盈的膀胱內(nèi)。2、為避免損傷鄰近重要器官，游離十二指腸時，操作上要盡可能靠近十二指腸腸壁，且游離范圍不宜過遠、過大，以免影響血液供應(yīng)。對任何管狀結(jié)構(gòu)，在未明確性質(zhì)前，切不可貿(mào)然鉗夾、切斷。3、在預(yù)定胃切除線時，須先將預(yù)定切除的部位向十二指腸實際拉攏一下，以保證殘胃與十二指腸吻合后沒有任何張力。4、游離胃大彎時，對胃或大網(wǎng)膜的過度牽拉，會造成脾被膜撕裂、出血。如果出現(xiàn)這種情況，可先用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞縫合脾的裂口。若止血效果仍不滿意，則應(yīng)當(dāng)即選擇脾切除。（三）思考題1、胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證有哪些？2、胃腸吻合的方法有哪些？各適用于哪些情況？五、脾切

59、除術(shù)學(xué)習(xí)目的和要求：1、強化訓(xùn)練無菌操作技術(shù)                2、學(xué)習(xí)開腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法                3、學(xué)習(xí)處理大血管的方法。           &

60、#160;    4、學(xué)習(xí)實質(zhì)性臟器切除的方法。（一）操作步驟1、麻醉、固定、備皮2、取前腹正中切口，切口從劍狀軟骨向下延伸，長8-10cm。切開皮膚、皮下組織后，即可見到腹白線，仔細結(jié)扎出血點。用兩把血管鉗于腹白線兩側(cè)的腱劃處提起，用手術(shù)刀在腹白線上切開一小口進腹腔，術(shù)者和第一助手各持一把小血管鉗夾持對側(cè)腹壁切口邊緣，將其提起，使腹壁和腹腔臟器分開，直視下用組織剪沿腹白線剪草除根開腹壁，使之與皮膚切口等長。剪開時注意避免損傷腹腔臟器。3、助手用拉鉤將切口向左側(cè)牽拉，即可見到長而狹窄、形似鐮刀狀的脾，脾的活動性很大，很松弛地附著在大網(wǎng)膜上。術(shù)者用左手小心眼兒將脾提

61、出切口外，右手持組織剪剪開脾周圍無血管的韌帶，這時可清楚看到脾蒂部由兩層腹膜包繞，近脾門脾動、靜脈分成許多血管進入脾實質(zhì)。4、在脾胃韌帶的無血管區(qū)剪一小口，小剪開無血管的脾胃韌帶，有血管的地方用血管鉗鉗夾后切斷并結(jié)扎。如脾的上下端有韌帶粘連，也可用血管鉗夾住，在兩鉗間切斷后結(jié)扎。5、在脾動脈主干部位，用鑷子提起其表面包被的腹膜，組織剪剪開后顯露脾動脈，游離脾動脈約1cm，先用血管鉗帶4號絲線結(jié)扎，晢不切斷。脾因動脈供血阻斷，而靜脈回流通暢，形成所謂血液“自體回輸”，脾將會變軟、變小。6、將脾輕輕翻向右側(cè)，顯露脾門后方，用手指或小鹽水紗布仔細分離脾蒂和胰腺間的粘連。術(shù)者用左手示指和中指繞過脾蒂后方將其勾起，右手持中彎血管氏鉗夾脾蒂，近端兩把，遠端一把，