一例舌癌病人的教學(xué)查房

1、前置胎盤病人的護(hù)理1口腔頭頸外科病例匯報(bào)護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)小結(jié)2口腔頭頸外科主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)口腔頭頸外科3概念舌癌：舌癌是常見的口腔癌，男性多于女性。舌癌多數(shù)鱗癌，尤其在舌前三分之二部位，腺癌較少見，多位于舌根，舌根部有時(shí)也可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多發(fā)生舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等處，常為潰瘍型或浸潤(rùn)型。一般惡性程度較高 ，生長(zhǎng)快，浸潤(rùn)性較強(qiáng)，常波及舌肌，致使舌運(yùn)動(dòng)受限，使說話進(jìn)食均發(fā)生困難。舌癌向后可以侵犯舌鄂弓及扁桃體，晚期舌癌可蔓延至口底及及頜骨，使全舌固定。 .病因：至今尚未完全認(rèn)識(shí)，多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生于環(huán)境因素有關(guān) ，如熱慢性損傷、紫外線、X射線及其他放射性物質(zhì)都可成為致

2、癌因素，例如舌及頰粘膜癌可發(fā)生于殘根、銳利的牙尖、不良修復(fù)體的長(zhǎng)期經(jīng)常刺激的部位。另外，煙酒刺激，神經(jīng)精神因素，內(nèi)分泌因素，機(jī)體的免疫狀態(tài)以及遺傳因素等都被發(fā)現(xiàn)與舌癌的發(fā)生有關(guān)。 患者劉軍，男，45歲，因“左側(cè)舌根潰瘍不愈4月余”。自述于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍”，并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月前“潰瘍”再發(fā)，一直未愈，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科門診求治。 問題：1.如果你護(hù)理這個(gè)病人你應(yīng)該如何護(hù)理？ 2.我們應(yīng)該繼續(xù)觀察患者的哪些病情？病例匯報(bào)4口腔頭頸外科口腔頭頸外科5 入院查體：體溫：36.2 脈搏：85次/分 呼吸：18次/分 血壓：125/81

3、 mmHg,顏面部對(duì)稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯觸壓痛、彈響，開口度及開口型正常?？趦?nèi)檢查見：口腔衛(wèi)生情況較差，全口牙色素沉著，牙結(jié)石度，C7缺失，C8近中阻生且牙齦紅腫，有壓痛；D8近中低位阻生。舌體活動(dòng)受限，伸舌稍向右偏，舌體左偏困難。舌體左側(cè)稍腫大，左舌側(cè)緣中份至舌根部位見白色皺紙狀新生物，約4cm2cm大小，前份質(zhì)地較軟，后份近咽處質(zhì)地稍硬，基底稍浸潤(rùn)，邊界尚清，有壓痛，近舌根處見約0.4cm0.5cm大小潰瘍面。雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無紅腫，擠壓可流出清亮液體。頦下、雙側(cè)下頜下及頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。 現(xiàn)病史：患者自述于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍”，并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月前“

4、潰瘍”再發(fā)，一直未愈，2月余前疼痛加重。 既往史：否認(rèn)有“乙肝”等傳染病，否認(rèn)有“高血糖、高血壓、冠心病”，否認(rèn)食物及藥物過敏史等。 輔助檢查 我院PET-CT示：1.)左側(cè)舌根處見結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，結(jié)合臨床，考慮為舌癌； 2.)硬腭和雙側(cè)牙槽見多個(gè)濃聚影，考慮為急性炎癥； 3.)雙側(cè)頜下區(qū)及雙側(cè)頸部（胸鎖乳突肌深面）見多個(gè)淋巴結(jié)增大，代謝增高，多考慮為多發(fā)淋巴結(jié)急性炎癥，但難以完全除外混雜有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能，請(qǐng)結(jié)合臨床； 4.)右側(cè)上頜竇重度炎癥；左側(cè)上頜竇輕度炎癥；雙肺門、縱膈內(nèi)及左側(cè)腋窩多個(gè)淋巴結(jié)炎性增生； 5.)中度脂肪肝；肝右葉近膈頂處及肝左外葉上端多發(fā)小囊腫；膽囊多發(fā)結(jié)石；慢性膽囊

5、炎；雙側(cè)肩周炎；頸胸腰椎多個(gè)椎體前緣骨質(zhì)增生。 5專科檢查：顏面部對(duì)稱，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯觸壓痛、彈響，開口度及開口型正常。 口腔頭頸外科6 1.左側(cè)舌根腫物； 2.C8智牙冠周炎； 3.雙側(cè)上頜竇炎； 4.中度脂肪肝； 5.肝囊腫； 6.膽囊結(jié)石； 7.慢性膽囊炎； 8.雙側(cè)肩周炎入院診斷口腔頭頸外科7口腔頭頸外科8病情動(dòng)態(tài) 2016-03-03 患者自訴于一年余前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌根處反復(fù)出現(xiàn)“潰瘍”,并有疼痛感，潰瘍可自愈。4月余前“潰瘍”再發(fā)，但一直未愈合，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科門診求治，診斷為“左側(cè)舌癌并感染”，并于病變處行切取活檢，病理報(bào)告未出，并行P

6、ET-CT檢查。今為進(jìn)一步治療來我科就診，門診以左側(cè)舌根腫物收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。 呂曉智副主任醫(yī)師查房后指示：1.患者口內(nèi)牙結(jié)石多，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，可請(qǐng)口腔牙科會(huì)診行潔牙治療；2.患者右側(cè)C8智牙冠周炎，予抗炎治療；3.病理結(jié)果考慮為HPV感染相關(guān)性乳頭狀瘤，但考慮臨床檢查結(jié)果及取材部位限制，不排除舌癌可能，囑按舌癌術(shù)前準(zhǔn)備；4.現(xiàn)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，擬下周一于手術(shù)室全麻下手術(shù)。 2016-03-07 在手術(shù)室全麻下行 左側(cè)舌根部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+鄰近瓣修復(fù)術(shù)(鼻插),備左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+頦下

7、面動(dòng)脈皮瓣制備術(shù)+下頜骨切開鈦板內(nèi)固定術(shù)+氣管切開術(shù)+頜面部缺損遠(yuǎn)位組織瓣修復(fù)術(shù)+舌再造術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。 2016-03-07 患者于今日傍晚轉(zhuǎn)回口腔頜面外科病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn),傷口無滲血, 外周靜脈留置套管針、引流管及尿管均在位。醫(yī)囑予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，心電示波為竇性心律。查體：T:36.5 P:62次/分 R:22次/分 BP：125/72mmHg 。遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)特別注意觀察事項(xiàng):體位：仰臥位，防止皮瓣蒂部受壓；保持氣道通暢，觀察皮瓣血運(yùn)情況，密切監(jiān)測(cè)生命體征。 2016-03-04 口腔頭頸外科92016-03-08 術(shù)后第一日患者病情平穩(wěn)，一般情況可，睡眠可，飲

8、食可，查體：脈搏106次分，呼吸16次分，血壓12283mmHg，頸部術(shù)區(qū)傷口少量血性滲出，縫線固定在位，留置負(fù)壓引流管均固定通暢，術(shù)后至今晨共引流暗紅色血性液：右頸部57ml，左頸部42ml；氣管切開處敷料有血性滲出，少量血塊，口內(nèi)可見暗紅色血性液體。呂曉智副主任醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后體征平穩(wěn)，注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，加強(qiáng)換藥，繼續(xù)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持治療。遵囑執(zhí)行，于床邊更換術(shù)區(qū)敷料清洗傷口。 2016-03-09 術(shù)后第2日，患者病情平穩(wěn)，睡眠可，查體：脈搏98次分，呼吸26次分，血壓11369mmHg，頸部術(shù)區(qū)傷口少量血性滲出，縫線固定在位，留置負(fù)壓引流管均固定通暢，術(shù)后至今晨共引流暗紅色血

9、性液：右頸部0ml，左頸部0ml；氣管切開處敷料有血性滲出，少量血塊，口內(nèi)可見暗紅色血性液體。呂曉智副主任醫(yī)師今晨查房意見：1.患者術(shù)后體征平穩(wěn)，注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，加強(qiáng)換藥；2.繼續(xù)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.負(fù)壓引流液體為0ml，可予拔除負(fù)壓引流管。遵囑執(zhí)行，于床邊更換術(shù)區(qū)敷料清洗傷口，拔除右頸部、左頸部引流管。2016-03-10 術(shù)后第3日，患者病情平穩(wěn)，睡眠可，查體：脈搏81次分，呼吸23次分，血壓12876mmHg，患者仰臥位，術(shù)區(qū)少量淡紅色滲出，縫線固定在位；氣管切開處無明顯活動(dòng)性滲出，敷料滲出少，可見暗紅色血痂。口內(nèi)見皮瓣色粉紅，血運(yùn)良好，縫線固定良好。昨日床旁胸片示：兩肺炎癥。

10、患者頸部及面部腫脹較前有消退，患者張口度明顯改善。患者血氧飽和度波動(dòng)于92%-96%，詢問家屬患者打鼾史10余年，考慮睡眠呼吸暫停綜合癥。呂曉智副主任醫(yī)師今晨查房意見：1.患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，皮瓣血運(yùn)良好，繼續(xù)觀察加強(qiáng)換藥；2.繼續(xù)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.今日可下胃管，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)膳食科會(huì)診指導(dǎo)飲食,經(jīng)口可進(jìn)食少量水。遵囑執(zhí)行。 口腔頭頸外科10護(hù)理診斷口腔頭頸外科11 觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和 程度； 讓病人盡情表達(dá)疼痛的感受，并表示理解給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言。 轉(zhuǎn)移注意力：多聽音樂、看電視，多與家人溝通。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛有所減輕口腔頭頸外科12護(hù)理措

11、施 術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化的半流質(zhì)飲食； 術(shù)后評(píng)估病人身體狀況，遵醫(yī)囑給予經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)并提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好相應(yīng)護(hù)理； 遵醫(yī)囑予留置胃管，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)膳食科會(huì)診，給予營(yíng)養(yǎng)粉 每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前要用20ml溫開水沖管，溫度適中，速度適宜，傾聽病人病人有無不適主訴。評(píng)價(jià)：患者身體狀況良好口腔頭頸外科13護(hù)理措施 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其要注意SaO2的變化。劇烈咳嗽時(shí)，囑咐病人深呼吸減輕咳嗽。 遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入3/日，教導(dǎo)執(zhí)行有效的深呼吸及咳嗽，無禁忌癥應(yīng)背部叩擊 痰液、痰痂阻塞氣道 氣道濕化不夠，不能及時(shí)吸痰使氣管套管痰痂阻塞，引起呼吸困難，

12、常規(guī)備吸引器，隨時(shí)用無菌導(dǎo)管吸出氣管內(nèi)的分泌物，并保持室內(nèi)溫度20度，濕度70%-80%，空氣保持清潔，注意通風(fēng)換氣。評(píng)價(jià)：呼吸道保持通暢口腔頭頸外科14護(hù)理措施 舌癌患者的傷口在口腔內(nèi)，不變隨時(shí)觀察，或因術(shù)后口腔護(hù)理不及時(shí)，導(dǎo)致傷口感染，因此，舌癌術(shù)后，并做特殊口腔護(hù)理，對(duì)于可進(jìn)食的患者進(jìn)食前后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染的發(fā)生。 氣管切開護(hù)理 氣管切開處敷料每日更換，氣管套管口覆蓋濕紗布，增加空氣的濕度，及時(shí)為患者吸痰。每日霧化2-3次，同時(shí)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者自行咳痰。防止并發(fā)癥的發(fā)生。 患者有各類導(dǎo)管：鼻胃管、負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管、留置套管針，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察引流分泌物的色

13、質(zhì)量以及各類導(dǎo)管周圍皮膚情況 根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染治療以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。評(píng)價(jià)：患者目前無感染的跡象口腔頭頸外科15護(hù)理措施傷口護(hù)理 術(shù)后24小時(shí)觀察生命體征，全麻術(shù)后患者未完全清醒，須每半小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，給予吸氧，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，注意保持正確體位，術(shù)后第一天平臥，頭偏向健側(cè)或正中位，以有利于通過健側(cè)吸出口腔內(nèi)傷口滲出物和口腔分泌物，以減少傷口感染機(jī)會(huì)，頸部放置負(fù)壓引流，次日可抬高床頭15，以便于頸部引流，并記錄引流液的量和性質(zhì)。保持引流通暢是預(yù)防感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要方面。該手術(shù)創(chuàng)傷大，但不能用止血藥，還要抗痙、抗凝，因此滲出較多，若引流不暢，形成血腫可壓迫血管蒂

14、，造成壞死，所以應(yīng)重視引流管的護(hù)理。第一天引流較多，以后逐漸減少，當(dāng)24小時(shí)引流量少于25ml，顏色變淡時(shí)，可考慮拔出引流管?？谇活^頸外科16護(hù)理措施口腔頭頸外科17 皮瓣血管危象的預(yù)防1、觀察皮瓣的顏色質(zhì)地 正常皮瓣1-2天內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色，如為靜脈回流不良，皮瓣變紫淤血，如為動(dòng)脈供血不足，但比周組織腫脹程度較輕，皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶，如發(fā)現(xiàn)皮紋消失，則可見皮瓣腫脹。2、觀察毛細(xì)血管充盈情況 以棉花輕壓皮瓣，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚顏色1-2秒轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，如果充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流不暢，如果反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過3秒，提示動(dòng)脈栓塞的可能。如果發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 出血

15、的觀察和引流管的護(hù)理術(shù)后患者有負(fù)壓引流，若引流不暢，可能形成血腫，過多的積血導(dǎo)致局部組織腫脹而使頸部吻合血管蒂受壓，誘發(fā)皮瓣血管危象，護(hù)理中應(yīng)注意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，確保有效的負(fù)壓，防止引流管受壓，扭曲，脫落，注意觀察顏色、性質(zhì)和量。評(píng)價(jià)：暫時(shí)未出現(xiàn)異常 讓病人家屬準(zhǔn)備筆紙，隨時(shí)關(guān)注別人的需求，告知病人以及家屬鼓勵(lì)其大膽說出感受； 告知病人以及家屬疾病的預(yù)后，告知其相關(guān)基本知識(shí)以及相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，告知我們科成功地做過幾臺(tái)類似的手術(shù)且病人已康復(fù)出院，醫(yī)生都是臨床經(jīng)驗(yàn)特別豐富，消除其擔(dān)憂。 對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，每一項(xiàng)護(hù)理前均需向患者解釋說明，告知所執(zhí)行操作的目的。評(píng)價(jià)：情況得到改善口腔頭頸外科18 評(píng)估病人病情，臥床期間加強(qiáng)交接班，觀察受壓皮膚。 保持床單位的平整潔凈，做好皮膚護(hù)理并在骨隆突出用賽夫潤(rùn)以及水墊，架空骨突處。 由于病人體重偏胖，需定時(shí)給病人翻身，穿棉質(zhì)衣服，搬動(dòng)病人時(shí)避免拖，拉，拽等。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者家屬正確配餐，少量多餐，由稀到稠。評(píng)價(jià)：患者皮膚狀況良好口腔頭頸外科19飲食指導(dǎo) 遵循“少量多餐，由稀到稠，逐漸增加食量”的原則 2. 避免進(jìn)食刺激性食物，勿嚼檳榔，忌飲酒抽煙，忌辛辣食物，每天至少飲水2000ml。 3.進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥