急性心肌梗死心電圖進展

1、急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖進展進展主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5 定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型： 1型：原發(fā)性冠脈事件引起 2型：需氧增多或供氧減少 3型：突發(fā)性MI 4型：PCI相關(guān)性MI 5型：CAGB相關(guān)性MI診斷模式的轉(zhuǎn)變診斷模式的轉(zhuǎn)變3：2模式模式1+1模式模式傳統(tǒng)觀點傳統(tǒng)觀點Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心電圖心電圖ST-T的動態(tài)演變的動態(tài)演變心肌酶學的升高心肌酶學的升

2、高最新觀點最新觀點+1項心肌缺血證據(jù)：項心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的ST段改變或段改變或LBBB出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波影像學證實新的活力心肌喪失或影像學證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常新的區(qū)域性室壁運動異常Text心肌生化標記物增高（超過參心肌生化標記物增高（超過參考上限值的考上限值的99百分位值百分位值1主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5心梗急性期心電圖再分期心梗急性期心電圖再分期超急性期確定確定

3、期期進展期進展期確定期確定期超極期超極期T波改變波改變ST段動態(tài)改變段動態(tài)改變Q波穩(wěn)定波穩(wěn)定主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位前間壁前間壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高側(cè)壁高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖冠狀動脈供血冠狀動脈供血 左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和

4、LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA左主干病變左主干病變 STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）前壁心肌梗死前壁心肌梗死 前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）下壁心梗分析下壁心梗分析 STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STST高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為LCX梗死 STV23無明顯壓低為RC

5、A；STV23有明顯的壓低則為LCX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5ST段抬高形態(tài)段抬高形態(tài) 新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型新月型抬高新月型抬高 新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周

6、，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現(xiàn)此強，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，心包炎，早期復(fù)極綜合征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。顱內(nèi)出血，高鉀血癥。 弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線

7、故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。 ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于

8、ST段抬高與否并非必備條件 其ST段向上凸起并快速上升高達8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置 急性心肌梗死嚴重心急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形故命名為墓碑形巨巨R波型波型拇指法則拇指法則注意注意C圖圖主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心

9、肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5缺血性缺血性J波波定義： 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變LBBB的的STEMI 診斷診斷 推測LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮STEMI 診斷陳舊LBBB或未知時段LBBB的患者是否為STEMI： 1) ST段上抬達1mm或更多且與QRS波群一致（方向相同）； 2) ST段壓低達1mm或更多在V1，V2或V3導(dǎo)聯(lián)； 3) ST段抬高達5mm或更多與QR

10、S波群不 一致（方向相反）。LBBB時診斷時診斷AMI 、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波； 胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓變化即RV2RV3RV4； V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波的S波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（Cabera征）； 、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支出現(xiàn)50ms切跡（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6導(dǎo)聯(lián)有Q波時支持診斷陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡，AVF，V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，與波直立，與LBBB的的繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞

11、等位性等位性Q波波 由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波 為認識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個新的術(shù)語，即“等位性Q波”的概念來形容這些不典型的心梗心電圖改變小小q波波 當梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波 Takaten等對小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性Q波標準，但寬于和深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出現(xiàn)q波QRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫 在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)

12、0.05mV負向波，和小面積心梗有關(guān)進展性進展性Q波波 是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進行性增寬和加深或無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激存在存在Q波區(qū)波區(qū) Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得Q波 對某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷R波丟失波丟失 R波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。 R波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠： V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變 兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進行性丟失等位性等位性Q波波次日次日

13、右室心肌梗死右室心肌梗死 右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示 右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100% 值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別段抬高形態(tài)與識別 44 幾個特殊問題幾個特殊問題5 弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變