甲亢集體備課思考提綱(3)培訓(xùn)講學(xué)

1、甲亢集體備課思考提綱(3) 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 掌握Graves病的臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)） 診斷和鑒別診斷 藥物治療原則 熟悉甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變。 熟悉本病的病因分類和發(fā)病機(jī)制。 熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。 了解本病同位素治療和外科手術(shù)治

2、療的適應(yīng)癥。 了解實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用。 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 第六版內(nèi)科學(xué)本章編寫：內(nèi)容準(zhǔn)確，概念清楚，代表新進(jìn)展。 本章需同學(xué)們掌握的內(nèi)容多，難點(diǎn)多，任務(wù)重。 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四

3、、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 授課對(duì)象為2004級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生，本學(xué)期已經(jīng)講完了內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病總論及垂體疾病。對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌腺體和激素、激素的分類和作用機(jī)制有了初步的了解，為本章奠定了理論基礎(chǔ) 。 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七

4、、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 重點(diǎn)：Graves病臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則。 難點(diǎn)：Graves病病因和發(fā)病機(jī)制 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中

5、存在的疑問(wèn) 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 1. （由甲亢病人圖片引出本課內(nèi)容）甲亢概述，甲狀腺毒癥常見(jiàn)原因：板書寫出甲亢定義 10分鐘一.甲狀腺功能亢進(jìn)定義:狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,并釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。二.臨床表現(xiàn):1.甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀)

6、 （1）高代謝癥狀（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)（3）血管系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）肌肉骨骼系統(tǒng)（6）其他(生殖、血液）2.甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音。3.突眼三.特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病3.淡漠型甲亢4.T3和T4型甲亢5.亞臨床型甲亢6.妊娠期甲亢7.脛前黏液性水腫8.Graves 眼病四.診斷五.治療 . Graves病概述 分鐘 . Graves病病因發(fā)病機(jī)制 分鐘 Graves病病理 5分鐘 臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）與發(fā)病機(jī)制結(jié)合采用啟發(fā)式教學(xué)，舉例與同學(xué)互動(dòng)，寫板書 。40分鐘 一.甲狀腺功能亢進(jìn)定義:狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺

7、激素,并釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。二.臨床表現(xiàn):1.甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀) （1）高代謝癥狀（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)（3）血管系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）肌肉骨骼系統(tǒng)（6）其他(生殖、血液）2.甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音。3.突眼三.特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病3.淡漠型甲亢4.T3和T4型甲亢5.亞臨床型甲亢6.妊娠期甲亢7.脛前黏液性水腫8.Graves 眼病四.診斷五.治療 .實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 列舉本科甲亢病人的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 20分鐘 .診斷標(biāo)準(zhǔn) 板書重點(diǎn)提示 5分鐘 鑒別診斷分鐘 治療 舉例 25分鐘 一32歲女患，以心悸、消瘦、易

8、怒3月余為主訴入院。查體：P 96次/分 手顫陽(yáng)性甲狀腺度大，未及結(jié)節(jié)，可聞及血管鳴音。TEST:T3、T4增高，TSH降低。肝腎功及血象正常。問(wèn)該患診斷？以PTU為例寫出治療經(jīng)過(guò)？ 1. Graves病臨床表現(xiàn) 2.診斷和鑒別診斷 3.藥物治療原則 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 1.Gra

9、ves病的臨床表現(xiàn)有哪些？ 2.妊娠甲亢應(yīng)做哪兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查？ 3.有哪些特殊臨床表現(xiàn)的甲亢？ 4.甲亢口服藥物治療不良反應(yīng)有哪些？ 出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)需停藥？ 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn) 一、教學(xué)目的與要求一、教學(xué)目的與要求 二、教材分析二、教材分析 三、學(xué)情分析三、學(xué)情分析 四、教學(xué)重點(diǎn)

10、與難點(diǎn)四、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn) 五、課前預(yù)習(xí)五、課前預(yù)習(xí) 六、教學(xué)過(guò)程六、教學(xué)過(guò)程 七、作業(yè)布置七、作業(yè)布置 八、教案設(shè)計(jì)八、教案設(shè)計(jì) 九、課件展示九、課件展示 十、板書設(shè)計(jì)十、板書設(shè)計(jì) 十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)十一、教學(xué)過(guò)程中存在的疑問(wèn)一.甲狀腺功能亢進(jìn)定義:狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,并釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。二.臨床表現(xiàn):1.甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀) （1）高代謝癥狀（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)（3）血管系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）肌肉骨骼系統(tǒng)（6）其他(生殖、血液）2.甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音。3.突眼三.特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象2.甲狀腺

11、功能亢進(jìn)性心臟病3.淡漠型甲亢4.T3和T4型甲亢5.亞臨床型甲亢6.妊娠期甲亢7.脛前黏液性水腫8.Graves 眼病四.診斷五.治療 1 Graves病發(fā)病機(jī)制該如何講合適？ 深度怎樣掌握？ 2 如何讓同學(xué)準(zhǔn)確的了解下丘腦-垂體-甲狀 腺軸的調(diào)節(jié)機(jī)制？ 3 PTU致ANCA相關(guān)血管炎的副作用需不需 要同學(xué)了解？TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素第六版內(nèi)科學(xué) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 第六版診斷學(xué) 第六版病理生理學(xué) 課件展示第

12、七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第九章甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism）奚悅奚悅學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 1. 掌握Graves病的臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則。 2.熟悉甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，熟悉本病的病因分類和發(fā)病機(jī)制。熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。 .了解本病同位素治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥。了解實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用。 講授目的和要求概述分鐘病因發(fā)病機(jī)制分鐘病理分鐘臨床表現(xiàn)分鐘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查分鐘診斷標(biāo)準(zhǔn)分鐘鑒別診斷分鐘治療分鐘講授主要內(nèi)容 甲亢(hyperthyroidism)廣義上是指多種原因引起甲狀腺

13、合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroid hormone ,TH）而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)Graves?。℅D)最常見(jiàn)。 甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征,病因可為甲狀腺合成并分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)。 甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidisms):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,并釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。

14、甲狀腺功能亢進(jìn) 一.甲狀腺性甲亢 甲狀腺吸碘131率升高: 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（ toxic diffuse goiter ,Graves disease，Basedow disease） 2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis) 3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer,disease,toxic adenoma） 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 5.新生兒甲亢(neonatal hyperthyroidism) 6.濾泡型甲狀腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢型 甲狀腺吸碘131率降低: 碘甲

15、亢型（IIH,Jod-Basedow）二 垂體性甲亢 (腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）三 HCG相關(guān)甲亢 (甲狀腺吸碘131率升高)四 甲狀腺炎癥(吸碘率降低） 一).亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 二).亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 三).慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥 四).產(chǎn)后甲狀腺炎 五.人為性甲亢（factitious hyperthyroidism,吸碘率降低） 六.卵巢甲狀腺腫(struma ovarii,卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低） 在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves disease，Basedow disease）最常見(jiàn)。 占甲亢的80%95

16、%。 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病 。 臨床表現(xiàn)有 ： 1.甲狀腺毒癥 2.彌漫性甲狀腺腫 3.眼征 4.脛前粘液性水腫 自身免疫 甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)， 活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）有三種 1）TSAb:TSH受體刺激性抗體 2) TSBAb:TSH刺激阻斷性抗體 3) TGI:甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白 TSAb TSAb的特點(diǎn)的特點(diǎn) 結(jié)合區(qū)TSH受體 N末端 作用（1

17、）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合并激活TSHR （2）刺激腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng) （3）刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞增生肥大 （4）刺激Tg及甲狀腺激素生成 導(dǎo)致功能亢進(jìn) 未治療未治療GravesGraves病病 陽(yáng)性陽(yáng)性 TSAb 80-100%TSAb 80-100% TBAb TBAb 少量存在少量存在GD 免疫異常發(fā)生機(jī)制：1.免疫耐受異常: 自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)。3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng).GD的甲亢是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液

18、免疫反應(yīng)。Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng).眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá) TSHR,即為共同抗原。（1）血循環(huán)中識(shí)別甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞和球后成纖維細(xì)胞共同抗原（TSHR）的T淋巴細(xì)胞,浸潤(rùn)眼眶。（2）被激活的T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子, 造成球后軟組織炎癥,并刺激成纖維細(xì)胞增殖,分泌大量糖胺聚糖,引起球后眼外肌水腫,部分成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)橹炯?xì)胞，球后脂肪浸潤(rùn)。 環(huán)境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見(jiàn) 遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病。與HLA相關(guān)。 單卵雙生子的共顯率30%76%。1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.GO:淋

19、巴細(xì)胞浸潤(rùn),眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,糖胺聚糖聚集3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺多糖聚集一 甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)(甲狀腺毒癥狀)（一）高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速。（二）精神神經(jīng)系統(tǒng)（三）血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫,脈壓增大，心臟病。 （四）消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝臟功能輕度異常。（五）肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松。 （六）其他(生殖、血液）二 甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音。 （二）浸潤(rùn)性(惡性突眼): *是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) *多見(jiàn)于單側(cè) *和甲亢的發(fā)生不同步,

20、也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病 *眼局部癥狀和體征明顯 *需要免疫抑制治療 三 突眼（25%50%）：包括兩種情況。 （一）非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) 無(wú)癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無(wú)癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue invo

21、lvement) (既有體征又有癥狀,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement)6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement） 四 其他表現(xiàn)（一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） （二）指端粗厚 甲狀腺氣管甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背后甲狀軟骨氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮眼

22、球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫(例例2)脛前黏液性水腫(例3)見(jiàn)于Graves病 病因不明好發(fā)于脛前區(qū) 亦可見(jiàn)于足背、趾、踝 少數(shù)見(jiàn)于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯 壓之無(wú)凹陷切跡杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生一 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合癥. 機(jī)理 1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 2.應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等 臨床表現(xiàn)1.高熱，體溫超過(guò)39

23、，大汗2.心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲3.神志障礙，躁動(dòng)，昏迷4.惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸5.循環(huán)衰竭休克6.心衰，肺水腫二 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為 1.心律失常:房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫 2.心臟擴(kuò)大:心房和心室均可擴(kuò)大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn) 我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料: 1.年齡44.913.2歲（1671歲），男女比例為11（2524) 2.病程中位數(shù)6年（0.530年），約一半患者甲亢治療未超過(guò)6月 3.心臟方面表現(xiàn)有 房性心律失常，以房顫最多，占67.4%（3

24、3/49） 心臟擴(kuò)大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）。 心衰59.2%（29/49），且心衰隨年齡和甲亢病程的增加而增加。三 淡漠型甲亢 1.多見(jiàn)于老年患者 2.高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 3.消瘦,腹瀉 4.房顫,易患甲亢心臟病 4.表情淡漠四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者。五 亞臨床型甲亢 多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低。六 妊娠期甲亢 因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加

25、,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出. 妊娠相關(guān)甲亢的病因1.一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間.2.甲亢合并妊娠3.產(chǎn)后GD4.產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）七 脛前黏液性水腫(pretibial myxedema)1.為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn).2.皮膚增厚，粗，廣泛大小不等的突起不平的結(jié)節(jié)。表面可有汗毛增生，后期皮損融合，似橡皮腿。八 Graves 眼?。℅O,TAO)分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) No signs o

26、r symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms）3 (P) Proptosis (18mm)4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement6 (S) Sight loss(optic nerve involvement） 一 甲狀腺激素二 自身抗體三 影像學(xué) 直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)131I攝取率甲狀

27、腺SPECT 1. TSH測(cè)定 2. TRH興奮試驗(yàn) 3. T3抑制試驗(yàn) TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素 TTTT3 3 TTTT4 4最基本篩選試驗(yàn)受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響 TBG變化的情況 妊娠 口服避孕藥 病毒性肝炎可升高升高 低蛋白血癥 雄激素 糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重肝病等可降低降低 FTFT3 3 FTFT4 4更準(zhǔn)確反映甲狀腺功能 不受TBG影響 反反T T3 3 (rT (rT3 3) )無(wú)生物活性

28、 反應(yīng)機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需要及代償情況 對(duì)T3的生成具有重要調(diào)節(jié)意義 甲亢早期升高 恢復(fù)較晚 復(fù)發(fā)時(shí)首先升高 甲減時(shí)降低 低T3綜合征（正常甲狀腺病態(tài)綜合征） TSHTSH 敏感TSH (sTSH)及超敏感TSH(uTSH)方法 免疫放射(IRMA)法 化學(xué)發(fā)光法(ICMA) 酶法 時(shí)間分辨免疫熒光法等(TRIFMA) 靈敏度越來(lái)越高,可測(cè)出超低水平的TSH值 是更敏感的甲亢診斷指標(biāo) TSH(mU/L)時(shí)間時(shí)間306090120min正常甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增

29、加29.512.2mU/L）。注射TRH24小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。 TRHTRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) 用于甲亢診斷有困難者 原發(fā)性及垂體性甲亢TRH給藥后TSH無(wú)增高反應(yīng)可作為預(yù)示復(fù)發(fā)及停藥的指標(biāo)之一安全可用于老人及心臟病人對(duì)本試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)的其它情況:如伴TSH分泌障礙的垂體病變 甲狀腺激素抵抗綜合征等 甲狀腺131I攝取率 增高伴高峰前移 131I治療劑量的預(yù)算依據(jù) 甲狀腺毒癥病因鑒別妊娠、哺乳期婦女禁用 影響因素 降低碘攝取:含碘食物及藥物 應(yīng)激 腹瀉 吸收不良綜合征等 增加碘攝取:口服避孕藥 腎病綜合征等24小時(shí)小時(shí)3小時(shí)小時(shí)吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢 測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸

30、碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）。 甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%25%，24小時(shí)為1545，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90，但沒(méi)有觀察療效的意義。 T T3 3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn) 鑒別攝碘率高的單純性甲狀腺腫與甲亢 鑒別Graves突眼及其他原因突眼甲亢治療后停藥指標(biāo)之一 老人及心臟病傾向者禁用 甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定 未治療Graves病

31、 80%TRAb/TSAb陽(yáng)性隨治療陰轉(zhuǎn)診斷Graves眼病 治療效果評(píng)價(jià) 停藥時(shí)機(jī)確定 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最重要指征TBAb可陽(yáng)性TGAb TPOAb病弱陽(yáng)性 強(qiáng)陽(yáng)性則可能與自身免疫性甲狀腺炎并存 放射性同位素放射性同位素超聲波超聲波眶眶CT、MRI等有助于鑒別眶或眼球后病變性質(zhì)X線表現(xiàn)線表現(xiàn) ： 肢端病廣泛， 對(duì)稱 ，不規(guī)則性骨膜下骨形成。 指/掌骨“氣泡樣”花邊征 甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)檢查 肝臟功能指標(biāo)肝臟功能指標(biāo) ALT AKP 膽紅素可輕度升高餐后高血糖 可促發(fā)或加重IGT及糖尿病一 診斷（一）功能診斷 確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 1.高代謝臨床表現(xiàn) 2.

32、甲狀腺腫伴或不伴血管雜音 3.甲狀腺激素水平增高的依據(jù) TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定） 反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷） * TRH興奮試驗(yàn), 已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代 * T3抑制試驗(yàn)(二)病因診斷 GD的診斷 1.甲亢診斷成立 2.甲狀腺?gòu)浡阅[大 3.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚 4.TRAb/TSAb 5.其它甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 具備1.2.項(xiàng)者診斷即可成立,其它項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷成立。 1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥等鑒別） 2.甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT 前者攝取率低；后者攝

33、取率高且高峰前移 3.甲亢病因的鑒別 GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤 GD 毒結(jié)節(jié) 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均勻性增強(qiáng) 灶狀分布 僅腫瘤部位增強(qiáng)3 超聲波 彌漫性腫大 多個(gè)結(jié)節(jié) 單個(gè)腫瘤,有包 膜4 GD的其他 表現(xiàn) 有 無(wú) 無(wú) 治療的理論基礎(chǔ) Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自 發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）。治療的基本設(shè)想是在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，同時(shí)等待自身免疫反應(yīng)消退。除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑。 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療。 一 一般治療：飲食

34、、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物二 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療 （一）抗甲狀腺藥物治療:治愈率40%,復(fù)發(fā)率50% 1 硫脲類和咪唑類 機(jī)理：1.通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶阻斷甲狀腺素合成 2.免疫調(diào)節(jié)作用 3.PTUPTU可抑制5脫碘酶 使T4轉(zhuǎn)變T3減少。 用途：主要治療/輔助治療 主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM):他巴唑 丙基硫氧嘧啶(PTU) 療程：12年 適應(yīng)癥： （1） 病情輕、甲狀腺輕中度腫大 （2）年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者 （3）術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用I131治療 （4）作為放射性I131治療前后的輔助治療

35、評(píng)價(jià)： 應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀 腺功能減退。但僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需12年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生. 給藥方式： 逐漸減量方式（back-titration regimen ） 初治期-減量期-維持期1.初治期:PTU 100-150mg tid po 持續(xù)6-8w 每4w復(fù)查甲H 臨床癥狀緩解后開(kāi)始減藥。臨床癥狀緩解可能要滯后于激素水平的改善。2.減量期:每2-4周減量一次,每次減量50-100mg/d,3-4個(gè)月減至維持量。3.維持期:50-100mg/d,維持1-1.5年 不良反應(yīng)(前3月多見(jiàn))：嚴(yán)重的(必須停藥）粒細(xì)胞缺乏

36、癥:WBC3x109/L或GRAN1.5x109/L停藥。 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃疸）一般的（對(duì)癥處理）皮疹 白細(xì)胞減少 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少。 停藥主要依據(jù)臨床癥狀和體征。一般藥物治療18個(gè)月可以停藥。 停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小。（二）放射性131I治療 1 原理：射線破壞甲狀腺組織細(xì)胞 2 適應(yīng)證 (1) 中度甲亢、年齡在25歲以上的患者 (2) 對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，

37、或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者 (3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者 3 禁忌證 （1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)； （2）年齡在25歲以下者； （3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者； （4）白細(xì)胞在3109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5109L者； （5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥； （6）甲狀腺危象 4 劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算。 病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停藥35d，然后服131I。 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，34個(gè)月后60% 以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療。 5 并發(fā)癥 （1）放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象。 （2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致。 （3）甲減：暫時(shí)和永久性（三）手術(shù)治療 1.適應(yīng)