脊髓損傷的呼吸管理

1、 脊髓損傷的呼吸管理脊髓損傷的呼吸管理 株洲佳滿(mǎn)康復(fù)醫(yī)院 彭 霞脊髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)管理脊髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)管理在脊髓損傷患者中C1-C2：呼吸衰竭，長(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)；C3：部分呼吸輔助肌及膈肌功能是好的，可獨(dú)立呼吸但極易疲勞，長(zhǎng)期 需依賴(lài)呼吸機(jī)，無(wú)法自行咳嗽；C4：橫隔大部分功能存在，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達(dá)正常肺活24% ，仍需通氣支持，無(wú)法自行排痰； C5-C8：橫隔功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達(dá)正常肺活量 30%，一般不需呼吸機(jī)；T1-T5：橫隔功能正常，部分肋間肌功能保留，可用力吐氣但有受限。 C3以上脊髓損傷患者的膈肌、肋間肌均發(fā)生癱瘓，需立即建立人工氣道，給予機(jī)械通

2、氣。建立人工氣道可通過(guò)口、鼻氣管插管或氣管切開(kāi) 3種方式?？?、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管，當(dāng)患者需持久的機(jī)械通氣時(shí)需做氣管切開(kāi)。 C3以上脊髓損傷患者需終生依賴(lài)呼吸機(jī)。 C4及C4以下脊髓損 傷患者，膈肌功能良好，如果無(wú)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥存在，依靠膈肌運(yùn)動(dòng)維持呼吸，可滿(mǎn)足安靜狀態(tài)下人體活動(dòng)對(duì)氧的需要；如果有胸部復(fù)合傷如肋骨骨折、血?dú)庑氐龋?或出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物堵塞，繼發(fā)肺部感染、高熱等情況，仍需要切開(kāi)氣管，給予輔助通氣。定期血?dú)夥治鰴z查，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)呼吸機(jī)的容量和頻率進(jìn)行調(diào)整。病情穩(wěn)定后，開(kāi)展床邊排痰訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，有助于預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。 脊髓恢復(fù)期的呼吸系統(tǒng)管理脊髓恢復(fù)期的

3、呼吸系統(tǒng)管理 在脊髓恢復(fù)期，特別是 T6以上的高位胸段和頸段脊髓損傷患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的呼吸功能訓(xùn)練.進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后， C3以上脊髓損傷患者繼續(xù)用呼吸機(jī)維持。 C4-T6脊髓損傷患者，因?yàn)榇蟛糠趾粑÷楸?，同時(shí)腹肌完全麻痹，導(dǎo)致咳嗽排痰無(wú)力，易于出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物堵塞，繼發(fā)肺部感染。 T6以下脊髓損傷患者，損傷平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的機(jī)會(huì)減少。因此，T6以上的高位胸段和頸段脊髓損傷患者，應(yīng)把預(yù)防性的呼吸功能訓(xùn)練當(dāng)作患者的終生大事來(lái)對(duì)待。 在醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家屬及陪護(hù)之間應(yīng)建立良好的交流和協(xié)作關(guān)系，來(lái)最大限度地維持和改善患者的呼吸功能，

4、減少致命性呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。 基本目標(biāo)是維持氣道清潔、通暢，滿(mǎn)足日常生活中對(duì)呼吸功能的需要。 輔助排痰技術(shù)輔助排痰技術(shù) 體位引流背部叩擊振顫（振顫僅在呼氣時(shí)應(yīng)用，深呼吸移動(dòng)分泌物至大氣道)搖動(dòng)呼吸道濕化翻身：有規(guī)律地定時(shí)翻身對(duì)于防止分泌物滯留在肺下垂部位有重要作 用，即使微小的體位改變也不僅使患者感到舒服而且能防止分 泌物潴留。在保持脊柱穩(wěn)定和患者能承受的條件下，選用仰臥位、側(cè)臥和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過(guò)重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來(lái)。 胸部物理治療胸部物理治療 采用一定的手法振動(dòng)和叩擊患者胸背部，通過(guò)振動(dòng)和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動(dòng)到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。 如

5、無(wú)禁忌證，這些方法應(yīng)結(jié)合體位引流而反復(fù)使用。 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練是通過(guò)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)呼吸控制并運(yùn)用有效呼吸模式，使吸氣時(shí)胸腔擴(kuò)大，呼氣時(shí)胸腔縮小，促進(jìn)胸腔運(yùn)動(dòng),改善通氣功能的方法。呼吸鍛煉應(yīng)從緩慢、 放松的膈式呼吸開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后當(dāng)患者試圖保持良好的膈肌活動(dòng)度時(shí)，給患者上腹部增加一定的重量(如放置沙袋等)，每次訓(xùn)練15分鐘。 有條件還可用定位的呼吸鍛煉，即對(duì)孤立的肺葉進(jìn)行通氣并改善胸廓的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者擴(kuò)張上述部位的胸壁時(shí)，對(duì)該部位胸壁施以壓力。肋間肌麻痹的患者不能做定位呼吸鍛煉。 使用吸氣測(cè)量?jī)x能給患者提供反饋信息，有利于確定治療計(jì)劃的效果

6、。 助咳技術(shù)助咳技術(shù) 助咳是清潔氣道、促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)的有效方法。 助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個(gè)向內(nèi)、向上的動(dòng)作對(duì)患者腹部 加壓，這個(gè)動(dòng)作應(yīng)當(dāng)和患者用力呼氣相協(xié)調(diào)。 有些患者咳嗽時(shí)將自己的手放在劍突下快速向內(nèi)、向上加壓，這個(gè)快速的加壓力量促使患者腹肌收縮，從而增加咳嗽力量。 助咳技術(shù)可與霧化吸入和負(fù)壓吸引配合使用。 胸廓運(yùn)動(dòng)胸廓運(yùn)動(dòng) 通過(guò)深呼吸鍛煉、間歇正壓通氣、助咳、被動(dòng)的手法牽引和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)技術(shù)可以改善胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度。 物理治療和作業(yè)治療都有助于促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)。如患者在翻身動(dòng)作訓(xùn)練過(guò)程中的軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有助于加強(qiáng)胸廓力量。 患者活動(dòng)水平的任何增加不僅有助于維持良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，而且有

7、利于排除分 泌物及促進(jìn)深呼吸。 保持正確姿勢(shì)保持正確姿勢(shì)保持正確姿勢(shì)有助于呼吸、利于胸廓運(yùn)動(dòng)和增加肺活量。任何不正確的姿勢(shì)如脊柱后凸或側(cè)彎可影響肋骨和膈肌運(yùn)動(dòng)。保持正確姿勢(shì)的方法包括： 1、給患者正確配備輪椅以提供適當(dāng)?shù)闹С?2、提供軀干支持以保持脊柱穩(wěn)定性； 3、當(dāng)患者腹肌無(wú)力或癱瘓時(shí)，穿戴腰圍或腹帶以支持腹腔臟器、對(duì) 抗重力作用等。 膈肌起搏治療膈肌起搏治療 對(duì)于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置電極以刺激膈神經(jīng)，使膈肌恢復(fù)收縮功能，達(dá)到改善通氣的目的。 吸氧治療吸氧治療給予氧氣吸入可糾正低氧血癥，減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況 ；并可減輕肺動(dòng)脈高壓，從而提高患者的生活質(zhì)量 。當(dāng)PaO26.6K

8、Pa(50mmHg)或SaO290%；患者有胸悶、氣促、心慌等癥狀時(shí) ，可采取吸氧療法 。 多采用方法 1、鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧1L/min； 2、間歇或夜間給氧不超過(guò)3L/min； 3、運(yùn)動(dòng)時(shí)給氧不超過(guò)5L/min的 方法。 出院后的呼吸系統(tǒng)管理出院后的呼吸系統(tǒng)管理 出院后堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，做好日常的氣道清潔和排痰工作，具體情況具體對(duì)待，頸段和高位胸段脊髓損傷患者出院后仍隨時(shí)面臨呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的威脅。 因此，患者在住院期間應(yīng)接受全面的呼吸系統(tǒng)管理的健康教育，其家屬要學(xué)會(huì)叩擊排痰動(dòng)作和助咳技術(shù)，并堅(jiān)持經(jīng)常練習(xí)和使用。 做好日常的氣道清潔和排痰工作，對(duì)于預(yù)防肺部感染的發(fā)生有重要意義 。建議建議 依賴(lài)呼吸機(jī)的高位頸髓損傷患者，出院后可使用帶呼吸機(jī)的頭控電動(dòng)輪椅，這類(lèi)患者因?yàn)槭褂煤粑鼨C(jī)導(dǎo)致氣流改變，不能正常發(fā)音說(shuō)話(huà)。因此需建立一種新的簡(jiǎn)便的交流方式，使患者的基本需要能夠得到滿(mǎn)足。 患者必須戒煙，以免加重呼吸功能損害。 患者居住房間內(nèi)最好有冷暖空調(diào)。頸部脊髓損傷患者皮膚出汗功能障礙，體溫調(diào)節(jié)能力降低。當(dāng)天氣過(guò)熱時(shí)可能引起體溫升高，導(dǎo)致呼吸加快，增加患者呼吸功能負(fù)擔(dān)；天氣過(guò)冷時(shí)，氣