腹主動脈瘤介入治

1、 腹主動脈瘤介入治療翟煥閣2014年4月 腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主動脈的血管壁病變，導(dǎo)致腹主動脈管腔局限性膨脹。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因包括主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。 分型 A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長度均10mm，瘤徑25mm，未累及髂總動脈；B型：AAA近端瘤頸長度10mm，瘤徑25mm，一側(cè)髂總動脈內(nèi)徑12mm，瘤體累及主動脈分支；C型：AAA近端瘤頸長度10mm

2、，瘤徑25mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，且髂動脈分支直徑12mm；D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈；E型：AAA近端瘤頸長度10mm，瘤徑25mm。 臨床腹主動脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻。動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。動脈瘤破裂。如果腹主動脈瘤患者

3、腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死于失血性休克。 超聲、數(shù)字減影造影(DSA)、CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學(xué)檢查手段可確診腹主動脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影(CTA)掃描和三維重建不僅可準(zhǔn)確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和髂血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴(yán)重的扭曲、狹窄等外，還可精確測量瘤頸和瘤體直徑、長度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入時同期進(jìn)行。 介入治療適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：直徑為 5055 cm 的無癥狀 AAA，直徑在4050 cm但瘤體快速增大的

4、 AAA(半年內(nèi)瘤體直徑增加05 cm)以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA；對高齡或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危患者。同時應(yīng)滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動脈開口至少應(yīng)為l015 mm、瘤頸與瘤體的角度大于1200 。禁忌證： 動脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；對造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；孕婦或血液病患者等。動脈瘤已累及腹主動脈主要分支，如腎動脈、副腎動脈；動脈瘤近側(cè)瘤頸直徑 28 mm，長度 600；髂總動脈內(nèi)徑 12 mm或 6 mm；或雙髂內(nèi)動脈受累；髂動脈多處硬化或扭曲，伴有廣泛鈣化者應(yīng)視為相對禁忌證。操作技術(shù)操作技術(shù)支架選擇： 治療AAA的支架是人造血管與金屬支

5、架黏合或縫扎在一起，形成覆膜支架，或稱支架-移植物，有管狀型、分叉型和特殊型3種，具體選擇主要根據(jù)AAA的位置、大小、形態(tài)以及重要分支情況，特別是近心端瘤頸長度、直徑、扭曲情況以及有無附壁血栓。操作過程1、手術(shù)在DSA室進(jìn)行?？蛇x擇局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)過程中應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。患者取平臥位，留置導(dǎo)尿管。按傳統(tǒng)手術(shù)消毒腹部及雙側(cè)腹骰溝。2、經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺先行腹主動脈造影，要求顯示雙側(cè)腎動脈，腹主動脈瘤體及雙側(cè)髂動脈，必要時可行側(cè)位造影了解瘤體扭曲程度。根據(jù)測量 AAA及主動脈的各項參數(shù)，選擇適當(dāng)?shù)难苤Ъ?。一般認(rèn)為，支架近側(cè)直徑應(yīng)較瘤頸直徑大1O2O%。3、放置分叉型支架取雙側(cè)腹股

6、溝切口，放置直管型支架取一側(cè)腹股溝切口。4、經(jīng)一側(cè)股動脈導(dǎo)人 Amplatz超硬導(dǎo)絲至降主動脈后，沿穿刺點橫行切開股動脈，將裝有支架的輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲輸送，直至支架頂端恰好位于腎動脈下方推入少量造影劑明確腎動脈位置后，自右腎動脈開口下方起逐漸退出外鞘，釋放支架。5、釋放完成后，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架的近遠(yuǎn)端附著處以避免發(fā)生內(nèi)漏。如為分叉型支架，則需經(jīng)對側(cè)股動脈放置支架的另一分支。此時需先建立股動脈至支架內(nèi)的通路，可將導(dǎo)絲直接插入支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，或用 Snare技術(shù)將導(dǎo)絲從對側(cè)股動脈經(jīng)缺口引出。沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送系統(tǒng)置入主動脈內(nèi)，根據(jù)標(biāo)志點釋放支架，準(zhǔn)確定位是治療成功的關(guān)鍵。6、支架釋

7、放完成后應(yīng)再行腹主動脈造影，明確支架位置、AAA瘤腔內(nèi)無循環(huán)血流和腎動脈是否通暢。如雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時被支架覆蓋，則必須經(jīng)側(cè)腹膜途徑將一側(cè)髂內(nèi)動脈重建于支架遠(yuǎn)端的髂外動脈上。7、最后，用無損傷縫線縫合動脈切開處，關(guān)閉切口 。 療效療效：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時間短，大多數(shù)患者不需要輸血。患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會。支架治療腹主動脈瘤成功率一般在95以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗有關(guān)。大量的臨床報道和循證研究證實其圍手術(shù)期的安全性比開放

8、手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對照試驗,如英國的evar1試驗和荷蘭多中心的dream試驗也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。 存在問題與展望存在問題與展望雖然雖然支架治療腹主動脈瘤屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，然而仍存在如內(nèi)瘺、移位、材料破損等并發(fā)癥,尤其是內(nèi)瘺,至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊數(shù)據(jù)顯示,在1、3、4年隨訪時未發(fā)生晚期并發(fā)癥(主要是內(nèi)瘺)者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明,腔內(nèi)修復(fù)的圍手術(shù)期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)瘺發(fā)生率13%,早期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)發(fā)生率5%,遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)為每年1.4%。許多最初積極進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療的醫(yī)學(xué)中心,逐漸意識到腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥較高,大多數(shù)患者須長期監(jiān)測,遠(yuǎn)期療效不確定,還會對患者經(jīng)濟(jì)狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。但隨著介入設(shè)備、技術(shù)和材料的不斷改進(jìn), 支架治療并發(fā)癥的發(fā)生率和所導(dǎo)致的危險在不斷降低。大部分內(nèi)瘺不須處理或僅須再次介入干預(yù)即可從根本上解決