附1解剖學(xué)案例分析

1、附1：解剖學(xué)病案分析18例案例1患者男，46歲，搬重物時(shí)突感腰部劇痛，疼痛向左側(cè)大腿和小腿放射，并有麻木及刺痛感。體格檢查發(fā)現(xiàn)脊柱腰曲變小，軀干歪向右側(cè)，腰椎活動(dòng)受到限制，右側(cè)下肢上舉時(shí)疼痛明顯。臨床診斷：第5腰椎間盤突出。請(qǐng)思考以下問題：1 椎間盤位于何處？由哪幾部分組成？2 椎間盤的毗鄰結(jié)構(gòu)有哪些？3 為何易形成椎間盤突出？案例1提示1椎間盤為相鄰椎體之間的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成，纖維環(huán)堅(jiān)韌而富有彈性，可起到“彈性墊”的作用。隨著年齡增大，纖維環(huán)老化，受重力壓迫導(dǎo)致破裂，髓核脫出，稱之為椎間盤脫出。2椎間盤的前方是前縱韌帶，椎間盤后方是后縱韌帶，分別阻止椎間盤向前、后脫位；腰椎間

2、盤可以向各方突出，但由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，前方及兩側(cè)纖維環(huán)均厚，在此突出的可能性不大。常見的突出部位及方向是向后外側(cè)及后方突出。故椎間盤脫出多向后外方。3在脊柱負(fù)重情況下猛然屈轉(zhuǎn)或慢性勞損時(shí)，有可能引起纖維環(huán)破裂，髓核易向后外脫出突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或脊神經(jīng)，引起腰、腿痛。常發(fā)生在第45腰椎或第5腰椎與骶骨之間，占90%。案例2患者男，20歲，在足球比賽中，帶球過人時(shí)，突然覺得右膝部劇痛，不能活動(dòng)右膝，檢查發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹并有壓痛，活動(dòng)時(shí)可聽到“咔噠”聲，經(jīng)行關(guān)節(jié)節(jié)鏡檢查，確定半月板破裂。臨床診斷：右膝關(guān)節(jié)半月板破裂。請(qǐng)思考以下問題：1 半月板破裂后能否自行修復(fù)？2 導(dǎo)致半月板

3、破裂的4個(gè)要素是什么？案例2提示1半月板屬于纖維軟骨，無血液供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)主要來源于滑液。只有與脛骨髁緣連接的邊緣部分能從滑膜得到血液供應(yīng)。因此半月板一旦破裂，就很難自行修復(fù)。2引起半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力兩種。撕裂性外力發(fā)生在膝關(guān)節(jié)半屈曲狀態(tài)下的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位時(shí)，半月板向后方移位，此時(shí)做內(nèi)外翻或向內(nèi)外扭轉(zhuǎn)時(shí)，半月板雖緊貼股骨髁部隨之活動(dòng)，而下面與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力最大，當(dāng)旋轉(zhuǎn)碾挫力超過了半月板所能承受的拉力，就會(huì)發(fā)生半月板的撕裂損傷。在膝關(guān)節(jié)半屈曲外展位，股骨髁驟然內(nèi)旋牽拉，可致內(nèi)側(cè)半月板破裂；若膝關(guān)節(jié)為半屈曲內(nèi)收位，股骨髁驟然外旋伸直，可致外側(cè)半

4、月板破裂。研磨性外力多發(fā)生在外側(cè)半月板，因外側(cè)半月板負(fù)重較大 ( 或先天性盤狀半月板 ) ，長(zhǎng)期蹲、跪工作的人，由于半月板長(zhǎng)期受關(guān)節(jié)面的研磨擠壓，加快半月板的退變，發(fā)生外側(cè)半月櫥慢性撕裂性損傷，常見分層破裂。案例3患者男，2個(gè)月，檢查發(fā)現(xiàn)其頸部向右側(cè)傾斜，面部向左側(cè)傾斜，頸部僵硬，在頸部右前區(qū)有一質(zhì)地較硬的腫塊。臨床診斷：先天性斜頸。請(qǐng)思考以下問題：3 為什么會(huì)發(fā)生斜頸？4 胸鎖乳突肌的范圍和功能？案例3提示先天性斜頸的病因尚不明確，有各種推斷。多數(shù)認(rèn)為胎兒胎位不正或受到不正常的子宮壁壓力，使頭頸部姿態(tài)異常而阻礙一側(cè)胸鎖乳突肌的血液循環(huán)，致該肌缺血，導(dǎo)致纖維變性。也有認(rèn)為系由于分娩時(shí)受傷，局部

5、出血，血腫肌化攣縮而致。還有認(rèn)為胸鎖乳突肌的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈栓塞、或靜脈回流受阻，導(dǎo)致肌纖維發(fā)生退行性變，而形成斜頸。寰樞椎的旋轉(zhuǎn)性固定或頸椎畸形也可引起斜頸。案例4患者，女，36歲，10小時(shí)前出現(xiàn)臍周持續(xù)性鈍痛，伴腹瀉。此后，腹痛不斷陣發(fā)性加劇，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和肌緊張度增高。臨床診斷：急性闌尾炎。請(qǐng)思考以下問題：1 闌尾的位置和闌尾根部的體表投影？2 闌尾的方位？3 闌尾易發(fā)生炎癥的解剖學(xué)特點(diǎn)？案例4提示：1闌尾位于右下腹，但其方位變化較大，以回腸前、下位和盲腸后位較多見，其次是盆位。闌尾的體表投影位置多位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。2闌尾具有管腔細(xì)窄、開口狹小，壁內(nèi)有

6、豐富的淋巴組織，且闌尾系膜短小，闌尾成弧形，因而易出現(xiàn)炎性病變。案例5患者女，39歲，1年前，左側(cè)腰部突然陳發(fā)性劇痛，并向同側(cè)下腹、會(huì)陰放射。疼痛發(fā)作劇烈時(shí)輾轉(zhuǎn)反側(cè)、大汗淋漓。1年內(nèi)發(fā)作多次，用解痙止疼藥物后疼痛緩解。檢查左側(cè)腎區(qū)壓痛明顯，有叩擊痛，其余正常。臨床診斷：右輸尿管結(jié)石。請(qǐng)思考以下問題：1 結(jié)石易停留在輸尿管的哪些位置？2 腎區(qū)位于何處？案例5提示 1輸尿管全長(zhǎng)有三處狹窄，分別位于腎盂與輸尿管的移行處；小骨盆入口、跨越髂血管處和穿膀胱壁處。2腎區(qū)位于豎脊肌外側(cè)緣與第12肋所構(gòu)成的夾角處，為腎門在體表的投影位置。案例6患者，男性，72歲，2年前開始尿頻、排尿困難，排尿線細(xì)，射程短、尿

7、末尿滴瀝，排尿費(fèi)勁，3個(gè)月前，排尿困難加重，昨晚飲酒后受涼，突然不能自行排尿，下腹脹痛、膨隆，前列腺約鴨蛋大，前列腺溝消失，表面光滑，無觸痛。臨床診斷：前列腺肥大。請(qǐng)思考以下問題：1 尿道分幾部分？尿道穿過前列腺的哪一部分？2 為什么老年男性尿道易阻塞？案例6提示尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部，其中尿道前列腺部在前列腺的前葉和中葉之間穿過。老年男性由于內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致前列腺增生，尤其以前列腺中葉增生明顯，而壓迫在前葉與中葉之間穿過的尿道，導(dǎo)致排尿不暢。飲酒或受涼等因素刺激導(dǎo)致前列腺充血增大，完全壓迫尿道，導(dǎo)致尿閉。案例7患者，女性，32歲，已婚，停經(jīng)5周，子宮稍大，軟，附件可觸及包塊，妊娠實(shí)

8、驗(yàn)陽性，宮腔吸出物約5克，下沉于水中。當(dāng)晚突然下腹撕裂樣痛，肛門墜脹感，血壓下降。臨床診斷：輸卵管妊娠破裂。請(qǐng)思考以下問題：1輸卵管分哪幾部？卵子受精部位在何處？2受精卵正常應(yīng)在何處植入并發(fā)育成胎兒？3輸卵管妊娠破裂有何危險(xiǎn)？病人為何會(huì)有肛門墜脹感？如對(duì)該病人采取手術(shù)治療，術(shù)中如何快速準(zhǔn)確找到輸卵管？案例7提示 輸卵管為輸送卵子的管道，卵子通常在輸卵管壺腹部與精子結(jié)合形成受精卵。正常情況下，受精卵經(jīng)輸卵管子宮口進(jìn)入子宮，植入子宮內(nèi)膜中發(fā)育成胎兒。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，則為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，其中以在輸卵管妊娠最為常見。壺腹部妊娠一般在妊娠812周發(fā)病，峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小往往發(fā)生

9、輸卵管破裂，并且發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右。引起腹腔內(nèi)大出血，可致病人休克甚至死亡。血液積聚在直腸子宮陷凹時(shí)，肛門有墜脹感。輸卵管傘是手術(shù)中識(shí)別輸卵管的重要標(biāo)志。案例8患者，男性，62歲。3年來每當(dāng)勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后中上段部位壓榨性疼痛，休息片刻后可緩解。今晨突感胸部劇烈悶痛，伴大汗，服硝酸甘油2片未能緩解。脈搏80次/min，血壓120/70mmHg，早搏9次/ min，心電圖示竇性心律，S-T段抬高，V3-V5呈Qr 型。臨床診斷：冠心病、急性前壁心肌硬塞。請(qǐng)思考以下問題：3 心的血液供應(yīng)來源于哪些動(dòng)脈，分別供應(yīng)心的哪些部位？4 本例心肌硬塞可能是阻塞了哪一條動(dòng)脈所致？案例8提示

10、冠心病全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，因冠狀動(dòng)脈及其分支阻塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈所分布區(qū)域的心肌缺血壞死（心肌梗死），嚴(yán)重威脅病人的生命。心的血液來源于左、右冠狀動(dòng)脈，其中左冠狀動(dòng)脈的前室間支主要供應(yīng)心的前壁及室間隔前部。冠狀動(dòng)脈阻塞可通過溶栓治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、激光心肌血運(yùn)重建術(shù)等手術(shù)給予治療。案例9患者男性，56歲，4個(gè)月前開始頭痛、發(fā)熱、咳嗽，初為干咳，后有少量痰液，時(shí)見痰中帶血絲。近來咳嗽加重伴胸痛、胸悶，食欲不振，體重減輕。檢查患者明顯消瘦，體質(zhì)虛弱，呼吸急促。胸部X片顯示右肺下葉有一塊狀陰影，活檢診斷為鱗狀上皮癌，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)也檢出癌細(xì)胞。臨床診斷：肺癌

11、并左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。請(qǐng)思考以下問題：1、 肺的淋巴液回流經(jīng)過哪些途徑？2、 肺癌為何轉(zhuǎn)移至鎖骨淋巴結(jié)？案例9提示肺的淋巴液回流至支氣管肺淋巴結(jié)，再經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)匯入支氣管縱隔干，分別注入胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。鎖骨上淋巴結(jié)位于頸根部，屬頸外側(cè)深淋巴結(jié)群，匯入頸干。肺回流的淋巴液可通過胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管逆流轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，癌細(xì)胞也可順此途徑轉(zhuǎn)移。案例10男性患者，22歲。近日發(fā)現(xiàn)右眼下方有一陰影且視物體下方看不見。詢問病史幾天前打籃球時(shí)右眼曾有碰撞。雙眼近視6.00D。檢查右眼視力0.1（矯正后），左眼1.0（矯正后）。右眼外觀無紅腫，眼底檢查：視乳頭顏色正常，黃斑中心光反射消失，視網(wǎng)膜上方

12、隆起呈灰白色，血管爬行其上，下方視網(wǎng)膜呈豹紋狀。左眼底正常。臨床診斷：視網(wǎng)膜剝脫癥。請(qǐng)思考以下問題。1眼球壁有哪幾層？2視網(wǎng)膜在那兩層之間剝脫，為什么？案例10提示視網(wǎng)膜的剝脫不是整個(gè)視網(wǎng)膜自脈絡(luò)膜上分離，而是視網(wǎng)膜兩層之間，即視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞層與色素層的分離。剝脫后視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞將失去脈絡(luò)膜的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，剝脫時(shí)間持續(xù)六個(gè)月以上，則視網(wǎng)膜將會(huì)萎縮，造成失明。案例11患兒男，5歲，10天前因咳嗽、發(fā)熱、嘔吐在衛(wèi)生站服藥。前天開始出現(xiàn)耳部劇烈疼痛，吞咽及咳嗽時(shí)耳痛加劇，哭鬧不安、拒食。今天疼痛減輕。檢查耳部壓痛，有膿液自右側(cè)外耳道排出，體溫38.6。臨床診斷：中耳炎，鼓膜穿孔。請(qǐng)思考以下問題。1 咽

13、喉炎癥為何易遷延至中耳，導(dǎo)致中耳炎？2 中耳炎將累及哪些部位？案例11提示咽部急、慢性炎癥時(shí)，（特別是幼兒咽鼓管短而平直,管腔較大,因此鼻咽部感染較成人更易侵入鼓室,引起急性化膿性中耳炎）可通過咽鼓管繼發(fā)中耳炎，并可蔓延至鄰近結(jié)構(gòu)，引起并發(fā)癥。累及鼓膜可引起鼓膜穿孔；累及內(nèi)側(cè)壁可引起化膿性迷路炎和侵蝕面神經(jīng)導(dǎo)致面癱，向后可蔓延至乳突竇和乳突小房，引起化膿性乳突炎；如向上腐蝕破壞鼓室蓋，可引發(fā)顱內(nèi)感染。案例12患者男性，58歲，2小時(shí)前在大會(huì)發(fā)言中突然神志不清，跌倒在地，送醫(yī)院途中出現(xiàn)大小便失禁。近半個(gè)月來經(jīng)常頭暈，未診治。檢查：淺昏迷，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，右側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，巴彬

14、斯基征右側(cè)陽性，血壓200/110mmHg。臨床診斷：高血壓性腦出血，內(nèi)囊出血。請(qǐng)思考以下問題：5 高血壓狀態(tài)下為何易出現(xiàn)腦出血？6 腦出血多見于哪些部位？7 本病例是什么部位的腦出血？8 為何出現(xiàn)右側(cè)上下肢馳緩性癱瘓？案例12提示高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由腦血管畸形、血液病、外傷等所致。當(dāng)具備上述改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。易于大腦中動(dòng)脈中央支呈直角從大腦中動(dòng)脈發(fā)出，壓力較高，當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)受高的血壓沖擊易破裂出血，故出血部位多發(fā)生在內(nèi)囊，其次是腦橋和小腦。本病例即有右側(cè)

15、下肢緊張性癱瘓，又有面神經(jīng)核上癱的表現(xiàn)，損傷部位在內(nèi)囊。當(dāng)損傷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高。案例13患者男性，27歲，因與人斗毆被刺傷肩部。查右側(cè)肩部開改性傷口約3cm長(zhǎng)，右臂運(yùn)動(dòng)障礙，右上肢呈下垂?fàn)?，前臂呈旋前位，右肩關(guān)節(jié)不能做屈曲、外展和旋外運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，右上肢外側(cè)皮膚感覺消失。臨床診斷：臂叢神經(jīng)損傷（右側(cè)）。請(qǐng)思考以下問題：1 根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙出現(xiàn)的部位，分析患者哪些神經(jīng)可能受損？2 受損傷的神經(jīng)可以導(dǎo)致哪些肌肉癱瘓？案例13提示 患者右上肢呈無力下下垂，前臂呈旋前位是損傷了橈神經(jīng)；肩關(guān)節(jié)不能體屈、外展和旋外運(yùn)動(dòng)，右上肢外側(cè)皮膚感覺消失是損傷了腋神經(jīng)和肌皮

16、神經(jīng)。案例14患者女性，42歲，左頸部無痛性腫塊20年。隨著包塊的增大，在近段時(shí)間，在頸根部發(fā)現(xiàn)有若干個(gè)結(jié)節(jié)狀物，并出現(xiàn)了吞咽、發(fā)音困難和喘鳴。檢查：左側(cè)可觸及2個(gè)不規(guī)則包塊，一個(gè)為4.8cm×4.2 cm大小，另一個(gè)為2.5cm×2.3 cm大小，邊界清楚，包塊在吞咽時(shí)可上下活動(dòng)。病理活檢示甲狀腺癌。臨床診斷：甲狀腺癌。請(qǐng)思考以下問題：1 該包塊為什么能隨吞咽上下活動(dòng)？2 什么原因?qū)е峦萄世щy？3 如果切除此包塊，需經(jīng)過哪些層次結(jié)構(gòu)？4 若手術(shù)后聲音嘶啞是損傷了什么神經(jīng)？應(yīng)如何避免？案例14提示甲狀腺手術(shù)：甲狀腺上動(dòng)脈常與喉上神經(jīng)外支伴行，在甲狀腺上極上方0.51.0cm

17、外離開血管彎向內(nèi)側(cè)，至環(huán)甲肌。甲狀腺手術(shù)結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，應(yīng)緊貼甲狀腺上極進(jìn)行，以免損傷喉上神經(jīng)外支，引起環(huán)甲肌癱瘓，致使音調(diào)降低或聲音嘶啞。喉返神經(jīng)沿氣管食管間溝上行，至甲狀腺側(cè)葉下端后方與甲狀腺下動(dòng)脈交叉。因此，在結(jié)扎、切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離甲狀腺，靠近頸動(dòng)脈鞘結(jié)扎，以免損傷喉返神經(jīng)引起喉內(nèi)肌癱瘓，導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶啞。案例15患者，男，53歲，5年前右下腹開始出現(xiàn)墜脹感，站立及勞動(dòng)后癥狀加重，此后，右下腹出現(xiàn)一逐漸增大的包塊，站立時(shí)加重，平臥休息或可手可還納。最近右下腹包塊逐漸增大，并進(jìn)入右側(cè)陰囊，還納困難。臨床診斷：右腹股溝斜疝。請(qǐng)思考以下問題：1 發(fā)生腹股溝斜疝的

18、解剖學(xué)依據(jù)？2 腹股溝斜疝和直疝的如何鑒別？3 應(yīng)如何修復(fù)腹股溝斜疝案例15提示：1在胎兒發(fā)育過程中，睪丸自腹膜后腰椎旁逐漸下降進(jìn)入陰囊，隨之下移的腹膜也形成一鞘狀突進(jìn)入陰囊，如腹膜鞘狀突未閉鎖并與腹腔相通即成為先天性疝囊腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝2腹股溝三角的后面正對(duì)腹股溝內(nèi)側(cè)窩，腹腔內(nèi)容物由從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角突出經(jīng)淺環(huán)達(dá)皮下者稱腹股溝直疝，多見于老年人；而腹腔內(nèi)容物從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的深環(huán)進(jìn)入腹股溝管者稱腹股溝斜疝，因此，腹壁下動(dòng)脈可作為手術(shù)時(shí)進(jìn)一步鑒別腹股溝斜疝與直疝的標(biāo)志，同時(shí)也是腹股溝管深環(huán)與腹股溝三角的分界標(biāo)志。3腹股溝斜疝的修補(bǔ)術(shù)常用的

19、方式有：經(jīng)精索的前方，將聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶上；經(jīng)精索的后方，將聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶上，縮小腹環(huán)，使之僅容許精索通過，或?qū)⒏雇庑奔‰炷ぶ丿B一并縫合；經(jīng)精索的后方，將聯(lián)合腱縫合于恥骨梳韌帶，也可縮小腹環(huán)。案例5案例16患者男，32歲，2年前無明顯誘因感上腹部疼痛，為節(jié)律性疼痛，進(jìn)食后疼痛明顯緩解，常用夜間痛、空腹痛。2天前上腹部持續(xù)性疼痛，嘔吐。3小時(shí)前出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛。體格檢查：體溫37.9，脈搏98次/min，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，腹壁緊張，板狀腹，上腹部和右下腹明顯壓痛，反跳痛。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右髂窩內(nèi)有較多淡黃色混濁液體。臨床診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔。請(qǐng)思考以下問題：1、十二指腸潰瘍穿孔將侵蝕周圍哪些器官？2、腹腔經(jīng)哪些途徑擴(kuò)散？胃液為何易流入右結(jié)腸旁溝？案例16提示據(jù)胃和十二指腸的解剖毗鄰特點(diǎn)，其穿孔可出現(xiàn)三種情況：1十二指腸球部前壁潰瘍或胃前壁潰瘍穿孔，其胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎，屬急性穿孔或游離穿孔。2十二指腸球部后壁或胃后壁潰瘍穿孔，潰穿受阻于其后實(shí)質(zhì)性臟器（肝、胰、脾），胃腸內(nèi)容物不流入腹腔而被包裹，屬慢性穿孔或穿透性潰瘍。3.胃和十二指腸潰瘍潰穿入膽總管或橫結(jié)腸等空腔臟器形成瘺管。案例17患者男，15歲，不慎從墻上跌下，兩腿騎在粗枝上后翻落于地，傷后即感會(huì)陰部劇烈疼痛，尿道口有