靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識(shí)

1、靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識(shí)治專家共識(shí)定義 靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）。DVT是血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等一系列臨床癥狀。 早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低PTE發(fā)生率和病死率 1.控制抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn) 潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)或已知的嚴(yán)重活動(dòng)性出血是抗凝治療最主要的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證 2.一般人群的抗凝治療 抗凝藥物應(yīng)用的選擇 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 華法林 利伐沙班普通肝素(UFE) 是一種多糖鏈

2、混合物，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后可分解為低分子肝素 通過與抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮作用，劑量個(gè)人差異大，靜脈滴注需監(jiān)測(cè)APTT 靜脈負(fù)荷劑量80U/（Kg.h），之后18U/(kg.h)泵入，每4-6h根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使其延長至正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)定1次普通肝素(UFH) 半衰期短，約1小時(shí) 過量易出血，嚴(yán)重出血可用硫酸魚精蛋白靜滴中和，通常1mg魚精蛋白可中和100單位UFH 3-6d復(fù)查血小板，HIT時(shí)應(yīng)停用 使用時(shí)間7-10天低分子肝素（LMWH） 半衰期長，約4h，主要與AT、Xa因子結(jié)合發(fā)揮作用 皮下注射，無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，門診治療也安全 按體重給藥，

3、100U/Kg，q12h，7-10天 高度出血危險(xiǎn)患者及嚴(yán)重腎功能不全時(shí)首選肝素黃達(dá)肝癸鈉 選擇性Xa因子抑制劑，5-7.5mg皮下注射，qd，無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 消除隨體重減輕而降低，體重50Kg的慎用 肌酐清除率30-50ml/min應(yīng)減量50%，30ml/min禁用華法林 抑制II、VII、IX和X因子合成發(fā)揮作用 服用后12-24h起效，服用4-5d達(dá)到最大療效，停藥5-7d抗凝作用消失 最佳抗凝強(qiáng)度INR 2.0-3.0 起始量1.5-3mg/d（特殊人群應(yīng)起始量1.5mg/d），每次1/4片調(diào)整，調(diào)整后3天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)前3-5d監(jiān)測(cè)一次，平穩(wěn)后1-2周/次，而后1月

4、/次，時(shí)限3-6月，注意規(guī)律飲食華法林 起效慢，用藥早期可誘導(dǎo)血栓形成，故應(yīng)以低分子肝素鈣作為啟動(dòng)抗凝方案 即給于肝素第1天或第2天開始使用，重疊5天以上，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)并維持2天后，停用普通肝素或低分子肝素華法林 一旦嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，并靜注射K1 10mg，必要時(shí)輸注凝血因子 對(duì)于3.0INR5.0時(shí)，華法林減量 對(duì)于5.0INR9.0時(shí)，應(yīng)停藥，口服10mgK1，6-12h后復(fù)查INR決定是否追加K1 INR3.0時(shí)重新小劑量開始使用利伐沙班 新型口服抗凝藥，通過抑制X因子發(fā)揮作用，比較華法林的優(yōu)點(diǎn) 不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度 除非高齡、腎功能不全等，一般治療人群不需調(diào)劑量 口服吸收快，3

5、-4h血漿濃度達(dá)高峰 半衰期短，停藥后抗凝作用消失快 不受食物影響其治療量15mg bid，3周后改為20mg qd2.2 新型口服抗凝藥與傳統(tǒng)抗凝藥物的替換治療 新型口服抗凝藥替換華法林 新型口服抗凝藥替換肝素或低分子肝素 華法林替換新型口服抗凝藥 肝素或低分子肝素替換新型口服抗凝藥 2.3長期抗凝治療時(shí)限國內(nèi)外無統(tǒng)一規(guī)范，將DVT分以下5種 （1）繼發(fā)于外科手術(shù)及一過性危險(xiǎn)因素，推薦抗凝3個(gè)月（2）首次發(fā)生且危險(xiǎn)因素不明的患者，先抗凝3個(gè)月，然后評(píng)估其抗凝收益風(fēng)險(xiǎn)比 （3）伴隨活動(dòng)性腫瘤首次發(fā)生的DVT，建議長期抗凝（4）具有血栓形成原發(fā)性危險(xiǎn)因素（蛋白C/S缺乏）等，長期抗凝 （5）反復(fù)

6、發(fā)生DVT者，建議長期抗凝3.特殊人群抗凝治療（1）圍手術(shù)期 1) 應(yīng)用肝素過渡性治療 2)術(shù)前5天停用華法林，使得INR1.5，必要時(shí)肌注維生素K1 3)新型抗凝藥，停藥24-48小時(shí)，術(shù)后48-72小時(shí)服用 特殊人群抗凝治療（2）孕產(chǎn)婦 1）可使用LMWH治療和預(yù)防 2)產(chǎn)前24小時(shí)停用，產(chǎn)后恢復(fù)抗凝方案 3)孕期禁用華法林，哺乳期可使用 4)對(duì)于新型抗凝藥，不推薦妊娠婦女使用 特殊人群抗凝治療（3）出血性卒中，未達(dá)成共識(shí)（4）肝功能異常 抗凝藥禁用于凝血障礙、出血高風(fēng)險(xiǎn)者 注意監(jiān)測(cè)肝功能，持續(xù)三倍以上，建議低劑量或停用（5）血小板異常 血小板計(jì)數(shù)小于等于50 x109者不推薦使用抗凝藥，50-100 x109謹(jǐn)慎使用 為何不將溶栓作為首選 原因有三：（1）靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥對(duì)機(jī)化的血栓無效（2）出血風(fēng)險(xiǎn)大，尤其高齡患者有可能發(fā)生致命性腦出血（3）大量對(duì)比研究溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療 謝謝大家！ 1.控制抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn) 潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)或已知的嚴(yán)重活動(dòng)性出血是抗凝治療最主要的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證 普通肝素(UFE) 是一種多糖鏈混合物，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后可分解為低分子肝素 通過與抗凝血酶II