冠狀動脈粥樣硬化性心臟病88

1、內(nèi)科學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronary atherosclerotic heart disease湖南醫(yī)藥學院診斷教研室 錢紅1內(nèi)科學對冠心病初步了解 l 冠心病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高l 殊途同歸，多種因素均可導致冠心病l 全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分內(nèi)科學冠冠狀動狀動脈粥脈粥樣樣硬化性心硬化性心臟臟病病 指冠指冠狀動狀動脈粥脈粥樣樣硬化使血管腔硬化使血管腔狹狹窄或阻塞，窄或阻塞，和（或）因冠和（或）因冠狀動狀動脈功能性改脈功能性改變變（痙攣痙攣）導導致心肌致心肌缺血缺缺血缺氧氧或壞死而引起的心或壞死而引起的心臟臟病，病，統(tǒng)稱統(tǒng)稱冠冠狀動狀動脈性

2、脈性心心臟臟病病( (coronary heart disease)coronary heart disease)，簡稱簡稱冠心病冠心病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學6左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降內(nèi)科學心臟解剖內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常 年齡性別高血壓內(nèi)科學肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：內(nèi)科學 血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：內(nèi)科學冠心病的

3、危險因素l可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病內(nèi)科學冠心病的危險因素l不能改變的因素 性別 年齡遺傳內(nèi)科學15冠心病的危險因素歸納可以改變的v吸煙v血脂異常v高血壓v糖尿病v肥胖v緊張v缺乏鍛煉v飲食v病毒性不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）內(nèi)科學冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型p 心絞痛型p 心肌梗死型p 缺血性心肌病型p 猝死型內(nèi)科學主要內(nèi)容p心絞痛p心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科學（一）穩(wěn)定型心絞痛l概念 是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。內(nèi)科學發(fā)病機制 不能滿足

4、心肌代謝的需求一過性缺血缺氧內(nèi)科學供求之間矛盾加深導致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 內(nèi)科學p 勞累p 情緒激動p 飽餐p 寒冷刺激p 急性循環(huán)衰竭常見誘因內(nèi)科學穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜內(nèi)科學病因與發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化 內(nèi)科學臨床表現(xiàn)癥狀部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式體 征以以發(fā)作性胸胸痛為主要臨床痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)，典型的疼痛特點疼痛特點：內(nèi)科學 主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，

5、或至頸、咽或下頜部。 內(nèi)科學 主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動停止原來的活動 內(nèi)科學體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克內(nèi)科學特點 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 內(nèi)科學休息或含服硝酸甘油可緩解。內(nèi)科學穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV內(nèi)科學內(nèi)科學運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中運動中 V V3 3、 V V4 4、V V

6、5 5導導聯(lián)聯(lián)STST段水段水平型下移平型下移 0.1mv0.1mv持持續(xù)續(xù)2min2min以以上上內(nèi)科學動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移 1mm，持續(xù)時間 1min，間隔時間 1min內(nèi)科學診斷要點診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影MRI 年齡和存在的冠心病危險因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 內(nèi)科學治療要點發(fā)作時的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 外科治療運動鍛煉療法 內(nèi)科學休息藥物治療擴張冠狀動脈增加冠

7、狀動脈血流量 擴張周圍血管，減輕心臟負荷 硝酸酯制劑硝酸甘油：12min內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：25min顯效內(nèi)科學硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療內(nèi)科學受體阻滯劑n作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量 注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能 n不宜應用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、度或以上房室傳導阻滯 內(nèi)科學調(diào)整血脂藥物治療目標水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀類貝特類內(nèi)科學冠脈狹冠脈

8、狹窄固定窄固定受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療內(nèi)科學發(fā)作期治療l立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧l使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛l擴張冠狀動脈心肌供血l擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗耗內(nèi)科學緩解期治療 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀AA增加增加心肌血供；變異型心絞痛首選心肌血供；變異型心絞痛首選內(nèi)科學4.抑制

9、血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）內(nèi)科學（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。內(nèi)科學發(fā)病機制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科學斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜內(nèi)科學外膜lipid core脂

10、核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜內(nèi)科學動脈粥樣硬化與缺血性心臟病 進行性 狹窄 血管痙攣 斑塊破裂, 出血, 血栓 缺缺血血缺血性事件Divinagracia RA, 1999內(nèi)科學臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。內(nèi)科學嚴重程度分級 病病 情

11、情 STST段段持續(xù)時間持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復發(fā)作下移1mm（靜息時）20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛 下移1mm（發(fā)作時）20min 新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重 下移1mm（發(fā)作時）20min高 中低內(nèi)科學ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高內(nèi)科學不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。內(nèi)科學1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變

12、異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG內(nèi)科學 舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：內(nèi)科學病人長期反復用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。 內(nèi)科學 靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：內(nèi)科學控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸內(nèi)科學 嚴重者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABGCABG內(nèi)科學健康指導改變生活方式 合理膳食控制體重適當運動戒煙減輕精神壓力

13、 內(nèi)科學總熱量攝入約總熱量攝入約9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物總脂肪30% 內(nèi)科學外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。 內(nèi)科學急性冠狀動脈綜合征acute coronary syndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 包括：內(nèi)科學ACS的病理基礎斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣內(nèi)科學二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點內(nèi)科學內(nèi)

14、科學定 義l心肌缺血性壞死l在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。l臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。內(nèi)科學病因與發(fā)病機制內(nèi)科學病變圖示內(nèi)科學內(nèi)科學病 理l冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）內(nèi)科學臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 內(nèi)科學臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭內(nèi)科學疼 痛l為最早出現(xiàn)的最突出的

15、癥狀l可向上腹部放射急腹癥l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病l少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。內(nèi)科學以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。 內(nèi)科學III房室傳導阻滯、室性逸搏心律 房室分離內(nèi)科學成對室性早搏l室性早搏內(nèi)科學AMI合并陣發(fā)性室性心動過速合并陣發(fā)性室性心動過速內(nèi)科學陣發(fā)性室性心動過速l室性心律失常內(nèi)科學室性心動過速內(nèi)科學心室撲動與心室顫動內(nèi)科學危重表現(xiàn) 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg

16、，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)。內(nèi)科學病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。內(nèi)科學并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見 栓塞 心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征內(nèi)科學實驗室及其他檢查心電圖 特征性改變內(nèi)科學無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T

17、波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非非ST段抬高段抬高AMI內(nèi)科學動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高 AMI內(nèi)科學動態(tài)性改變l數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI內(nèi)科學動態(tài)性改變動態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M行治療干預，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMI內(nèi)科學動態(tài)性改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。

18、非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復，但始終不出現(xiàn)Q波。 內(nèi)科學內(nèi)科學ST段抬高性AMI的定位診斷內(nèi)科學、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁內(nèi)科學內(nèi)科學 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖內(nèi)科學V V1 1、V V2 2、V V3 3導聯(lián)導聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死內(nèi)科學II II 、IIIIII、 aVFaVF導聯(lián)導聯(lián) 下壁心肌梗死下壁心肌梗死內(nèi)科學V V1 1V V3 3導聯(lián)導聯(lián) 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死內(nèi)科學V1V5導

19、聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死內(nèi)科學超聲心動圖超聲心動圖 內(nèi)科學實驗室檢查 血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標記物增高 內(nèi)科學血清心肌壞死標記物 心肌酶 起病 高峰 恢復 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h 內(nèi)科學 心肌梗死診斷l(xiāng)典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛l特征性心電圖l心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化內(nèi)科學 新的AMI診斷指南： l心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) l并且具有下述一項即

20、可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 內(nèi)科學l心絞痛l 急性心包炎l 急性肺動脈栓塞l 急腹癥l 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷內(nèi)科學l乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全l心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應證內(nèi)科學2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病內(nèi)科學3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30mi

21、n1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg內(nèi)科學4 4 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）內(nèi)科學（二）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous tra

22、nsluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學內(nèi)科學 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 內(nèi)科學心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 內(nèi)科學 再灌注治療后肝素的應用l無論是溶栓還是PCI后，均需應用肝素治療l尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素lR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時lPCI: 低分子肝素的應用內(nèi)科學（三）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù) 內(nèi)科學 急性心肌梗死治療流