山西食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證

1、山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書申請生產(chǎn)品種申請人名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日首次申請口延續(xù)換證口變更口注意事項1 .填寫要實事求是，不得弄虛作假。2 .用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3 .申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4 .申請生產(chǎn)食品品種按照所在地設(shè)區(qū)市治理監(jiān)督部門公布的允許食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工的食品目錄及品種規(guī)定填寫。5 .計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。6 .申請人提交本申請書一式2份。7 .申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書目錄1、申請

2、人陳述2、申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3、申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表4、申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表5、申請人在崗的從業(yè)人員一覽表6、申請人各項食品安全管理制度清單1、申請人陳述1、本申請人小作坊名稱已經(jīng)口預(yù)先核準、口登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2份。2、本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。3、本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所，周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定，附生產(chǎn)場所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)場所有權(quán)使用證明材料各2份。4、本申請人功能布局及工藝流程符合相關(guān)規(guī)定，附各功能區(qū)間設(shè)備布局圖2份。5、本申請人已擁有必要的生產(chǎn)和檢驗設(shè)備、設(shè)施。6、本申請人已制定必要

3、的食品安全管理制度，附各項制度文本2份。7、本申請人嚴格按照法律法規(guī)和有關(guān)國家食品安全標準生產(chǎn)加工食品，附有關(guān)產(chǎn)品配方、標簽和主要食品安全指標合格證明各2份。8、本申請人自愿簽署并履行浙江省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書，附承諾書2份。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應(yīng)的法律責任。申請人簽名/蓋章：2、申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表年月日（印章）年月日（印章）申請人基本條件申請人名稱或預(yù)核準名稱生產(chǎn)許可證編號（換證申請和變更申請時填寫）生產(chǎn)場所地址業(yè)主或負責人經(jīng)濟性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）組織機構(gòu)代碼證編號從業(yè)人員數(shù)秒理也建成時間占地面積米2建筑面積米2年設(shè)計能力噸年

4、實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）噸申請生產(chǎn)食品情況產(chǎn)品品種明細執(zhí)行食品安全標準所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見:受理申請意見:縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督部門發(fā)證（審查）意見:年月日（印章）3、申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明4、申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定后效期使用場所生產(chǎn)1及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備5、申請人在崗的從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責領(lǐng)域工序6、申請人各項食品安全管理制度清單序號食品安全管理制度目錄相應(yīng)文本編號-山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書為確保食品生產(chǎn)加工活動與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無毒、無害，符合國家食品安全標準的規(guī)定，鄭重承諾如下：一、嚴格遵守食品安全法、山西省實施食品安全法辦法等法律法規(guī)。二、內(nèi)外環(huán)境、場所設(shè)施、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等符合有關(guān)保證食品安全的要求。三、生產(chǎn)加工過程中所使用的原輔材料符合國家法律法規(guī)和國家食品安全標準規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。四、不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國家食品安全標準的規(guī)定。五、不偽造食品標識，不冒用