ICU中容量如何管理

1、 ICU中容量如何管理中容量如何管理開(kāi)化縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)化縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 健康人體保持著生理平衡健康人體保持著生理平衡 水平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等水平衡、營(yíng)養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等 滲透壓滲透壓 n 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的 滲透壓相等滲透壓相等n 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改 變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)變將引起液體在細(xì)胞

2、內(nèi)外的移動(dòng) 水平衡調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過(guò)調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過(guò)飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng)。 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 疾病疾病 手術(shù)手術(shù) 特殊治療特殊治療ICU中，常常碰到類(lèi)似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，

3、導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來(lái)越水腫，但仍然低血壓和無(wú)尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對(duì)的一個(gè)真正挑戰(zhàn)。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液體治療液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬(wàn)別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧?維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體治療目的液體治療目的普通病人液體

4、治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱(chēng)之為液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)丶霸绲亍⑦m當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施即6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實(shí)施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rive

5、rs提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day 住院時(shí)間EGDT groupEGDT groupstandard groupstandard groupEGDT使使Severe Sepsis的死亡率由的死亡率由46.5%降至降至30.5%Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. ICUICUICUICUICUICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但

6、是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的。 Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-

7、term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously.Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.ALIALI患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)患者而無(wú)組織灌注不良時(shí), ,應(yīng)采用保守的液體治療應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICUICU時(shí)間。（時(shí)間。（1 C1 C） IC

8、UICUICUICUICUICU 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008晶體液或膠體液晶體液或膠體液爭(zhēng)議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類(lèi)型決定對(duì)于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對(duì)于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量確定應(yīng)給的液體量液體量比選擇液體種類(lèi)液體種類(lèi)更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過(guò)度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們

9、常遇到的困惑是液體過(guò)多問(wèn)題，能否通過(guò)限制液體入量打斷高水平的液體平衡？ICUICUICUICUICUICU只有恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注危重病液體復(fù)蘇時(shí)，要樹(shù)立容量第一容量第一的觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對(duì)危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限限制性輸血制性輸血衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷） Hb 100g/L Hb 100g/L 不必輸血不必輸血 Hb 70g Hb 30% 30%時(shí)，輸入全血時(shí)，輸入全血沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量液體管理液體管理 是危重病人治療的基礎(chǔ)是危重病人治

10、療的基礎(chǔ)液體管理液體管理 系統(tǒng)化系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化個(gè)體化 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化 輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度等 平均動(dòng)脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)等 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化常規(guī)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合血壓休克一定有低血壓?jiǎn)幔啃菘艘欢ㄓ械脱?/p>

11、壓?jiǎn)?？休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進(jìn)入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯(cuò)誤的以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯(cuò)誤的CVP？93進(jìn)行液體補(bǔ)充治療的指征是什么進(jìn)行液體補(bǔ)充治療的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的液體補(bǔ)充策略：通過(guò)信件調(diào)查的液體補(bǔ)充策略：通過(guò)信件調(diào)查的結(jié)果的結(jié)果在反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者間更多的重疊在反應(yīng)者與無(wú)反應(yīng)者間更多的重疊05101520CVP (mmHg)反應(yīng)者反應(yīng)者無(wú)反應(yīng)者無(wú)反應(yīng)者6949Bafaqeeh & Magder ATS

12、2004如何看待如何看待CVP測(cè)量？數(shù)值？波形下腔靜脈直徑影響影響CVP的因素的因素導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī)大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于液體負(fù)荷試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照ICUICUICUICUICUICU液體沖擊療法可能是不恰當(dāng)?shù)模敲慈绾晤A(yù)測(cè)對(duì)液體治療有好的應(yīng)答很有臨床價(jià)值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測(cè)左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)如PPV更有價(jià)值。動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)液

13、體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008 由PiCCO測(cè)得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。 比較比較SVV與與PPV目前認(rèn)為PPV/SVV是危重患者預(yù)測(cè)容量應(yīng)答的有效指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確。可能是由于PPV是一個(gè)直接測(cè)量指標(biāo)，而SVV來(lái)源于脈搏輪廓法。Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.Intensive Care Med.2007;33(2):344-34

14、9.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636-643.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636-643. SVV（每搏量變異）（每搏量變異）左心前負(fù)荷每搏量SVSVPP 呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線(xiàn)的具體位點(diǎn)SVV13SVV13 氧氧 供供 氧氧 耗耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋SaO2、FiO2、呼吸機(jī)應(yīng)激、高熱、焦慮、煩躁、呼吸急促、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動(dòng)等優(yōu)化HR前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響氧供需平衡氧供需平衡液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)

15、化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線(xiàn)水平的基礎(chǔ)上觀(guān)察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義 液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀(guān)察動(dòng)態(tài)觀(guān)察。 （E級(jí)）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：SvO2的變化趨勢(shì)變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 （C級(jí)）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南200

16、6中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 治療再評(píng)估調(diào)整治療評(píng)估對(duì)機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。 病例病例失血性休克病人，機(jī)械通氣HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右CVP：15cmH2O，尿量：20ml/hr大劑量去甲腎上腺素維持中下一步該怎么做？ 液體管理液體管理個(gè)體個(gè)體化化 液體治療的量、種類(lèi) 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個(gè)體差異很大 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。對(duì)血容量不足的病人而言，多輸一袋液體，

17、對(duì)血容量不足的病人而言，多輸一袋液體， 就可能避免做就可能避免做CRRTCRRT 主張限制輸液者（干派）的觀(guān)點(diǎn)主張限制輸液者（干派）的觀(guān)點(diǎn)腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥 7% vs 24%組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31%死亡率 0 vs 4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 在適當(dāng)?shù)碾A段滴定式的管理液體是我們的朋友，而超過(guò)生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開(kāi)放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。在液體管理中，保守和開(kāi)放都是對(duì)的，只是時(shí)機(jī)的不同。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Injury Liberal, Conservative, or Both? Liberal, Conservative, or Both?