PCI患者圍術(shù)期的抗血小板治療

1、抗血小板治療是抗血小板治療是ACS二級預(yù)防的基本措施二級預(yù)防的基本措施Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（ATAT）：）： 動(dòng)脈粥樣硬化（動(dòng)脈粥樣硬化（ASAS）斑塊上形成的血栓）斑塊上形成的血栓Courtesy A Gitt0123456789101112131415ACS后的時(shí)間（月）后的時(shí)間（月）生存率生存率NSTEMISTEMISTEMI與與NSTEMI比較的比較的 1 年累積死亡率年累積死亡率COX (環(huán)氧化酶)ADP (二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素A2)波立維

2、波立維ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)TXA2激活TXA21. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209. 抗缺血藥物抗缺血藥物 抗凝藥物抗凝藥物 抗血小板藥物抗血小板藥物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑血運(yùn)重建血運(yùn)重建00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛總體總體危險(xiǎn)比（可信區(qū)間）阿司匹林 vs. 對照組危險(xiǎn)降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對照組Antithrombotic

3、Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征2005 中國專家共識慢性穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死既往心肌梗死冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開始小時(shí)開始口服阿司匹林口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長期服用），長期服用2005 中國專家共識擇期擇期PCI建議阿司匹林口服建議阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理預(yù)處理2-3d 術(shù)后阿司匹林術(shù)后阿司匹林100300 mg/d繼續(xù)長期服用繼續(xù)長期服用NEJM 2001;

4、345: 494CURE研究：研究： 12,563 例病人例病人 RRR 20%, p0.001氯吡格雷氯吡格雷(9.3%)安慰劑安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 （月）（月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標(biāo)準(zhǔn)治療所有患者都接受阿司匹林做為標(biāo)準(zhǔn)治療UTVR: 緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.

5、3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預(yù)處理無波立維預(yù)處理提前提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前提前6-24 小時(shí)給予負(fù)荷劑量小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前提前15-24 小時(shí)給予負(fù)荷劑量小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028 ESC推薦穩(wěn)定冠心病擬行PCI患者，至少術(shù)前6小時(shí)服用負(fù)荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服負(fù)荷量600mg； ACC/AHA/SCAI推薦在PCI術(shù)前或PCI開始時(shí)，給予600mg負(fù)荷量，對術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)接受了溶栓治療者，可給予300mg負(fù)荷量； 我國指南建議術(shù)

6、前6小時(shí)或更早服用者可給予300mg負(fù)荷量。 國外一項(xiàng)薈萃分析表明，氯吡格雷600mg負(fù)荷量與300mg相比，可顯著降低30d死亡和MI風(fēng)險(xiǎn)50%，并不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 但I(xiàn)SAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷負(fù)荷量與阿昔單抗合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，提示高劑量的氯吡格雷（600mg以上）與其他抗凝血藥物合用時(shí)要小心出血并發(fā)癥。 RELOAD研究將氯吡格雷劑量提高到900mg，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示了更強(qiáng)的抗血小板聚集作用，沒有增加出血事件發(fā)生率，但臨床獲益并未增加。 高負(fù)荷劑量氯吡格雷提供更強(qiáng)的血小板抑制作用高負(fù)荷劑量氯吡格雷提供更強(qiáng)的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集并且更迅速抑制血小板聚集

7、103 名名 NSTE ACS患者隨機(jī)接受患者隨機(jī)接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治療氯吡格雷治療600mg負(fù)荷劑量在服藥負(fù)荷劑量在服藥2小時(shí)后即達(dá)到小時(shí)后即達(dá)到300mg5小時(shí)后的血小板抑制率小時(shí)后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg時(shí)間 (小時(shí))*p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及

8、靶血管血運(yùn)重建死亡、心梗及靶血管血運(yùn)重建% 255例例SA / NSTE-ACAS病人，隨機(jī)分組，病人，隨機(jī)分組， PCI 術(shù)前術(shù)前4-8小時(shí)分別給小時(shí)分別給300mg 或或600mg 氯吡格雷負(fù)荷劑量；比較氯吡格雷負(fù)荷劑量；比較30天死亡天死亡/MI/靶血管重建，靶血管重建，Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106 ARMYDA-4研究是一項(xiàng)長期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI術(shù)前再次負(fù)荷量能否改善預(yù)后的多中心、前瞻性、雙盲對照研究，共納入464例患者，結(jié)果表明對于長期服用氯吡格雷患者，PCI術(shù)前再次服用負(fù)荷量不能進(jìn)一步增加獲益

9、，但也不增加出血并發(fā)癥。 ARMYDA-5研究入選438例穩(wěn)定冠心病和NSTE-ACS患者，隨機(jī)于術(shù)前4-8小時(shí)或PCI術(shù)前即刻接受氯吡格雷600mg，結(jié)果兩組30dMACE發(fā)生率、出血事件和心肌酶升高的比列并無差異。 Pregue-8研究將1028例穩(wěn)定心絞痛患者分為兩組，一組于造影前6小時(shí)以上服用600mg氯吡格雷，另一組僅對需行PCI的患者在造影后服用600mg負(fù)荷量，觀察兩組術(shù)后7天死亡率、圍手術(shù)期MI、卒中及再次介入治療的發(fā)生率，結(jié)果上述指標(biāo)兩組間無差異，但在冠脈造影前給予氯吡格雷600mg負(fù)荷量會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 DES后遲發(fā)支架內(nèi)血栓是目前廣泛關(guān)注的問題，發(fā)生的因素很多，包括患者因

10、素（老年、糖尿病、腎功能衰竭）、病變特點(diǎn)（分支病變）和介入技術(shù)（支架貼壁不良）等方面，但過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物是支架內(nèi)遲發(fā)血栓最好的預(yù)測指標(biāo)。 Bertrand. In press. - 氯吡格雷組的患者平均用藥時(shí)間為氯吡格雷組的患者平均用藥時(shí)間為3個(gè)月個(gè)月氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑發(fā)生支架血栓患者中抗血小板藥物使用狀況發(fā)生支架血栓患者中抗血小板藥物使用狀況P6個(gè)月個(gè)月(n=637)，：，： DES + 氯吡格雷氯吡格雷 6個(gè)月個(gè)月(n=579)Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179

11、)2.0%5.3%-3.3%RRR 62%（p=0.03)藥物洗脫支架藥物洗脫支架使用氯吡格雷使用氯吡格雷未使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架裸金屬支架使用氯吡格雷使用氯吡格雷未使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月月死亡率死亡率累計(jì)事件率累計(jì)事件率 即使按指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療，仍有10%左右的患者發(fā)生血栓事件，提示血小板治療的反應(yīng)性存在個(gè)體差異，低反應(yīng)或無反應(yīng)者血小板集聚和活化得不到充分抑制，該類患者發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。在更加強(qiáng)效安全的抗血小板藥物問世之前，強(qiáng)化抗栓治療可能是最有效的方法。 Bonello醫(yī)師以血管舒張劑刺激磷酸蛋白（VASP）50%作為氯吡格雷抵抗的指標(biāo)將PCI患者分

12、組（162例），VASP指導(dǎo)組通過每24小時(shí)增加一次負(fù)荷量（600mg）直至VASP達(dá)到要求，結(jié)果該組無一例發(fā)生MACE，而對照組發(fā)生8例，兩組均無嚴(yán)重出血事件，Paganelli醫(yī)師也發(fā)表了類似研究（429例），上述研究表明以血小板功能檢測為指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療安全有效。 氯吡格雷75mg/d是各國普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量，是基于正常人群研究得出的劑量-療效平衡點(diǎn)，對于ACS患者、糖尿病等高?；颊呖赡懿⒉缓线m。VASP-02研究入選153例PCI患者，隨即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷維持量治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組氯吡格雷抵抗的比例為8.6%：33.7%；此后對75mg/d組氯吡格雷反應(yīng)不佳的再行150mg/d維持2周，其中64.5%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熋舾小?歐洲10個(gè)心臟中心采用床旁血小板功能檢測儀從1277例選擇性PCI中篩選出93例阿司匹林抵抗、147例氯吡格雷抵抗及23例雙抵抗患者，在常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受替羅非班或安慰劑，結(jié)果替羅非班組術(shù)后30天MACE有明顯下降； AC