積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵趙水平學習教案

1、會計學1積極降脂防治積極降脂防治(fngzh)冠心病的關(guān)鍵趙水冠心病的關(guān)鍵趙水平平第一頁，共62頁。第1頁/共62頁第二頁，共62頁。51%49%/100,000N Engl J Med 2007 June 7;356:2388第2頁/共62頁第三頁，共62頁。N Engl J Med 2007 June 7;356:2388Risk factorreduction44%11%10%2nd prevention post AMI or PCI(including statins)Initial Tx for AMI and UA9%7%4.9%3.7%Tx of HFTx of HTStati

2、n primary preventionCABG for chronic anginaPCI for chronic angina (1.3%)治療治療(zhlio)領(lǐng)域中領(lǐng)域中PCI = 2.4%/46.6% = 5.2%Statin = 8.5%/46.6% = 18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T. Chol 24.2%Physical A.5.1%BMI -7.6%DM -9.8% 危險危險(wixin)因素因素+治療治療降膽固醇降膽固醇 = 24.2% 他汀他汀 = 8.5%調(diào)脂調(diào)脂 = 32.7%第3頁/共62頁第四頁，共62頁。Data from ESC 20

3、10第4頁/共62頁第五頁，共62頁。瑞典數(shù)據(jù)：瑞典數(shù)據(jù)：2002年與年與1986年預期年預期(yq)相比相比, CHD死亡人數(shù)減少死亡人數(shù)減少13,180人人危險因素控制不佳危險因素控制不佳 糖尿病糖尿病 +5% 肥胖肥胖 +2%危險因素控制危險因素控制 膽固醇膽固醇 -40% 吸煙吸煙(x yn) -9% 血壓血壓 -7%治療治療 AMI -6% 二級預防二級預防 -9% 心衰心衰 -7% 心絞痛心絞痛 -4% 高血壓高血壓 -4%第5頁/共62頁第六頁，共62頁。0-64歲人群歲人群(rnqn)CVD死亡率死亡率心血管拐點心血管拐點(ui din)心血管拐點心血管拐點第6頁/共62頁第七

4、頁，共62頁。第7頁/共62頁第八頁，共62頁。第8頁/共62頁第九頁，共62頁。動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化粥樣硬化(AS)(AS)？第9頁/共62頁第十頁，共62頁。第10頁/共62頁第十一頁，共62頁。第11頁/共62頁第十二頁，共62頁。AS發(fā)生必備發(fā)生必備(b bi)因素：因素：LDL和單核和單核/巨噬細胞（巨噬細胞（Nature 2008）第12頁/共62頁第十三頁，共62頁。動脈動脈(dngmi)粥樣硬化發(fā)生機制：粥樣硬化發(fā)生機制：2008第13頁/共62頁第十四頁，共62頁。LDLLDL進入血管內(nèi)皮下層進入血管內(nèi)皮下層(xicng)(xicng)是一動態(tài)過是一動

5、態(tài)過程程第14頁/共62頁第十五頁，共62頁。膽固醇在血管膽固醇在血管(xugun)壁內(nèi)沉積壁內(nèi)沉積三要素三要素第15頁/共62頁第十六頁，共62頁。冠心病防治總過程上游: 冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化（1）防止病變發(fā)生或進展中游： 狹窄、痙攣 、血栓形成 （2） 緩解癥狀或防止事件中游： 心肌缺血、缺氧下游: 冠心病 (AMI、猝死）（3）防范與減輕事件后果下游： A MI復發(fā)、猝死、心衰（4）防治復發(fā)或延緩病情第16頁/共62頁第十七頁，共62頁。第17頁/共62頁第十八頁，共62頁。第18頁/共62頁第十九頁，共62頁。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg (具有可評價的

6、一系列具有可評價的一系列 IVUS 檢查結(jié)果患者，檢查結(jié)果患者，n=349)入選患者入選患者血管造影確診血管造影確診 CAD 的患者的患者目標冠狀動脈：目標冠狀動脈：- 管腔直徑減少管腔直徑減少 50 - 病變節(jié)段病變節(jié)段 40mm對膽固醇水平無特殊要求對膽固醇水平無特殊要求18 歲歲隨訪隨訪:周次周次:血脂檢測血脂檢測 血脂檢測血脂檢測耐受性耐受性IVUS血脂檢測血脂檢測耐受性耐受性血脂血脂耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104入選條件入選條件評價評價CAD = 冠狀動脈疾??；冠狀動脈疾??；PCI = 經(jīng)皮冠狀動脈介入經(jīng)

7、皮冠狀動脈介入; IVUS = 血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲IVUS血脂檢測血脂檢測注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中國未在中國(zhn u)申請注冊申請注冊第19頁/共62頁第二十頁，共62頁。LDL-C = 低密度脂蛋白膽固醇；低密度脂蛋白膽固醇； HDL-C = 高密度脂蛋白膽固醇；高密度脂蛋白膽固醇；TC = 總膽固醇總膽固醇# 在整個在整個(zhngg)治療期間以時間進行均數(shù)加權(quán)治療期間以時間進行均數(shù)加權(quán) * p0.001-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基線變化的百分比自基線變化的百分比 (%)- 53%15%-

8、34%*- 59%*Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中國未在中國(zhn u)申請注冊申請注冊第20頁/共62頁第二十一頁，共62頁。-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病變最嚴重的病變最嚴重的 10mm 節(jié)段中節(jié)段中動脈粥樣硬化病變體積變化動脈粥樣硬化病變體積變化中位數(shù)中位數(shù)校正的動脈粥樣硬化病變校正的動脈粥樣硬化病變總體積中位數(shù)總體積中位數(shù)自基線變化的百分比自基線變化的百分比 (%)- 9.1%*- 6.8%*p0.001，與基線值相比的差異，與基線值相比的差異，Wil

9、coxon符號秩和檢驗符號秩和檢驗Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 終點分析終點分析(fnx)：關(guān)鍵：關(guān)鍵 IVUS 參數(shù)的變化參數(shù)的變化注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中國未在中國(zhn u)申請注冊申請注冊第21頁/共62頁第二十二頁，共62頁。圖像由 Cleveland 臨床(ln chun)血管內(nèi)超聲中心實驗室授權(quán)注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中國申請(shnqng)注冊第22頁/共62頁第二十三頁，共62頁。IVUS 研究中，平均研究中，平均 LDL-C 與動脈與動脈(dngmi)粥樣硬化病變體積百分比

10、粥樣硬化病變體積百分比 (PAV) 變化之間的關(guān)系變化之間的關(guān)系斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)(nzhun)病變進展病變進展-1-0.500.511.525060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑安慰劑ACTIVATE1安慰劑安慰劑CAMELOT4安慰劑安慰劑REVERSAL5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均 LDL-C (mg/dL)病變消退病變消退粥樣病變體積粥樣病變體積百分比百分比* (PAV) 的變化的變化（）（）第23頁/共62頁第二十四頁，共62頁。 強化降低LDL-C可以(ky)使冠脈管腔擴大第24頁/共62

11、頁第二十五頁，共62頁。最小管腔直最小管腔直徑徑 (n=281)均數(shù)均數(shù)(SD)中位數(shù)中位數(shù) (范圍范圍)均數(shù)均數(shù) 從基線開始的從基線開始的變化變化 (SD)從基線開始的變化從基線開始的變化中位數(shù)中位數(shù) (Q1 to Q3)基線基線1.65 mm(0.36)1.62 mm(0.56-2.65)試驗結(jié)束試驗結(jié)束1.68 mm(0.38)1.67 mm(0.76-2.77) +0.03 mm (0.20) +0.02 mm (-0.04, 0.11) p0.001* *Wilcoxon 秩和檢驗(jinyn)Q1 = 25th 分位; Q3 = 75th 分位Ref: Ballantyne C e

12、t al.第25頁/共62頁第二十六頁，共62頁。第26頁/共62頁第二十七頁，共62頁。COSMOS研究研究冠狀動脈粥樣硬化研究冠狀動脈粥樣硬化研究Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方(chfng)瑞舒伐他汀請參考其詳細處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方(chfng)信息。信息。第27頁/共62頁第二十八頁，共62頁?；颊呋颊?(n200)2075 歲歲CHD, 等待等待(dngdi)行行CAG/PCI未接受他汀未接受他汀: LDL-C 3.6 mmol/L 或或

13、 TC 5.7 mmol/L接受他汀治療接受他汀治療: LDL-C 2.6 mmol/L 或或 TC 4.7 mmol/L訪視訪視:周周:18 合格合格(hg) 0 0瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 2.520 mg 7 28 8 32 9 36 10 40 11 44 12 48 13 52 14 56 15 60 16 64 17 68 18 72 19 76 6 24 5 20 4 16 3 12 2 8 1 4IVUS/CAG脂質(zhì)脂質(zhì)/hsCRPIVUS/CAG脂質(zhì)脂質(zhì)hsCRP脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)hsCRP脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)CHD=冠心病; CAG=冠狀血管造影; PCI=經(jīng)皮冠狀介入治療;

14、 LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇; TC=總膽固醇; IVUS=血管內(nèi)超聲; hsCRP=高敏C反應蛋白所有訪視均評價耐受性所有訪視均評價耐受性Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。第28頁/共62頁第二十九頁，共62頁。自基線變化的百分比自基線變化的百分比 (%)斑塊體積斑塊體積-5.1%*7.3%*0.8%#管腔體積管腔體積血管體積血管體積*P0.0001, #P0.4673瑞舒伐他汀的平均瑞舒伐

15、他汀的平均(pngjn)日治療劑量日治療劑量=16.9mg Circ J 2009;73:2110- 7瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈(dngmi)粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。粥樣硬化及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。第29頁/共62頁第三十頁，共62頁。女性女性(nxng)，53歲歲 IVUS的變化的變化基基 線線 76周周 Circ J 2009;73(11):2110-7. 。第30頁/共62頁第三十一頁，共62頁。Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化瑞

16、舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化(ynghu)及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。及斑塊的適應癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細處方信息。第31頁/共62頁第三十二頁，共62頁。第32頁/共62頁第三十三頁，共62頁。在冠心病防治史上具有里程碑意義在冠心病防治史上具有里程碑意義的項大規(guī)模臨床試驗的項大規(guī)模臨床試驗(4S(4S、WOSCOPSWOSCOPS、CARECARE、LIPIDLIPID、AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)均有下列均有下列突出的特征突出的特征(tzhng)(tzhng)：應用他汀類降脂藥物。應用他汀類降脂藥物。追蹤觀察時間長。追蹤

17、觀察時間長。治療后血漿治療后血漿TCTC和和LDL-CLDL-C降低明顯。降低明顯。冠心病死亡率和致殘率顯著下降。冠心病死亡率和致殘率顯著下降。未見自殺、暴力、惡性腫瘤等未見自殺、暴力、惡性腫瘤等 非冠心病死亡率上升。非冠心病死亡率上升。第33頁/共62頁第三十四頁，共62頁。n針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛更廣泛n ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓n n不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照(duzho)n 與常規(guī)治療或活性藥物對照與常規(guī)治療或活性藥物對照(duzho) 早期研究與安慰劑相比早期研究與安慰劑相比證實他汀可降低

18、證實他汀可降低(jingd)死亡率和心血管事件發(fā)生率死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者(hunzh) 證實了更積極的他汀治療能進一步獲益證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用證實了他汀在卒中二級預防的作用2008JU

19、PITER膽固醇不高且無冠心病者臨床獲益膽固醇不高且無冠心病者臨床獲益第34頁/共62頁第三十五頁，共62頁。無心梗、卒中、血運重建史無心梗、卒中、血運重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg主要主要(zhyo)終點事件降低終點事件降低44% LDL-C 降至降至55 mg/dL第35頁/共62頁第三十六頁，共62頁。Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，則心血管，則心血管(xugun)風險降低：風險降低： 主要血管主要血管(xugun)事件風險降低事件風險降低20% 主要冠脈事

20、件風險降低主要冠脈事件風險降低23%第36頁/共62頁第三十七頁，共62頁。 LDL-C降低降低 (mmol/l)試驗時間試驗時間0.2-0.70.8-1.41.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.026第37頁/共62頁第三十八頁，共62頁。第38頁/共62頁第三十九頁，共62頁。第39頁/共62頁第四十頁，共62頁。第40頁/共62頁第四十一頁，共62頁。第41頁/共62頁第四十二頁，共62頁。第42頁/共62頁第四十三頁，共62頁。Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-

21、60 治療治療6周后，周后，LDL-C自基線的變化（自基線的變化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg* P0.002 與阿托伐他汀與阿托伐他汀10mg；辛伐他汀辛伐他汀 10, 20, 40mg；普伐他普伐他汀汀 10, 20, 40mg相比相比 P0.002 與阿托伐他汀與阿托伐他汀 20, 40mg；辛伐他汀辛伐他汀 20, 40, 80mg；普伐他汀普伐他汀 20, 40mg相比相比 P0.

22、002 與阿托伐他汀與阿托伐他汀40mg；辛伐他汀辛伐他汀 40, 80mg；普伐他汀普伐他汀40mg相比相比40mg* 指起始劑量。按說明書，舒夫坦常用起始劑量5mg一日(y r)一次，對于需強效降低LDL-C的患者，起始劑量為10mg一日(y r)一次第43頁/共62頁第四十四頁，共62頁。Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92(2):152-60.# #LDL-CLDL-C目標目標100mg/dl100mg/dl( (高?；颊吒呶；颊? )；130 130 ( (中?；颊咧形；颊? )& & 160160低?；颊叩臀；颊?( )(NCEP ATP I

23、IINCEP ATP III標準標準) )* *P P0.002 80歲歲的的AMI患者患者21410例，其中例，其中14907例完全隨例完全隨訪共訪共5年。年。對隨訪者分為他汀治療組和非他汀治療組對隨訪者分為他汀治療組和非他汀治療組。結(jié)果表明：接受他汀治療者的總死亡率、結(jié)果表明：接受他汀治療者的總死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌癥死心血管病死亡率、急性心梗死率和癌癥死亡率均明顯降低。亡率均明顯降低。第47頁/共62頁第四十八頁，共62頁。第48頁/共62頁第四十九頁，共62頁。第49頁/共62頁第五十頁，共62頁。第50頁/共62頁第五十一頁，共62頁。第51頁/共62頁第五十二頁，

24、共62頁。Lancet 2010,376:1670-1681入選標準：入選標準： 他汀研究他汀研究 (入選患者入選患者1000名，持續(xù)時間名，持續(xù)時間2年年排除排除(pich)標準：標準：隨機化分組前已診斷癌癥隨機化分組前已診斷癌癥第52頁/共62頁第五十三頁，共62頁。Lancet 2010,376:1670-1681第53頁/共62頁第五十四頁，共62頁。Lancet 2010,376:1670-1681第54頁/共62頁第五十五頁，共62頁。Lancet 2010,376:1670-1681第55頁/共62頁第五十六頁，共62頁。他汀降脂與癌癥他汀降脂與癌癥(i zhn)第56頁/共62頁第五十七頁，共62頁。1.Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.2. Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.無無CYP450 3A4CYP450 3A4引起的藥物引起的藥物相互作用相互作用瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀第57頁/共62頁第五十八頁，共62頁。0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低的降低(jingd)幅度幅度(%