健康風險評價表

1、健康風險評估表日期：年月日健康風險評估調(diào)查表調(diào)查日期：年月調(diào)查員：請在正確的答案后面，打，。1 .性別：男女2 .出生日期：年月日3 .職業(yè)：農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員商業(yè)、服務人員國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人辦事人員和有關人員專業(yè)技術人員軍人其他勞動者在校學生未就業(yè)（11）家務離退休人員4 .文化程度未接受正規(guī)學校教育小學未畢業(yè)小學畢業(yè)初中畢業(yè)高中/中專/技校大專畢業(yè)本科畢業(yè)研究生及以上5 .婚姻狀況未婚已婚同居喪偶離婚分居其他6 .身高：厘米7 .體重：公斤8 .您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/健康一二一行動：是否9 .您是否聽說過全民健康生活

2、方式日？是否，請?zhí)令}11.10 .您能說出具體是哪一天嗎？月日11 .您認為健康生活方式包括哪些內(nèi)容：A.平衡飲食是否B.適量運動是否C.不吸煙是否D.不酗酒是否E.保持心理平衡是否F.保持充足的睡眠是否G.講究個人衛(wèi)生是否12.您認為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關：A.心臟病是否B.中風是否C.糖尿病是否D.月中瘤是否E.高血壓是否F.局血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些/、健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B.口味比較咸是否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入/、夠是否E.鍛煉不夠是否F.吸煙是否G.經(jīng)常酗酒是否14.與一年前相比，您的飲食結構后什么艾

3、化？（可多選）無變化食物種類多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚、蛋、禽和瘦肉。其他，請列出_15 .您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？每天都吃有時吃很少吃不吃16 .您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？每天都吃有時吃很少吃不吃17 .您知道推薦的成人身體活動水平嗎？A.生活、出行加運動，每天至少運動6000步。是否B.每周至少150分鐘中等強度有氧運動是否18 .與一年前相比，您主動參加鍛煉的次數(shù)有無變化？增加減少無變化19 .您每周大概有幾天進行中等及以上強度體力活動（只計算那些每次至少10分鐘的活動）。每周天；平均為每天小時分

4、鐘20 .您每周平均有幾天步行超過10分鐘？每周天;平均為每天小時分鐘21 .您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能超過多少克嗎？2克6克9克不知道22 .您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾?。緼.高血壓是否B.心臟病是否C.中風是否23 .您是否自覺控制食鹽的攝入？是否24 .與一年前相比，您的口味是否有變化?變咸變淡無變化25 .您是否通過以下措施控制食鹽的攝入?A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.烹調(diào)食物時，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調(diào)食物時，少放黃醬、舌tw醬等醬制品。是否D.烹調(diào)食物時，少放味精。是否E.菜9成熟時或出鍋前再放鹽。是否F.少吃醬

5、菜、腌制食品以及其他過咸食品。是否G.在餐桌上吃飯時，不再額外加鹽。是否H.購物時，查看食物標簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否26 .您知道健康成人每天烹調(diào)用油攝入量不能超過多少克嗎?10克25-30克40克不知道27 .您有沒有自覺控制油的攝入？是否28 .與一年前相比，您烹調(diào)用油的攝入是否有變化？變多變少無變化29 .您是否通過以下措施控制烹調(diào)用油的攝入?A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調(diào)油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動物性脂肪炒菜做飯。是否F.不喝炒菜的菜湯。是否30 .您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（B

6、MI）的范圍？知道，（回答18.5-23.9為正確）不知道31 .您知道健康腰圍是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）（回答80厘米為正確）不知道32 .您有沒有自覺控制體重？是否33 .與一年前相比，您的體重是否啟發(fā)化？及輕父重無變化34 .您是否通過以下措施控制體重？A.注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。B.限制總能量和脂肪攝入量。C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。D.后意識地多鍛煉。E.限制飲酒。F.經(jīng)常測量體重，預防體重士井長過多、過快。G.使用腰圍尺、BMI（身高體重指數(shù)）尺，看是否超重35.吸煙會增加患哪些疾病的風險？A.各種癌癥（尤其是肺癌）B.心臟病C.呼吸系統(tǒng)疾

7、病D.中風36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸;女性，厘米是否是否是否是否是否是否。是否是否是否是否是否是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否37 .通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過15分鐘？幾乎沒有1天2天及以上38 .酗酒有什么害處？A.酒精中毒是否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否39 .過去12個月里，您飲酒的頻率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月從來不喝，請?zhí)令}41。40 .a.對男性:過去12個月里，您一次喝酒超過2.5兩高度白酒，或3.5兩

8、低度白酒，或3瓶啤酒，或5個易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青裸灑的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月從未41 .b.對女性:過去12個月里，您一次喝酒超過2兩高度白酒，或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個易拉罐啤酒，或6兩黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青裸灑的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月從未41 .您如何保持口腔衛(wèi)生？早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，進食后漱口只在晚上睡覺前刷牙其他，42 .平時您外出回家時，您的洗手習慣是？從不馬上洗手感覺到手臟了才洗手感覺到不臟，不用洗手放

9、下手中的物品，馬上洗手43 .您平時是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識？是否提問到此為止，謝謝您的合作!調(diào)查問卷說明問題11:請逐一詢問A-G中每一項是不是健康生活方式？問題12:請逐一詢問A-G中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關系？問題13:請逐一詢問被調(diào)查對象是不是有A-G中的不健康生活方式？問題14:被調(diào)查對象可以選擇-中的選項；如果有其他變化，可以列出。問題15:新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題16:新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題17:請逐一詢問A-B中每一項是不是推薦的成人身體活動水平？問題18:旨在了解被調(diào)查對象在過

10、去7天中進行各種體力活動的時間，包括工作、交通行程、家務勞動，以及閑暇時間（體育鍛煉、娛樂活動）中的各種體力活動。重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強的活動。中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強的活動。問題22:請逐一詢問被調(diào)查對象是否認為多吃鹽與A-C中每一種疾病有關系？問題25:請逐一詢問被調(diào)查對象是否通過A-H中的每一種措施控制食鹽的攝入？問題29:請逐一詢問被調(diào)查對象是否通過A-F中的每一種措施控制烹調(diào)用油的攝入？問題30:如果被調(diào)查對象回答18.5-23.9，即知道。問題31:如果男性被調(diào)查對象回答85厘米，即知道；如果女性被調(diào)查對象回答8

11、0厘米，即知道。問題32:請逐一詢問被調(diào)查對象是否采取A-G中的每一項措施控制體重。問題33:請逐一詢問被調(diào)查對象是否認為吸煙會增加A-D中每一種疾病的風險？問題34:請逐一詢問被調(diào)查對象是否認為酗酒有A-C中列出每一種危害？問題40:如果被調(diào)查對象是男性，請使用問題a;如果是女性，請使用問題b.生活方式指導一、合理飲食1 .每天選擇食物品種越多越好。2 .每天保證足量的谷類攝入，粗細搭配。3 .建議成人每天吃新鮮蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4 .每天吃新鮮水果200克400克。5 .每天堅持飲奶300克或相當量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6 .常吃適量的魚（每天75克

12、100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7 .多吃大豆及其制品，每天攝入40克大豆或其制品。8 .控制烹調(diào)用油，每人每天烹調(diào)用油攝入量不宜超過25克或30克。9 .限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）攝入量不超過6克。10 .堅持一日三餐，進餐定時定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐吃飽，晚餐適量。11 .足量飲水，合理選擇飲料。二、適量運動1 .日常生活少靜多動。2 .養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣。3 .主動進行關節(jié)柔韌性活動和抗阻力鍛煉，維持和提高關節(jié)功能。4 .采取必要的防護措施，避免運動損傷。三、戒煙限酒1 .吸煙有害健康。2 .被動吸煙有害健康。3 .吸煙者越早戒煙越有益健康。4 .飲酒應限量。四、疫苗接種1 .兒童家長或兒童監(jiān)護人要按規(guī)定建立預防接種證并妥善保