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1、單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人:填表人：XX填報(bào)日期：2004 年 12 月 31 日工傷事2004故 月報(bào)表年 12 月單位（項(xiàng)目）名稱（蓋章）： XX 工程有限公司1、本月平均人數(shù)（人）：70；其中：臨時(shí)工（人）： 10；2、分包人員（人）：/3、本月傷亡事故件數(shù)（件）:/；其中：死亡事故（件）:/;重傷事故（件）：/；輕傷事故（件）：/4、本月傷亡人數(shù)（人）：/；其中：死亡人數(shù)（人）: /;重傷人數(shù)（人）：/；輕傷人數(shù)（人）：/5、本月傷亡事故情況：/姓名性別工種級(jí)別年齡事故發(fā) 生時(shí)間工程名稱事故 類別傷害 程度傷害 部位經(jīng)濟(jì)損 失（元）損失工 日（元）用工 形式備注6、本月傷亡事故直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)

2、（元）：/;本月傷亡事故損失工日總計(jì)（日）：/7、本企業(yè)職工以外人員傷亡情況：死亡（人）：/;重傷（人）：/;輕傷 （人） ：/單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人:填表人：XX填報(bào)日期：2004 年 12 月 31 日注：本表一式 2 份，1 份工地留存，1 份上報(bào)。單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人:填表人：XX填報(bào)日期：2004 年 12 月 31 日職工傷亡事故月報(bào)填報(bào)單位：XX 工程有限公司工程名稱:XX 小高層住宅 B 標(biāo)段（包括 2#人防）2004 年 12 月 31 日 規(guī)定報(bào)送期：每月終了后二天閩建安表（九）-2姓名性 別 年 齡工種用工 類別負(fù)傷 日期（日/月）傷愈 日期（日/月）故質(zhì)事性事故簡(jiǎn)況本月歇工日數(shù)累計(jì)歇 工日數(shù)當(dāng)直接經(jīng)濟(jì)損失（元）甲乙

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