醫(yī)院獲得性肺炎

1、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑（2017年版）一、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。在院期間發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）（ICD-10： J18.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民 衛(wèi)生出版社）I .住院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)肺 炎指氣管插管/切開和機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。II .臨床診斷依據(jù)同社區(qū)獲得性肺炎：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加 重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難、咯血。（2）發(fā)熱。（3 ）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。（4）外周血白細(xì)胞（亞80 >10x 109/L或<4 X 1

2、09/L, 伴或不伴細(xì)胞核左移。但需要注意：（1）咳嗽、膿痰是醫(yī)院獲得性肺炎主要癥狀，但可能 因咳嗽反射受抑制而不明顯；在機(jī)械通氣患者可僅表現(xiàn)為缺 氧加重、呼吸支持條件提高或人機(jī)不協(xié)調(diào)。（2）在因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)性 減弱的患者中，發(fā)熱或白細(xì)胞升高等表現(xiàn)可不明顯。（3）肺實(shí)變體征和（或）啰音的診斷意義較小。III.胸部影像學(xué)檢查新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤性病變。符合以上I+II中任何1項(xiàng)和（或）III，并除外肺不張、 心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓 塞和ARDS等。應(yīng)當(dāng)注意的是，粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并 發(fā)HAP時(shí)X線檢查可能陰性；正壓通氣模式對(duì)胸部影像學(xué)

3、可能 產(chǎn)生影響；接受機(jī)械通氣、膿痰增加但影像學(xué)表現(xiàn)陰性，可 診斷氣管-支氣管炎而不一定診斷肺炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民 衛(wèi)生出版社），醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1999年版）1 .支持、對(duì)癥治療。2 .經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3 .根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .診斷符合ICD-10： J18.8醫(yī)院獲得性肺炎疾病編碼。2 .患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發(fā)生了醫(yī)院 獲得性肺炎，則進(jìn)入路徑。（六）進(jìn)入路徑后第1-3天1 .必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血?dú)夥?/p>

4、析；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、 降鈣素原（PCT）;（3）病原學(xué)檢查及藥敏：標(biāo)本包括下呼吸道標(biāo)本、無 菌體液，檢查項(xiàng)目包括細(xì)菌及真菌涂片、抗酸染色、細(xì)菌及 真菌培養(yǎng)，注意各種機(jī)會(huì)感染病原體；（4）胸部正側(cè)位片或床旁胸片。2 .根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸部CT、D-二聚體、G試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)、以及支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內(nèi)吸出物、 支氣管鏡毛刷刷片、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等） 和經(jīng)皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創(chuàng)檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1 .評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，盡快給予抗感染藥物。 病原學(xué)診斷在醫(yī)院獲得性肺炎中的意義更大。機(jī)械通氣患者 的痰

5、標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查中應(yīng)注意排除假 陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果。2 .初始藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015修訂版）和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1998版），結(jié)合患者病情合理使用 抗菌藥物。3 .初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化 及病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。4 .對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、氧療；必要時(shí)采取 更高級(jí)別的呼吸支持，如機(jī)械通氣、體外膜肺等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。院內(nèi)獲得性肺炎沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)個(gè)體化。治療長短取 決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)。（九）變異及原因分析。1 .伴

6、有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷 和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2 .常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、醫(yī)院獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（ICD-10： J18.8）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間進(jìn)入路徑后第1-3天|住院期間主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開化驗(yàn)單，完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病

7、程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科/ICU護(hù)理常規(guī) 特二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 氧療/機(jī)械通氣（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)夥治?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、降鈣素原、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn) 下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查及藥敏分析 胸正側(cè)位片或床旁胸片 胸部腎、血培養(yǎng)、B超、D二聚體、降鈣素原 對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科/ICU護(hù)理常規(guī) 特二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 氧療/機(jī)械通氣（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理 工作 入院護(hù)理評(píng)

8、估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 院內(nèi)感染防控，醫(yī)護(hù)人員洗手減少和防止交叉感染 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育 抬高床頭，體位引流病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前1-3天住院第10-14天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需