醫(yī)院內(nèi)控缺陷報(bào)告

1、【最新資料，Word版，可自由編輯！】目錄一、內(nèi)部控制總體評(píng)價(jià)二、業(yè)務(wù)層面控制評(píng)價(jià)P01-組織架構(gòu)P02-戰(zhàn)略規(guī)戈IP03-人力資源P04-股東權(quán)益P05-經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核與評(píng)價(jià)P06-內(nèi)部審計(jì)P07-社會(huì)責(zé)任P08-企業(yè)文化P09-營(yíng)運(yùn)資金管理P10-銷售管理P11-采購(gòu)管理P12-存貨管理P13-固定資產(chǎn)P14-無形資產(chǎn)P15-工程管理P16-研究與開發(fā)P17-業(yè)務(wù)外包P18-籌融資管理P19-投資管理P22-財(cái)務(wù)報(bào)告P23-全面預(yù)算P24-稅務(wù)管理P25-合同管理P28-信息系統(tǒng)一、內(nèi)部控制總體評(píng)價(jià)為全面貫徹落實(shí)財(cái)政部、證監(jiān)會(huì)、國(guó)資委等建立內(nèi)部控制體系的要求，以及集團(tuán)公司有關(guān)指導(dǎo)意見的精神，

2、實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系建設(shè)工作的穩(wěn)步進(jìn)行，依據(jù)財(cái)政部、證監(jiān)會(huì)、審計(jì)署、銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范、企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引、企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指引及企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)指引；國(guó)資委中央企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理指引及公司相關(guān)管理規(guī)定，XX醫(yī)院開展了2013年度全面內(nèi)部控制體系運(yùn)行情況評(píng)價(jià)工作。本次內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作涉及集團(tuán)公司28項(xiàng)內(nèi)部控制應(yīng)用指引中的24項(xiàng)活動(dòng)，分別是：組織架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃、人力資源、股東權(quán)益、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核與評(píng)價(jià)、內(nèi)部審計(jì)、社會(huì)責(zé)任、企業(yè)文化、營(yíng)運(yùn)資金管理、銷售管理、采購(gòu)管理、存貨管理、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、工程管理、研究與開發(fā)、業(yè)務(wù)外包、籌融資管理、投資管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、全面預(yù)算、稅務(wù)管理、合同管理

3、和信息系統(tǒng)。二、業(yè)務(wù)層面控制評(píng)價(jià)P01-組織架構(gòu)缺陷描述：缺陷點(diǎn)1:組織架構(gòu)中主要領(lǐng)導(dǎo)變動(dòng)，有些工作不能順利進(jìn)行缺陷點(diǎn)2:XX醫(yī)院規(guī)定了各部門、科室的職責(zé)權(quán)限，但職能部門具體分類沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，各部門不清楚；部門之間橫向聯(lián)系主要靠相互溝通，合作交流較順利，但及時(shí)性、信息準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步加強(qiáng)，有互相推諉現(xiàn)象。缺陷點(diǎn)3:醫(yī)院的有些崗位人員專業(yè)知識(shí)不強(qiáng)，需加強(qiáng)引進(jìn)專業(yè)知識(shí)人才。缺陷點(diǎn)4:輸血科工作人員配備不足導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行效率差，有些原因如住院病人費(fèi)用漏記/多記，引起的醫(yī)院損失/病人不滿。建議措施：1）醫(yī)院除了明確各層級(jí)間的職責(zé)權(quán)限，還應(yīng)進(jìn)一步明確各部門、科室間的職責(zé)；同時(shí),定期梳理、評(píng)價(jià)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和

4、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置，全面評(píng)價(jià)運(yùn)行效率和效果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施加以優(yōu)化調(diào)整，避免推諉扯皮。2）定期對(duì)組織架構(gòu)設(shè)計(jì)與運(yùn)行的效率和效果進(jìn)行全面評(píng)估，分析評(píng)價(jià)內(nèi)部管理體制、組織架構(gòu)及其運(yùn)行情況；并根據(jù)內(nèi)、外部環(huán)境變化以及運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，按規(guī)定程序組織評(píng)估、論證，充分聽取相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及其他員工的意見，制定組織架構(gòu)調(diào)整完善方案，并按照規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行決策審批并組織實(shí)施，保證組織架構(gòu)、管理關(guān)系被很好地建立。P02-戰(zhàn)略規(guī)劃缺陷描述:缺陷點(diǎn)1:醫(yī)院在制定目標(biāo)之初標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定偏高；決策與內(nèi)外環(huán)境不一致；缺乏與既往規(guī)劃的連續(xù)性。缺陷點(diǎn)2:在醫(yī)院公司制度中沒有對(duì)發(fā)展規(guī)劃方案進(jìn)行評(píng)議，關(guān)注發(fā)展規(guī)劃的可行性和科學(xué)性的

5、描述。也未看到相關(guān)制度明確戰(zhàn)略委員會(huì)的職責(zé)和議事程序，尚未對(duì)戰(zhàn)略委員會(huì)會(huì)議召開程序、表決方式、決議和會(huì)議記錄等事項(xiàng)做出規(guī)定。缺陷點(diǎn)3:在全院推行平衡積分卡的過程中反饋出了各部門具體崗位職責(zé)劃分不太明確的問題，同時(shí)，醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)其各項(xiàng)制度要求了解不足，制度的宣貫力度有待加強(qiáng)。缺陷點(diǎn)4:員工雖然知道醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的描述，但對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的具體內(nèi)容以及戰(zhàn)略分解與其崗位職責(zé)的關(guān)系還是不太清楚和理解，導(dǎo)致戰(zhàn)略目標(biāo)的制定落實(shí)上有一定困難。缺陷點(diǎn)5:未看到相關(guān)制度對(duì)發(fā)展規(guī)劃的調(diào)整進(jìn)行規(guī)定，醫(yī)院有總體的規(guī)劃，但是具體細(xì)節(jié)不到位，監(jiān)督執(zhí)行力度不夠。建議措施：1）醫(yī)院將近期利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益結(jié)合起來，綜合考慮宏觀經(jīng)濟(jì)政策

6、、國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)需求變化、技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)、行業(yè)及競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手狀況、可利用資源水平和自身優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)等影響因素制定科學(xué)合理的發(fā)展戰(zhàn)略。2）設(shè)立戰(zhàn)略委員會(huì)或指定相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)展戰(zhàn)略管理工作；明確戰(zhàn)略委員會(huì)的職責(zé)和議事規(guī)則，并按規(guī)定履行職責(zé)。3）制定年度工作計(jì)劃，編制全面預(yù)算，并結(jié)合戰(zhàn)略制定了平衡計(jì)分卡將指標(biāo)量化到各部門、負(fù)責(zé)人及時(shí)間結(jié)點(diǎn)確保發(fā)展戰(zhàn)略的有效實(shí)施；確保整體目標(biāo)能夠有效地傳達(dá)到全體員工。4）通過醫(yī)院各種內(nèi)部會(huì)議，或者教育培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，向全體員工適時(shí)有效的宣講，將發(fā)展戰(zhàn)略及其分解落實(shí)情況傳遞到內(nèi)部各管理層級(jí)和全體員工。5）醫(yī)院各部門定期上報(bào)和分析相關(guān)信息，對(duì)于明顯偏離發(fā)展戰(zhàn)略的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告；建立戰(zhàn)

7、略評(píng)估與調(diào)整制度；組織戰(zhàn)略回顧會(huì)，形成戰(zhàn)略執(zhí)行評(píng)估報(bào)告，分析戰(zhàn)略執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，提出整改建議。P03-人力資源缺陷描述：缺陷點(diǎn)1：人才規(guī)劃、結(jié)構(gòu)分布不合理，沒有形成有效梯隊(duì)；在招聘人員方面，對(duì)人員任職基本條件進(jìn)行了規(guī)定。但醫(yī)院招聘人才一般以醫(yī)院的發(fā)展和個(gè)人魅力來招人，沒有系統(tǒng)的招聘人才體系。缺陷點(diǎn)2:有些需要保密的崗位沒有簽保密協(xié)議。關(guān)于保密工作沒有相應(yīng)的權(quán)限表。缺陷點(diǎn)3:沒有明確說明重要干部任免通過嚴(yán)格考察，任前公示和任期試用制度；同時(shí),集團(tuán)要求“各單位應(yīng)重視人才建設(shè)，努力搭建多元化發(fā)展通道，提供平等的晉升機(jī)會(huì)，組織多種形式的培訓(xùn)，助力員工更好的發(fā)展”，目前醫(yī)院尚未建立完善的晉升機(jī)制

8、。缺陷點(diǎn)4:醫(yī)院人員流動(dòng)性大，特別是急診專業(yè)人才流動(dòng)性較大，崗位調(diào)換等導(dǎo)致員工初入崗時(shí)效率低。缺陷點(diǎn)5:在輪崗方面建立了敏感崗位輪轉(zhuǎn)制度，但有時(shí)輪崗太過頻繁，接手后的工作剛剛適應(yīng)馬上就會(huì)調(diào)換。缺陷點(diǎn)6:關(guān)于培訓(xùn)的職責(zé)劃分一直存在爭(zhēng)議；醫(yī)療上的制度培訓(xùn)每年都有但頻率不高,現(xiàn)在由院辦審核、印冊(cè)、下發(fā)，一般都是自己看，沒有具體的培訓(xùn)I;醫(yī)務(wù)部比較忙，人員少相關(guān)培訓(xùn)也較少，多數(shù)由科教部培訓(xùn)I、考核、成績(jī)上報(bào)，但部門領(lǐng)導(dǎo)并不知道下面培訓(xùn)的具體情況，上下有些脫節(jié)，雖然培訓(xùn)了但應(yīng)用不到位。缺陷點(diǎn)7:對(duì)涉密崗位員工離職有具體規(guī)定，但未對(duì)關(guān)鍵崗位人員離職的交接程序等進(jìn)行明確說明。缺陷點(diǎn)8:對(duì)各部門職工的考核指標(biāo)

9、不明確，不能對(duì)其做出有效的評(píng)估，不能及時(shí)制定整改措施和方案，并定期對(duì)缺陷的改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。缺陷點(diǎn)9:獎(jiǎng)懲制度完善但執(zhí)行不力有時(shí)只有罰沒有獎(jiǎng)缺陷點(diǎn)10:尚未建立相關(guān)制度對(duì)定崗定編進(jìn)行規(guī)定。未對(duì)人工成本支出及使用效率進(jìn)行分析，并將分析結(jié)果提交單位主管領(lǐng)導(dǎo)審核。建議措施：1）各部門根據(jù)人力資源總體規(guī)劃，結(jié)合經(jīng)營(yíng)實(shí)際需要，制定各部門的年度人力資源計(jì)劃及預(yù)算，提交人力資源部，人力資源部匯總相關(guān)信息，審核與規(guī)劃的契合度，并按相關(guān)審批權(quán)限審批后下達(dá)執(zhí)行。2）建立崗位說明制度，明確所有崗位的主要職責(zé)、資歷、經(jīng)驗(yàn)要求等，并定期組織內(nèi)部各單位、各部門對(duì)工作崗位進(jìn)行分析，確保各崗位配備勝任的人員，避免因人設(shè)

10、崗。對(duì)于護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配機(jī)制。以職位說明書為基礎(chǔ)，進(jìn)行人員篩選；對(duì)于部分重要崗位人員招聘采取背景調(diào)查、談話等方面，多方面考察候選人。3）招聘采取回避政策，對(duì)于與候選人有關(guān)聯(lián)的人員，招聘過程中采取回避或其打分不計(jì)入招聘成績(jī)中，避免造成人才不符合醫(yī)院需求。4）人力資源部明確醫(yī)院涉密崗位，所有涉密崗位簽訂保密協(xié)議或在相關(guān)保密條款。5）建立重要干部任免管理制度，明確干部任免的條件，程序等，包括任前公示和任前試用制度。6）完善敏感崗位輪轉(zhuǎn)制度，加強(qiáng)崗位的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)崗位交接管理。7）醫(yī)院每年分級(jí)分類制定培訓(xùn)計(jì)劃，并針對(duì)高級(jí)管理人員、技術(shù)人員和普通員工開展不同的培訓(xùn)。如對(duì)普通員工加強(qiáng)技能的培訓(xùn)，

11、對(duì)有管理職能的員工進(jìn)行管理知識(shí)和技巧的培訓(xùn)。針對(duì)接受專項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行培訓(xùn)的員工，各單位應(yīng)與其簽訂培訓(xùn)協(xié)議書，約定服務(wù)期及違約金條款。8）涉密崗位員工離職應(yīng)提交保密主管部門審批。關(guān)鍵崗位人員離職，應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行工作交接或開展離任審計(jì)。9）建立科學(xué)明確的考核指標(biāo)體系，并在年前公布績(jī)效考核相關(guān)辦法，內(nèi)容應(yīng)包含指標(biāo)名稱、任務(wù)目標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、分值權(quán)重、數(shù)據(jù)來源、考核結(jié)果等項(xiàng)目。10） 將員工績(jī)效考核的結(jié)果與薪酬I、獎(jiǎng)勵(lì)、人員任免、職務(wù)升降等掛鉤，做到獎(jiǎng)懲分明。11） 醫(yī)院應(yīng)實(shí)行定崗、定編、定額管理，人力資源部門負(fù)責(zé)管理、控制醫(yī)院人工成本，定期匯總工資預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)人工成本支出及使用效率進(jìn)行分析，并

12、將分析結(jié)果提交單位主管領(lǐng)導(dǎo)審核。P04-股東權(quán)益缺陷描述：缺陷點(diǎn)1：尚未建立相關(guān)規(guī)章制度規(guī)定辦理占有、變動(dòng)、注銷國(guó)有產(chǎn)權(quán)登記及相關(guān)檔案管理制度缺陷點(diǎn)2:尚未建立相關(guān)規(guī)章制度提到要及時(shí)辦理資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)交接手續(xù)和產(chǎn)權(quán)登記等具體要求。缺陷點(diǎn)3:尚未建立向股東報(bào)告醫(yī)院重要信息的信息報(bào)告制度及其相關(guān)信息報(bào)告程序。但醫(yī)院建立全面的風(fēng)險(xiǎn)信息報(bào)告系統(tǒng)。各部門有責(zé)任及時(shí)、無保留地向醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)信息，紀(jì)檢審計(jì)部負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)信息報(bào)告的收集及風(fēng)險(xiǎn)信息報(bào)告系統(tǒng)的管理。重大事項(xiàng)會(huì)向集團(tuán)公司上報(bào)。建議措施：1）建立相應(yīng)的制度對(duì)國(guó)有產(chǎn)權(quán)占有、變動(dòng)、注銷的登記，產(chǎn)權(quán)交接、轉(zhuǎn)讓，相關(guān)檔案管理等進(jìn)行規(guī)定。2）建立向股

13、東報(bào)告醫(yī)院重要信息的信息報(bào)告制度及其相關(guān)信息報(bào)告程序。P05-經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核與評(píng)價(jià)缺陷描述：缺陷點(diǎn)1：績(jī)效考核方法不夠清楚明確，部分員工認(rèn)為工作任務(wù)量與薪酬不成比例。缺陷點(diǎn)2:醫(yī)院對(duì)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲處罰制度完整，但考核執(zhí)行中存在受人為因素影響而缺乏公平性的情況。缺陷點(diǎn)3:有些科室?guī)ь^人做的不好，影響整個(gè)科室員工工作狀態(tài)。建議措施:1）每年對(duì)績(jī)效考核的情況和結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，逐步完善醫(yī)院的考核體系。P06-內(nèi)部審計(jì)缺陷描述：缺陷點(diǎn)1:規(guī)定了內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)、權(quán)限、工作程序，但沒明確審計(jì)的頻率；同時(shí)，集團(tuán)要求“至少每三年開展一次全面內(nèi)部審計(jì)工作”，醫(yī)院無相關(guān)規(guī)定。缺陷點(diǎn)2:集團(tuán)規(guī)定“各單位應(yīng)加強(qiáng)審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)和各類各層次審計(jì)人