非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對(duì)策略

1、中國(guó)細(xì)菌耐藥性中國(guó)細(xì)菌耐藥性CHINETCHINET監(jiān)測(cè)與非發(fā)酵監(jiān)測(cè)與非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對(duì)策略菌感染及應(yīng)對(duì)策略參加單位上海華山醫(yī)院抗生素研究所上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院浙醫(yī)一附院廣州醫(yī)學(xué)院一附院重慶醫(yī)大一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院CHINET耐藥監(jiān)測(cè)菌種分布細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù)細(xì)菌細(xì)菌株數(shù)株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌6172617217.91 17.91 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌2721272110.30 10.30 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌4837483714.03 14.03 金葡菌金葡菌183518359.30 9.

2、30 克雷伯菌屬克雷伯菌屬3526352610.23 10.23 腸球菌屬腸球菌屬133413347.72 7.72 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬302630268.78 8.78 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌5995992.07 2.07 嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞菌菌120712073.50 3.50 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5965961.88 1.88 腸桿菌屬腸桿菌屬110511053.21 3.21 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌2172170.77 0.77 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌6096091.77 1.77 奇異變形桿菌奇異變形桿菌4674671.35 1.35 合計(jì)合計(jì)34468344681

3、00.0 100.0 其中其中20052005年流感年流感0.6%0.6%（139139株），溶血性鏈球菌株），溶血性鏈球菌1.3%1.3%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌0.4%0.4%。20062006年均有增加！年均有增加！2006年10家醫(yī)院1279株MSSA耐藥率（%）青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高。無(wú)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。耐藥率(%)20062006年1010家醫(yī)院18351835株MRSAMRSA耐藥率（% %）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院830株MSCNS耐藥率（%）耐藥率(%) 2006 2006年1010家醫(yī)院27212721株MRCNSMRCNS耐藥率（%

4、%）耐藥率(%)20062006年1010家醫(yī)院13341334株糞腸球菌的耐藥率（% %）無(wú)萬(wàn)古霉素耐藥株，中介株應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)。耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1145株屎腸球菌的耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院2734株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1861株非產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1483株產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院3023株非產(chǎn)ESBL大腸桿菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院3149株產(chǎn)ESB

5、L大腸桿菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院泛耐藥菌株的發(fā)生率(%)菌株百分比(株數(shù)/總株數(shù))銅綠假單胞菌3.0%（146/4837）鮑曼不動(dòng)桿菌1.4%（38/2734）肺炎克雷伯菌0.2%（6/3107）弗勞地檸檬酸桿菌4.9%（9/182）非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對(duì)策略非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對(duì)策略 葡萄糖非發(fā)酵性GNB（簡(jiǎn)稱非發(fā)酵菌），一大群屬不同科、屬，不能以發(fā)酵形式分解碳水化合物作為能源的GNB GNB中所占比例已從2030年前的10%上升至目前的三分之一，在醫(yī)院內(nèi)肺炎中甚至超過(guò)50% 與人類感染有關(guān)的約20余個(gè)屬，至少有97個(gè)菌種及未定名細(xì)菌。臨床常見(jiàn)56個(gè)屬，約20個(gè)菌種 主要分布于

6、自然界，如水、土壤、植物、動(dòng)物和醫(yī)院環(huán)境中，可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染 耐藥性總體超過(guò)腸桿菌科細(xì)菌。由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，耐藥性存在較大地區(qū)差異 許多菌種生化反應(yīng)不夠活潑，加上菌種分類仍在完善之中，非發(fā)酵菌鑒定的正確性遜于腸桿菌科非發(fā)酵菌nonfermenter糖非發(fā)酵菌糖非發(fā)酵菌 Non-fermenters 假單胞菌屬假單胞菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 Pseudomonas aeruginosa 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 Acinetobacter baumannii 窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌Stenotrop

7、homonas maltophilia 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 糞產(chǎn)堿桿菌糞產(chǎn)堿桿菌 Alcaligenes faecalis 伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌 Burkholderia cepacia 黃桿菌屬黃桿菌屬(金黃桿菌屬金黃桿菌屬) 腦膜敗血黃桿菌腦膜敗血黃桿菌 Flavobacterium meningosepticum （腦膜敗血金黃桿菌腦膜敗血金黃桿菌 Chryseobacterium meningosepticum ）Importance of non-fermenters 糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌耐

8、藥性上升快糖非發(fā)酵菌耐藥性上升快 對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥 對(duì)原有效藥物的耐藥性上升迅速對(duì)原有效藥物的耐藥性上升迅速 出現(xiàn)泛耐藥菌株出現(xiàn)泛耐藥菌株 Pan-resistant臨床治療困難、病死率高臨床治療困難、病死率高非發(fā)酵菌肺部感染的臨床特點(diǎn)1. 易感人群 老年 住院病人， 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病: COPD，心衰，慢性肝、腎疾病、腫瘤, 免疫抑制患者 使用廣譜抗生素 人工氣道/機(jī)械通氣，外科手術(shù)2. 臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室與X線檢查易感人群臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 咳嗽 咳痰 氣急 羅音（濕性與干性）實(shí)驗(yàn)室與X線檢查易感人群臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與X線檢查 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高 X線： 部位：

9、單側(cè)與雙側(cè)，一葉與多葉，下與上 性質(zhì)：炎性浸潤(rùn)，膿腫，胸腔積液，其他非發(fā)酵菌肺部感染的病原學(xué)診斷診斷線索：發(fā)現(xiàn)疑似病例 易感因素 GNB感染臨床表現(xiàn)病原學(xué)診斷 合格的痰標(biāo)本 選擇培養(yǎng)基 定量/半定量培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)與量感染菌與污染菌的區(qū)分下呼吸道感染：確定診斷初步診斷基礎(chǔ)上,符合下列情形之一者: 1.經(jīng)篩選痰液（鱗狀上皮細(xì)胞 25個(gè)/LF或二者比 1:2.5）連續(xù)兩次分離出相同病原體 2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度106cfu/ml 3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體 4.經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的下呼吸道分泌物分離到濃度 105cfu/ml病原菌、BAL分離到濃度104 cfu/ml病原

10、菌或PSB、PBAL分離到病原菌(對(duì)于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者細(xì)菌濃度必須103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體 6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)High incidence of non-fermenters in Gram-negative bacilli 41% (9644/23637) of GNB were non-fermenters in CHINET (Resistance surveillance network in China) surveillance program in China in 2

11、007 (汪復(fù)等汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志中國(guó)感染與化療雜志 2008; 8: 321) Non-fermenters increased from 41% in 1999 to 48% in 2001 in ICU clinical isolates of GNB in NPRS (Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance) study program in China (王輝王輝, 陳民鈞陳民鈞. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2003; 83:385)08年度廣州地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)12217株細(xì)菌分布情況92.17.968.231.852.64

12、3.53.914.81.421.633.826.8大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）產(chǎn)ESBL大腸桿屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)48.7%（990/2034）大腸埃希菌產(chǎn)ESBLS。 除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株ESBL(+)株對(duì)亞胺培南美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低?？死撞鷮賹?duì)抗菌藥物的耐藥率（%）產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率46.1%(587/1273)的克雷伯菌產(chǎn)ESBLS。 除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株ESBL(+)株對(duì)亞胺培南美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低。腸桿菌

13、屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%） 1740株銅綠假單胞菌的耐藥率(%) 只有頭孢哌酮/舒巴坦20922株不動(dòng)桿菌屬的耐藥率(%)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率在40%以上，457株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率(%) 亞胺培南、美羅培南天然耐藥對(duì)米諾環(huán)素、SMZCO、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率20舒普深是2008年廣州地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中唯一對(duì)所有常見(jiàn)的革蘭陰性(G-)菌對(duì)其耐藥率均低于30%的抗生素 舒普深亞胺培能哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟大腸埃希菌7.61.44.734.5肺炎克雷伯菌11.82.615.428.2銅綠假單胞菌19.131.425.428.5鮑曼不動(dòng)桿

14、菌7.413.327.838.3嗜麥芽窄食單胞菌26.998.1沒(méi)有數(shù)據(jù)沒(méi)有數(shù)據(jù)綠色表示耐藥率30%2008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%） (08CHINET結(jié)果。結(jié)果。 汪復(fù)等汪復(fù)等. )抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1中國(guó)感染與化療雜志 2008; 8: 321銅綠假單孢菌的耐藥性及其感染抗菌治療 2007年中國(guó)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥性年中國(guó)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的

15、耐藥性 (07CHINET結(jié)果。結(jié)果。 汪復(fù)等汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志中國(guó)感染與化療雜志 2008; 8: 321)2008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%） (08CHINET結(jié)果。 汪復(fù)等. )對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在1532，近年來(lái)較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南亞胺培南耐藥率分別為25、30，較2007年略低銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇擇 青霉素類：青霉素類： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟 酶抑制劑合劑：頭孢哌酮酶抑制劑合劑

16、：頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素銅綠假單胞菌感染治療原則銅綠假單胞菌感染治療原則 劑量足劑量足 high dosage 療程足療程足 long treatment course 聯(lián)合聯(lián)合 combination-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星：無(wú)協(xié)同，

17、后者組織濃度高，無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高， 抑制抑制biofilmMulti-Drug Resistance（MDR）multi-drug resistant organism (MDRO) 多重耐藥菌醫(yī)院感染MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見(jiàn)的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。什么是MDR？ 哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？American Thoracic Society,

18、 Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA非發(fā)酵菌產(chǎn)生發(fā)生MDR的主要機(jī)制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年1、產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)： ESBLs AmpC酶 非金屬碳青酶烯酶 金屬酶2、降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度： 孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi) 主動(dòng)外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外 泛耐藥銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制泛耐藥銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制 多種耐藥機(jī)制共

19、同參與 產(chǎn)酶 碳青霉烯酶（Carbapenemase) ESBL，AmpC 膜蛋白丟失（porin loss） 主動(dòng)外排（active efflux） 靶位改變 PBPsTarget modificationEfflux 泛耐藥銅綠假單胞菌感染泛耐藥銅綠假單胞菌感染 常見(jiàn)感染常見(jiàn)感染 VAP：ventilation-associated pneumonia 術(shù)后腹腔感染術(shù)后腹腔感染 ICU重癥病人等重癥病人等 治療治療 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E（colistin）：）： 腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？ 頭孢哌酮舒巴

20、坦、哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平 新藥研發(fā)？新藥研發(fā)？ 合用丙球？合用丙球？多粘菌素類多粘菌素類 Polymyxins 主要品種：多粘菌素主要品種：多粘菌素B（polymyxin B） 多粘菌素多粘菌素E（粘菌素，（粘菌素，colistin） 藥效學(xué)藥效學(xué) 對(duì)對(duì)GNB包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，GPC對(duì)其耐藥對(duì)其耐藥 多粘菌素多粘菌素B優(yōu)于多粘菌素優(yōu)于多粘菌素E 藥動(dòng)學(xué)：藥動(dòng)學(xué)： 主要由腎臟排出，主要由腎臟排出，t1/2 6h 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：腎毒性腎毒性22 （多粘菌素（

21、多粘菌素B較較E明顯），明顯）， 神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性 用法：每日多粘菌素用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日（每日100150mg），靜脈滴），靜脈滴注注治療過(guò)程中銅綠假單胞產(chǎn)生耐藥-病死率明顯增加N=489 pats with NP耐藥：對(duì)PIP, CFZ, IMP, CIP至少1個(gè)耐藥入組時(shí)耐藥 n=144治療過(guò)程中(14d)出現(xiàn)耐藥 n=30Mortality:敏感組 7.5% vs 耐藥組 7.6% (p=0.96, RR0.94)治療過(guò)程持續(xù)敏感組 6.3% vs 新耐藥組 26.6% (p=0.03, RR 2.9)繼發(fā)性菌

22、血癥治療過(guò)程持續(xù)敏感組 1.4% vs 新耐藥組 14% (p0.001, RR 9)Arch Intern Med, 1999, 159: 1127對(duì)感染與炎性反應(yīng)關(guān)系認(rèn)識(shí)的反思與深化強(qiáng)調(diào) 3 個(gè)問(wèn)題: 1. 感染(Infection) 炎性反應(yīng)(SIRS) 2. 定植(Colonization) 感染(Infection) 3. 清除病原體 控制炎癥 病原體不致命 失控的炎性反應(yīng) 器官損傷 “ 附加損害 指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選擇出耐藥菌以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定殖?！?抗生素治療的計(jì)劃外結(jié)果Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(S

23、uppl 4):S341-S345Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590起始陽(yáng)性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素(P0.001)有3rdGC治療史 22/32 (69%)無(wú)3rdGC治療史 14/71 (20%)治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥3rdGC 6/31 (19%)氨基糖甙類 1/89 (P=.001)其它-內(nèi)酰胺類 0/50 (P=.002)Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818喹諾酮類與碳青霉烯類交叉耐藥的機(jī)制由氟喹諾酮類選擇 (而不是由碳青霉烯類選擇)產(chǎn)生的銅綠假單胞菌 n

24、fxc (mexT) 變異株： (1) mexEF-oprN泵(外排泵)上調(diào)和(2) oprD (滲透性降低)下調(diào) 結(jié)果銅綠假單胞菌 對(duì)氟喹諾酮類和碳青霉烯類的敏感率都發(fā)生了改變Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) 實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者 定植患者 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè) 對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè) 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)MDRO的控制 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分

25、泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。 手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套 必要時(shí)使

26、用隔離衣。 完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。 醫(yī)務(wù)人員手與醫(yī)療設(shè)備污染的關(guān)系加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)

27、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬镱A(yù)警機(jī)制與干預(yù)措施衛(wèi)生部辦

28、公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥性及其感染的抗菌治療不動(dòng)桿菌(Acinetobacter) 院內(nèi)肺炎常見(jiàn)病因 環(huán)境中普遍存在 對(duì)抗菌素耐藥嚴(yán)重 耐受肥皂 醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到

29、的G不動(dòng)桿菌感染 不動(dòng)桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在與自然界。 作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌之一。 不動(dòng)桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期存在，特別是機(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損時(shí)更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。 鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter Baumannii)在不動(dòng)桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。 922株不動(dòng)桿菌屬的耐藥率(%)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率在40%

30、以上，08廣州地區(qū)藥敏不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素Acinetobacter ventilator-associated pneumonia(AVAP)住過(guò)神經(jīng)外科住過(guò)神經(jīng)外科顱腦外科顱腦外科吸入肺炎吸入肺炎先前用藥先前用藥 ：亞胺培南，氟喹諾酮類（：亞胺培南，氟喹諾酮類（OR, 14OR, 14，95% CI, 95% CI, 4.14.191; 91; P P .0001 .0001）；亞胺培南耐藥）；亞胺培南耐藥 (OR, 4; CI, (OR, 4; CI, 1.11.12 9.8; 2 9.8; P P .005) .005) 導(dǎo)管導(dǎo)管機(jī)械通氣機(jī)械通氣長(zhǎng)期住院長(zhǎng)期住院 * Garnacho-M

31、ontero J. et Intensive Care Med. 2005;31:64965575鮑曼不動(dòng)桿菌流行期間污染環(huán)境 吸引器具導(dǎo)管 床欄桿加濕器 枕頭尿杯 通風(fēng)設(shè)備靜脈營(yíng)養(yǎng) 輸液泵藥瓶 繃帶手機(jī) 洗手盆領(lǐng)帶 病人桌子 不銹鋼手推車 坐墊 淋浴器76Pierre EF et al. CID, 2006; 42:6929Paterson DL，et al. CID； 2006; 43:S438耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌 Landman D et al. Arch Intern Med 2002;162:1515-1520*Quale J et al. Clin Infect Dis 200

32、3;37:214-230在15家布魯克林醫(yī)院的數(shù)據(jù)中，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的流行與頭孢菌素的使用相互關(guān)聯(lián)核糖體生物分型顯示一種單克隆株占樣本總數(shù)的62%，并且在所有15家為本研究提供數(shù)據(jù)的醫(yī)院患者身上都分離到頭孢菌素酶對(duì)細(xì)胞外膜的滲透性降低*781. 氨芐西林-舒巴坦：2. 舒巴坦 ：部分有效3. 氟喹諾酮類+氨基糖苷類：部分多重耐藥株有效4. 抗假單胞藥或抗假單胞3代頭孢+氨基糖苷類：5. 多粘菌素E6. 美洛培南+舒巴坦7. 粘菌素+亞胺培南+利福平8. 替加環(huán)素 熱病 20071. 頭孢哌酮-舒巴坦2. 替加環(huán)素 3. 米諾環(huán)粘菌素 多粘菌素B4. 素 多西環(huán)素5. *頭孢哌酮-舒巴

33、坦+米諾環(huán)素：有效率 68%*石巖，等。中國(guó)感染與化療雜志，2007，7（1）：34資料來(lái)源： 2005年1月1日2007年12月31日住院患者的痰液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本, , 同時(shí)回顧性分析患者的相關(guān)臨床資料。 標(biāo)本來(lái)源 主要來(lái)自下呼吸道，占79.2%，傷口分泌物7.6，血液標(biāo)本2.7%。20052007年分離的751株鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源 595結(jié)果：下呼吸道分離的鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離的G G- -菌的百分比逐年升高 3年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌在G-菌中百分比的比較 120201274595595株下呼吸道標(biāo)本的感染狀況鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的現(xiàn)狀：多重耐藥嚴(yán)重35623927581356株下呼吸道

34、感染標(biāo)本的多重耐藥狀況科室分布：主要分布于主要分布于ICUICU病房病房 ICUICU病房病房菌株菌株構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%) 普通科室普通科室菌株菌株構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%)神內(nèi)科神內(nèi)科ICUICU8824.7神內(nèi)科神內(nèi)科318.7腦外科腦外科ICUICU7521.1呼吸科呼吸科215.9外科外科ICUICU6217.4腦外科腦外科123.4呼吸科呼吸科ICUICU133.7感染科感染科82.2胸外科胸外科ICUICU82.2康復(fù)科康復(fù)科61.7CCUCCU61.7其他科其他科267.3合計(jì)25270.870.8合計(jì)10429.229.2人群分布 年齡和性別的分布：感染平均年齡49.449.

35、4歲，以45歲最多，約占53.5%，男女致病率之比為2.0:1。 疾病的分布：大部分入院診斷為腦血管意外，其次為顱腦損傷、呼吸道疾病等 。結(jié)果：每年的月致病率有三個(gè)高峰，分別位于4 4、7 7、9 9月，前后相差不超過(guò)1 1月高峰月份2005年2006年2007年3年總的467910 * 致病率致病菌株/分離的菌株100 時(shí)間分布 20052007年鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道月致病率的比較 敏感率：頭孢哌酮舒巴坦 美羅培南 亞胺培南耐藥率：頭孢哌酮舒巴坦 美羅培南 美羅培南 亞胺培南356株鮑曼對(duì)14種抗菌藥物的耐藥性比較ICUICU與非ICUICU病房感染的鮑曼對(duì)1414種抗菌藥物的耐藥率比較 0

36、%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%頭孢哌酮/舒巴坦美羅培南亞胺培南頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星左氧沙星環(huán)丙沙星四環(huán)素頭孢他啶頭孢噻肟新諾明慶大霉素哌拉西林ICU非ICU除頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相似外，其他13種抗菌藥物ICU耐藥率高于非ICU 11.131.2( P 0.05) 亞胺培南與美羅培南抑菌環(huán)直徑的正相關(guān)及線性回歸關(guān)系 30. 020. 010. 00. 0 30. 025. 020. 015. 010. 05. 00. 0ImipenemMeropenem(mm)(mm)縱坐標(biāo)：美羅培南的抑菌環(huán)直徑橫坐標(biāo)：亞胺培南的抑菌環(huán)直徑回歸方程為：Y = 0

37、.934X + 1.239，兩者存在正相關(guān)關(guān)系( r = 0.895，P 0.05)和線性回歸關(guān)系（b =0.934，P 48%，高于2007年。不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇 青霉素類：青霉素類： 哌拉西林哌拉西林 頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢吡肟頭孢吡肟 酶抑制劑合劑：酶抑制劑合劑：頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯類：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南 帕尼培南等帕尼培南等 氟喹諾酮類：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿

38、米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素泛耐藥不動(dòng)桿菌感染泛耐藥不動(dòng)桿菌感染 常見(jiàn)感染及治療常見(jiàn)感染及治療 與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿 不同之處不同之處 四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有良好作用，可與有良好作用，可與其他抗菌藥合用其他抗菌藥合用 甘氨酰環(huán)素類甘氨酰環(huán)素類(glycylclines)藥物藥物替加環(huán)素替加環(huán)素tigecycline作用強(qiáng)于四環(huán)素類作用強(qiáng)于四環(huán)素類鮑曼不動(dòng)桿菌的鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC比較比較楊啟文，中國(guó)感染與化療雜志楊啟文，中國(guó)感染與化療雜志 2007; 7(3): 199抗菌藥抗菌藥MICRMIC50MIC90RS米諾環(huán)素米諾環(huán)素0.125-6448669亞胺培南亞胺培南0.125-512 12562275頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 0.125-641632752左氧氟沙星左氧氟沙星0.032-324164740莫西沙星莫西沙星0.002-328165338米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具良好