急性心肌梗死m(xù)j

1、急性心肌梗死AMIAMI（acute myocardial infarctionacute myocardial infarction）病例一病例一 患者李，女，58歲，因“咽部疼痛伴憋氣3小時(shí)”就診耳鼻喉科，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)中胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v 1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高病例二病例二 患者劉，男，46歲，因“劍下疼痛2小時(shí)”急診就診，患者既往長(zhǎng)期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現(xiàn)劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無(wú)反酸燒心。建議行心電圖檢查，患者不理解，強(qiáng)調(diào)自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫(yī)生堅(jiān)持完善

2、心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高一、概述急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）定義）定義 指心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死。 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死。外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆原有心絞痛近日發(fā)作

3、頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。新發(fā)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛（二）癥狀 1. 胸痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 3. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。1 1、胸痛、胸痛（1）誘因：無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體中上段的后方。（3）性質(zhì)：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。可向咽部頸部，上肢，劍下，后背放射。（4）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：半小時(shí)以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能緩解。

4、少數(shù)病人（特別是老年病人和糖尿病病人）可無(wú)典型胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。3 3、心律失常、心律失常7595的病人伴有心律失常，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。2 2、低血壓和休克、低血壓和休克主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）；胸痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg。4.心力衰竭心力衰竭呼吸困難、咳嗽、紫紺等癥狀，胸片可表現(xiàn)為急性肺水腫，后期可有右心衰竭，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征（+）、肝大、水腫等。四、輔助檢查四、輔助檢查( (一一) )心電圖心電圖1、特征性改變2、動(dòng)態(tài)性改變1 1、特征性改變、特征性改變（1）病理

5、性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死2 2、動(dòng)態(tài)性改變（、動(dòng)態(tài)性改變（STST段抬高型）段抬高型）（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清酶 肌酸激酶（CK） 610小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。34日下降至正常。 肌酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT） 乳酸脫氫酶 2、血心肌壞死標(biāo)記物血心肌壞死標(biāo)記物 肌紅蛋白（MB） 2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)2448小時(shí)恢復(fù)正常。 肌鈣蛋白I I（cT

6、nIcTnI）起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI I于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常， 特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷 （一）診斷：（ 3 3：2 2診斷模式：診斷模式：）必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條： （1)缺血性胸痛的臨床病史； （2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變； （3）心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。1 1：1 1診斷模式：診斷模式：心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)改變 + + 下列四項(xiàng)中的下列四項(xiàng)中的1 1項(xiàng)：項(xiàng)：（TnITnI、TnTTnT、CK-MBCK-MB） 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理

7、性Q Q波波 STST段抬高或壓低段抬高或壓低 冠脈介入治療術(shù)冠脈介入治療術(shù)后后中華心血管病雜志2010年8月第38卷第8期 P675特別提醒 根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理 如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化 肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗（二）鑒別診斷 1、心絞痛 2、主動(dòng)脈夾層 3、肺栓塞 4、急腹癥 5、急性非特異性心包炎六、治療六、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療

8、（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronaryReperfusion of coronary）（三）對(duì)癥處理（一）（一）監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療1）休息2）吸氧3）監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)4) 開通靜脈通路5）鎮(zhèn)靜、止痛：疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡3mg肌注，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過(guò)15mg。 6）飲食和通便： 防止便秘，排便用力，導(dǎo)致心律失常衰竭，甚至心臟破裂。院前急救（社區(qū)） 1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無(wú)心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖 2)休息，開通靜脈通路，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院（溶栓或急PCI條件醫(yī)院) 3）可以

9、舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時(shí)不用）（二）（二）冠脈再灌注（冠脈再灌注（Reperfusion of Reperfusion of coronarycoronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG） （心肌梗死急性期不作為首選治療措施） （三）對(duì)癥處理（三）對(duì)癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用七、預(yù)后七、預(yù)后1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。2、死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，

10、尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)3、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。八、預(yù)防八、預(yù)防ABCDEABCDE A. aspirin （阿司匹林） anti-anginals （抗心絞痛 ） B. beta-blocker （受體組織劑) blood pressure control （控制好血壓） C. cholesterol lowing （控制血脂水平) cigarettes quiting (戒煙） D. diet control （飲食控制） diabetes treatment （治療糖尿?。?E. education （健康教育） exercise （適當(dāng)鍛煉） 謝謝大家！病例二病例二 患者劉，男，46歲，因“劍下疼痛2小時(shí)”急診就診，患者既往長(zhǎng)期吸煙，飲酒，自述有胃病。今日飲酒后出現(xiàn)劍下痛，疼痛劇烈并伴有大汗，無(wú)反酸燒心。建議行心電圖檢查，患者不理解，強(qiáng)調(diào)自己是胃病，不需檢查心電圖，但醫(yī)生堅(jiān)持完善心電圖檢查，行心電圖示II，III，avF，導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高一、概述急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）定義）定義 指心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死。 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬