腎臟病診斷思路

1、焦素敏TEXT內(nèi)科基本功臨床思維好的習慣TEXT腎臟病基本診斷思路腎臟病基本診斷思路第一步：是不是腎臟??？第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾 ??？有條件的要確定病理類型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？ TEXT 第一步：是不是腎臟病第一步：是不是腎臟病 ？血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿）。上癥+腎功能異常。 以上2、3中任何一項才能考慮為腎臟病。TEXT癥狀鑒別診斷癥狀鑒別診斷血尿蛋白尿水腫高血壓腰痛多尿少尿尿急、尿頻、尿痛TEXT血尿血尿肉眼血尿鏡下血尿假性

2、血尿真性血尿腎小球性非腎小球性TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 血尿，分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。 鏡下血尿：離心渣RBC3個/HPF； 或牛包華氏計算盤計數(shù)RBC8000個/ml；或每小時RBC排泄率10萬個；或Addis計數(shù)RBC50萬個/12h，以上任何一項均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。 TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色

3、；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無RBC以資鑒別。 TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 一過性血尿，如花粉、化學物質或藥物引起者，劇烈運動后、病毒感染（如感冒等）亦可發(fā)生，只有12次查尿RBC3個/HPF，多次復查陰性，通常無重要意義。 偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液 的偽造性血尿，排除的方法是注意留標本。 TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。 TEXT腎小球性血尿腎小球性血尿臨床分析尿三杯試驗尿紅細胞位相

4、尿紅細胞容積分布曲線TEXT蛋白尿蛋白尿定義程度分級分類功能性腎小球性腎小管性溢出性組織性TEXT蛋白尿蛋白尿臨床分析24小時尿蛋白定量尿蛋白電泳尿微量蛋白TEXT水腫描述水腫描述時間部位程度上下行性加重緩解因素伴隨癥狀TEXT水腫鑒別水腫鑒別 水腫，除腎小球病見浮腫外，還可見于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營養(yǎng)不良性水腫等。 心性水腫應有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。 TEXT水腫鑒別水腫鑒別內(nèi)分泌性水腫女性多見，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時無明顯變化，而按之無明顯凹陷。 營養(yǎng)不良性水腫，應有消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，

5、而血漿白蛋白低。 鑒別要點：尿常規(guī)有無蛋白尿。 TEXT水腫鑒別水腫鑒別 腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。 TEXT腰痛鑒別腰痛鑒別 腰痛，除可見腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見腎結石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細胞瘤及腎周圍炎癥，但是腎臟疾病引起的腰痛應有以下特點： TEXT腰痛鑒別腰痛鑒別在脊肋角壓痛點或

6、肋腰壓痛點或上輸尿管壓痛點有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常；腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進一步可行CT檢查。若上述三個壓痛點無壓痛，尿常規(guī)正常，進一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。 TEXT多尿鑒別多尿鑒別多尿，指24小時尿量超過2500ml，暫時性多尿持續(xù)性多尿內(nèi)分泌性腎性精神性TEXT少尿與無尿少尿與無尿定義腎前性腎性腎后性TEXT腎臟病基本診斷思路腎臟病基本診斷思路第一步：是不是腎臟?。康诙剑菏悄I小球疾病，還是非腎小球疾 ?。坑袟l件的要確定病理類型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？ TEXT第 二 步是腎小球疾??？還是非腎小球疾??？T

7、EXT第三步：是什么綜合征十大綜合征TEXT 第三步：是什么綜合征第三步：是什么綜合征 （一）腎小球疾病 急性腎小球腎炎綜合征 急進性腎小球腎炎綜合征 無癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征 腎病綜合征 慢性腎小球腎炎綜合征TEXT第三步：是什么綜合征（二）非腎小球疾病腎小管間質疾病綜合征尿頻-排尿不適綜合征TEXT第三步：是什么綜合征急性腎衰慢性腎衰高血壓性腎病綜合征TEXT第四步第四步 腎功能的判斷腎功能的判斷原發(fā)性？繼發(fā)性？原發(fā)性？繼發(fā)性？CKD的分期 1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓其他慢性腎功能損傷的證據(jù) TEXT腎功能的判斷腎功能的

8、判斷2期 輕度異常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕，伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 度升高3期 中度異常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出減少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚TEXT腎功能的判斷腎功能的判斷4期 重度異常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸中毒,高血鉀,性欲減退5期 已確定有腎功能衰竭(ERF) ; GFR 出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴重),并出現(xiàn)014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功能衰竭導致的水鈉潴留,食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢)TEXT繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病兒童：過敏性紫癲腎炎、乙肝相關性腎炎、先天性腎病青年：狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎、過敏