(2020年)哮喘病人麻醉(最新課件)

1、2020-11-231圍術(shù)期哮喘的圍術(shù)期哮喘的預(yù)防與治療預(yù)防與治療 2020-11-232主要內(nèi)容主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準(zhǔn)備麻醉前評估及準(zhǔn)備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2020-11-233u 氣道反應(yīng)性增高人群：氣道反應(yīng)性增高人群： 支氣管哮喘病史支氣管哮喘病史 慢性支氣管炎、肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等上或下呼吸道感染等2020-11-234 氣道反應(yīng)性（氣道反應(yīng)性（airway responsiven

2、essairway responsiveness）：生物性）：生物性 刺激、物理刺激、化學(xué)氣體刺激的收縮反應(yīng)刺激、物理刺激、化學(xué)氣體刺激的收縮反應(yīng) 反應(yīng)強(qiáng)度反應(yīng)強(qiáng)度隨刺激物的特性、刺激物的作用時(shí)間隨刺激物的特性、刺激物的作用時(shí)間 以及受刺激個(gè)體對刺激的敏感性而變化以及受刺激個(gè)體對刺激的敏感性而變化 氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsivenessairway hyperresponsiveness， AHR)AHR)：氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在：氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在 正常人反應(yīng)程度相對較輕或無反應(yīng)某種刺激，表正常人反應(yīng)程度相對較輕或無反

3、應(yīng)某種刺激，表 現(xiàn)出過強(qiáng)或現(xiàn)出過強(qiáng)或/ /和過早出現(xiàn)的反應(yīng)和過早出現(xiàn)的反應(yīng)2020-11-235氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)v迷走神經(jīng)（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，使迷走神經(jīng)（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，使M M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮v交感神經(jīng)：交感神經(jīng)： 2 2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛受體激動(dòng)，使平滑肌松弛 受體激動(dòng)，使平滑肌收縮受體激動(dòng)，使平滑肌收縮v1 1受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫2020-11-236氣道平滑肌的調(diào)節(jié)的氣道平滑肌的調(diào)節(jié)的神經(jīng)受體機(jī)制神經(jīng)受體機(jī)制 受體興奮時(shí)通過細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷受體興奮時(shí)通過細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷

4、(c-AMP)(c-AMP)含量增高，導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其它收含量增高，導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其它收縮物質(zhì)的作用縮物質(zhì)的作用 受體和受體和受體與相應(yīng)的激活劑結(jié)合，分別通過降低受體與相應(yīng)的激活劑結(jié)合，分別通過降低c-AMPc-AMP水平和升高環(huán)磷酸鳥苷水平和升高環(huán)磷酸鳥苷(c-GMP)(c-GMP)含量，含量，使支氣管平滑肌痙攣使支氣管平滑肌痙攣 1 1受體則接受肥大細(xì)胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫受體則接受肥大細(xì)胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫 2020-11-237神經(jīng)受體調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)展神經(jīng)受體調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)展 2 2受體的基因已被克隆和序列化受體的基因已被克隆和序列化 目前

5、已證實(shí)，人類目前已證實(shí)，人類2 2受體基本結(jié)構(gòu)中存在的遺傳多態(tài)性受體基本結(jié)構(gòu)中存在的遺傳多態(tài)性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism) 不僅能引起不僅能引起2 2受體表型功能的改變，而且影響支氣管痙攣的發(fā)生及對治療的反應(yīng)受體表型功能的改變，而且影響支氣管痙攣的發(fā)生及對治療的反應(yīng)2020-11-238主要內(nèi)容主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準(zhǔn)備麻醉前評估及準(zhǔn)備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2020-11-239氣

6、道高反應(yīng)性人群（氣道高反應(yīng)性人群（1 1）-哮喘患者哮喘患者 哮喘的本質(zhì)是哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥氣道炎癥：小支氣管粘膜的水腫、以嗜酸粒細(xì)胞為主的粘膜下炎性細(xì)胞浸潤小支氣管粘膜的水腫、以嗜酸粒細(xì)胞為主的粘膜下炎性細(xì)胞浸潤 粘膜腺體的分泌功能亢進(jìn)粘膜腺體的分泌功能亢進(jìn) 小支氣管平滑肌收縮狀態(tài)小支氣管平滑肌收縮狀態(tài) 氣道水腫和組胺釋放可增加氣道受體活性，使各種刺激誘發(fā)支氣管痙攣和粘液分泌增加、氣道水腫和組胺釋放可增加氣道受體活性，使各種刺激誘發(fā)支氣管痙攣和粘液分泌增加、 近兩年有哮喘發(fā)作史者術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作的幾率明顯升高，且時(shí)間越近，風(fēng)險(xiǎn)越高近兩年有哮喘發(fā)作史者術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作的幾率明顯升高，且時(shí)

7、間越近，風(fēng)險(xiǎn)越高2020-11-2310氣道高反應(yīng)性人群（氣道高反應(yīng)性人群（2 2）-慢阻肺患者慢阻肺患者 氣道非特異性慢性炎癥氣道非特異性慢性炎癥-重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生，氣道口徑變小。麻醉中已重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生，氣道口徑變小。麻醉中已狹窄氣道口徑在各種刺激下的進(jìn)一步縮小，可能引起較嚴(yán)重的氣道阻塞狹窄氣道口徑在各種刺激下的進(jìn)一步縮小，可能引起較嚴(yán)重的氣道阻塞 輕度慢阻肺，氣道上皮細(xì)胞聯(lián)接損害，刺激屏障消失，從而刺激物更易接近內(nèi)皮下受體，產(chǎn)生輕度慢阻肺，氣道上皮細(xì)胞聯(lián)接損害，刺激屏障消失，從而刺激物更易接近內(nèi)皮下受體，產(chǎn)生平滑肌收縮平滑肌收縮2020-11-2311

8、氣道高反應(yīng)性人群（氣道高反應(yīng)性人群（3 3）-呼吸道感染呼吸道感染患者患者 迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，作用于氣道平滑肌和腺體的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，作用于氣道平滑肌和腺體的M3M3受體而產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)，同時(shí)，乙酰膽堿受體而產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)，同時(shí)，乙酰膽堿還作用于突觸前膜的還作用于突觸前膜的M2M2受體，對乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生副反饋?zhàn)饔檬荏w，對乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生副反饋?zhàn)饔?病毒感染可通過降低中性內(nèi)肽酶的活性，抑制病毒感染可通過降低中性內(nèi)肽酶的活性，抑制M2M2受體的功能，使氣道反應(yīng)性增加受體的功能，使氣道反應(yīng)性增加 近期（近期（3-43-4周內(nèi)）有氣道病毒感染的患者理論上應(yīng)延期手術(shù)，在必行手術(shù)并需要全麻

9、時(shí)，應(yīng)考慮在周內(nèi)）有氣道病毒感染的患者理論上應(yīng)延期手術(shù)，在必行手術(shù)并需要全麻時(shí)，應(yīng)考慮在誘導(dǎo)前給予足量抗膽堿藥物，如阿托品（誘導(dǎo)前給予足量抗膽堿藥物，如阿托品（1-2mg1-2mg）或胃長寧（）或胃長寧（1mg1mg）2020-11-2312氣道高反應(yīng)性人群（氣道高反應(yīng)性人群（4 4）-其他其他 長期吸煙者：特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。研究顯示，吸煙患者術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣長期吸煙者：特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。研究顯示，吸煙患者術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣的相對危險(xiǎn)度為非吸煙人群的的相對危險(xiǎn)度為非吸煙人群的 5.65.6倍。較長時(shí)間戒煙后，可使氣道分泌物減少并能促進(jìn)纖毛的倍。較長時(shí)間戒煙后，

10、可使氣道分泌物減少并能促進(jìn)纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)功能恢復(fù)。但是，短期戒煙轉(zhuǎn)運(yùn)功能恢復(fù)。但是，短期戒煙（48-7248-72小時(shí)以內(nèi)）小時(shí)以內(nèi)）卻實(shí)際上可增加氣道的反應(yīng)性和分泌物，故卻實(shí)際上可增加氣道的反應(yīng)性和分泌物，故而，術(shù)前患者的戒煙時(shí)間應(yīng)至少在而，術(shù)前患者的戒煙時(shí)間應(yīng)至少在3 3天以上天以上 近期曾使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物、有過敏性鼻炎史等患者，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生近期曾使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物、有過敏性鼻炎史等患者，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率增加率增加2020-11-2313術(shù)前準(zhǔn)備和治療術(shù)前準(zhǔn)備和治療 控制感染：慢性支氣管炎的急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)的急性感染應(yīng)視為擇期手術(shù)的禁忌；術(shù)前充分

11、控控制感染：慢性支氣管炎的急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)的急性感染應(yīng)視為擇期手術(shù)的禁忌；術(shù)前充分控制感染可顯著降低氣道的反應(yīng)性、降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生、降低呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期各類并發(fā)癥的制感染可顯著降低氣道的反應(yīng)性、降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生、降低呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)生 充分時(shí)段的戒煙：充分時(shí)段的戒煙：3 3天天-1-1周以上時(shí)間的戒煙對降低氣道反應(yīng)性，恢復(fù)支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)功能是很有周以上時(shí)間的戒煙對降低氣道反應(yīng)性，恢復(fù)支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)功能是很有必要的必要的 術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉 2020-11-2314術(shù)前準(zhǔn)備和治療術(shù)前準(zhǔn)備和治療-藥物治療藥物治療 藥物治療藥物治療 目的：抑制

12、氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性 途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑- -不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性 僅用于緩解癥狀僅用于緩解癥狀 抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥 2020-11-2315-2-2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 溴化異丙托品溴化異丙托品甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類 最常用的安茶堿，經(jīng)典平喘藥物，但治療窗窄毒

13、性大（尤其是老人和兒童），劑量難以最常用的安茶堿，經(jīng)典平喘藥物，但治療窗窄毒性大（尤其是老人和兒童），劑量難以掌握，退居掌握，退居3-43-4位位糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 中重度發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)，早使用、高劑量、短療程中重度發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)，早使用、高劑量、短療程 持續(xù)霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作在臨床實(shí)踐中效果肯定持續(xù)霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作在臨床實(shí)踐中效果肯定 快速緩解類藥物2020-11-2316控制類藥物控制類藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小；吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較??；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血

14、液藥物的大部分被肝臟滅活，全身性不良反應(yīng)較少通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，全身性不良反應(yīng)較少 吸入型長效吸入型長效22受體激動(dòng)劑（與激素合用）受體激動(dòng)劑（與激素合用） 沙美特羅（沙美特羅（salmeterolsalmeterol），給藥后），給藥后30min30min起效，平喘作起效，平喘作 用維持用維持12h12h以上；以上； 福莫特羅（福莫特羅（formoterolformoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后 3 35min5min起效，平喘作用維持起效，平喘作用維持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮質(zhì)激素是全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推

15、薦的首選哮喘治療藥物2020-11-2317控制類藥物控制類藥物： 抗白三烯類藥物：國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞抗白三烯類藥物：國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用 緩釋茶堿：舒張支氣管平滑肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作緩釋茶堿：舒張支氣管平滑

16、肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作 。口服緩釋型茶堿后?？诜忈屝筒鑹A后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持121224h24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用2020-11-2318控制類藥物控制類藥物 曲尼司特：可穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜，抑制組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)的釋放，是一曲尼司特：可穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜，抑制組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)的釋放，是一種阻斷過敏反應(yīng)環(huán)節(jié)的藥物。種阻斷過敏反應(yīng)環(huán)節(jié)的藥物。 色甘酸鈉：防止支氣管粘膜中的

17、肥大細(xì)胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放色甘酸鈉：防止支氣管粘膜中的肥大細(xì)胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放 酮替芬（酮替芬（KetotifenKetotifen）：是一種抗組胺和抗過敏的藥物，可穩(wěn)定肥大細(xì)胞，可以減少過敏性哮喘）：是一種抗組胺和抗過敏的藥物，可穩(wěn)定肥大細(xì)胞，可以減少過敏性哮喘的發(fā)作次數(shù)，縮短哮喘持續(xù)時(shí)間。的發(fā)作次數(shù)，縮短哮喘持續(xù)時(shí)間。 藥物特點(diǎn)：均為預(yù)防性藥物，不是擴(kuò)張支氣管的藥品，因此它們不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥藥物特點(diǎn)：均為預(yù)防性藥物，不是擴(kuò)張支氣管的藥品，因此它們不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥狀狀2020-11-2319術(shù)前評估術(shù)前評估 發(fā)作史：過

18、敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時(shí)間發(fā)作史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時(shí)間 用藥：品種、時(shí)間、是否用激素用藥：品種、時(shí)間、是否用激素 近期有無上感（近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險(xiǎn)因素）近期有無上感（近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險(xiǎn)因素） 既往有無麻醉史、藥物過敏史既往有無麻醉史、藥物過敏史 查體：雙肺聽診查體：雙肺聽診 檢查：胸片、肺功能、血?dú)鈾z查：胸片、肺功能、血?dú)?020-11-2320術(shù)前評估術(shù)前評估 無癥狀或癥狀緩解：如無癥狀或癥狀緩解：如2年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥 哮喘處于活動(dòng)期，哮喘處

19、于活動(dòng)期，2年內(nèi)間斷或長期使用抗哮喘藥，但術(shù)前檢查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術(shù)應(yīng)年內(nèi)間斷或長期使用抗哮喘藥，但術(shù)前檢查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術(shù)應(yīng)根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時(shí)機(jī)，如果發(fā)生上呼吸道感染，手術(shù)應(yīng)延期根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時(shí)機(jī)，如果發(fā)生上呼吸道感染，手術(shù)應(yīng)延期4-6周周 患者有哮喘癥狀：擇期手術(shù)應(yīng)延期患者有哮喘癥狀：擇期手術(shù)應(yīng)延期 術(shù)前術(shù)前2年內(nèi)有哮喘發(fā)作史的成人患者，推薦手術(shù)前給予全身糖皮質(zhì)激素治療年內(nèi)有哮喘發(fā)作史的成人患者，推薦手術(shù)前給予全身糖皮質(zhì)激素治療3天（強(qiáng)的松天（強(qiáng)的松 1.0-1.5mg/kg po），術(shù)后），術(shù)后24h停藥停藥2020-11-23

20、21術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前準(zhǔn)備（1 1） 戒煙戒煙 戒煙后戒煙后4周左右減少氣道分泌，降低氣道反應(yīng)性，增加纖毛運(yùn)動(dòng)周左右減少氣道分泌，降低氣道反應(yīng)性，增加纖毛運(yùn)動(dòng) 2個(gè)月提高粘膜纖毛排痰，減少痰量個(gè)月提高粘膜纖毛排痰，減少痰量 抗生素預(yù)防感染抗生素預(yù)防感染 物理治療：充分排痰物理治療：充分排痰哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防哮喘發(fā)作放在首位哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防哮喘發(fā)作放在首位 2020-11-2322術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前準(zhǔn)備（2 2） 預(yù)防性吸入色甘酸鈉至手術(shù)前預(yù)防性吸入色甘酸鈉至手術(shù)前 解除支氣管痙攣：全麻前解除支氣管痙攣：全麻前1-2h應(yīng)用應(yīng)用2興奮劑氣霧劑興奮劑氣霧劑(單獨(dú)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑可改善肺功

21、能，但不能單獨(dú)使用沙丁胺醇?xì)忪F劑可改善肺功能，但不能降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣；與激素聯(lián)用，可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣；與激素聯(lián)用，可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生) ) 用激素者用激素者 不能停藥不能停藥 入手術(shù)間前入手術(shù)間前,提前呼吸道內(nèi)局部激素類吸入，誘導(dǎo)時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提前呼吸道內(nèi)局部激素類吸入，誘導(dǎo)時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧2020-11-2323主要內(nèi)容主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準(zhǔn)備麻醉前評估及準(zhǔn)備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥

22、物選擇麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2020-11-2324支氣管痙攣的誘因支氣管痙攣的誘因 氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素 麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作易誘發(fā)痙攣的發(fā)作 2020-11-2325支氣管痙攣的誘因支氣管痙攣的誘

23、因 分泌物等對氣道的刺激分泌物等對氣道的刺激 手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，胸部和腹部手術(shù)胸部和腹部手術(shù)高于其他部位高于其他部位 硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高2020-11-2326藥物因素藥物因素 硫賁妥鈉硫賁妥鈉-交感抑制，副交感興奮交感抑制，副交感興奮 嗎啡、杜冷丁嗎啡、杜冷丁-組胺釋放組胺釋放 琥珀膽堿琥珀膽堿-組胺釋放組胺釋放 阿曲庫銨阿曲庫銨-明顯組胺釋放明顯組胺釋放 美維庫銨美維庫銨-組胺、白三烯釋放組胺、白三烯釋放 新斯的明新斯的明-氣道

24、收縮氣道收縮 低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷-激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺 -受體阻滯劑受體阻滯劑2020-11-2327主要內(nèi)容主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準(zhǔn)備麻醉前評估及準(zhǔn)備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2020-11-2328麻醉選擇麻醉選擇 局麻仍是此類病人首選的麻醉方法局麻仍是此類病人首選的麻醉方法 硬膜外硬膜外l低位低位(平面低于平面低于T 6) ：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥l高位：減少呼吸肌作功，通氣儲(chǔ)

25、備降低，阻滯胸交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占高位：減少呼吸肌作功，通氣儲(chǔ)備降低，阻滯胸交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣2020-11-2329麻醉選擇麻醉選擇 全麻：全麻：l全麻尤其是誘導(dǎo)期支氣管痙攣發(fā)生率高全麻尤其是誘導(dǎo)期支氣管痙攣發(fā)生率高l氣管插管全麻術(shù)中，支氣管痙攣發(fā)生率氣管插管全麻術(shù)中，支氣管痙攣發(fā)生率8-10%8-10%（上海（上海9797年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為9.1-18.2%9.1-18.2%），而非插管全），而非插管全麻的發(fā)生率為麻的發(fā)生率為2%2%與局麻手術(shù)哮喘發(fā)生率相同與局麻手術(shù)哮喘發(fā)生率相同l若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘

26、發(fā)支氣管痙攣若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘發(fā)支氣管痙攣l有報(bào)道喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性，更適合哮喘病人的麻醉有報(bào)道喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性，更適合哮喘病人的麻醉 2020-11-2330術(shù)前用藥 阿托品：有爭議阿托品：有爭議l降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性l解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣l使分泌物干燥，排出困難使分泌物干燥，排出困難 杜冷?。嚎捎枚爬涠。嚎捎?忌用忌用 組胺釋放組胺釋放 嗎啡：慎用嗎啡：慎用/忌用忌用l組胺釋放組胺釋放l迷走神經(jīng)興奮，支氣管平滑肌張力增加迷走神經(jīng)興奮，支氣管平滑肌張力增

27、加 異丙嗪：鎮(zhèn)靜，抗組胺異丙嗪：鎮(zhèn)靜，抗組胺2020-11-2331全麻誘導(dǎo)原則 平穩(wěn)，達(dá)到足夠深度平穩(wěn)，達(dá)到足夠深度 抑制氣道反射抑制氣道反射 避免機(jī)械性刺激誘發(fā)哮喘避免機(jī)械性刺激誘發(fā)哮喘 盡量避免組胺釋放的藥物盡量避免組胺釋放的藥物2020-11-2332靜脈麻醉藥 異丙酚：異丙酚： 確切的氣道保護(hù)作用，確切的氣道保護(hù)作用，1-2mg/kg1-2mg/kg，舒張氣管平滑肌，舒張氣管平滑肌 臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑肌臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑肌 ； 高濃度具有直接舒張氣管平滑肌作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明緩解抗原誘發(fā)哮喘大鼠的氣道痙攣，還高濃度具有直接舒張

28、氣管平滑肌作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明緩解抗原誘發(fā)哮喘大鼠的氣道痙攣，還可減少氣道滲出可減少氣道滲出 特點(diǎn)特點(diǎn)-作用確切、可靠，起效迅速，可反復(fù)給藥，作用確切、可靠，起效迅速，可反復(fù)給藥， 抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理期間氣道痙攣的預(yù)防與處理 缺點(diǎn)：劑量過大循環(huán)抑制缺點(diǎn)：劑量過大循環(huán)抑制2020-11-2333 靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉：組胺釋放，誘發(fā)支氣管痙攣硫噴妥鈉：組胺釋放，誘發(fā)支氣管痙攣 依托咪酯：抑制氣道反射的作用較弱，不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起的支氣管痙攣，依托咪酯：抑制氣道反射的作用較弱，不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起

29、的支氣管痙攣，可可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者 氯胺酮：臨床相關(guān)劑量的氯胺酮具有明顯氣道保護(hù)作用，顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張氯胺酮：臨床相關(guān)劑量的氯胺酮具有明顯氣道保護(hù)作用，顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。 機(jī)制：興奮交感神經(jīng)，抑制迷走，大劑量直接舒張氣管平滑肌：抑制電壓依賴性鈣通道、開放機(jī)制：興奮交感神經(jīng)，抑制迷走，大劑量直接舒張氣管平滑肌：抑制電壓依賴性鈣通道、開放鉀通道、增加鉀通道、增加cAMPcAMP濃度濃度 快速誘導(dǎo)時(shí)氯胺酮或異丙酚優(yōu)于硫賁妥鈉和依托咪酯快速誘導(dǎo)時(shí)氯胺酮或異丙酚優(yōu)于硫

30、賁妥鈉和依托咪酯2020-11-2334靜脈用藥 利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣l 機(jī)制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應(yīng)性機(jī)制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反應(yīng)性l 誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)前，1-1.5mg/kg，ivl 拔管前應(yīng)用拔管前應(yīng)用2020-11-2335麻醉維持藥物1.1.吸入麻醉藥吸入麻醉藥 直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 抑制電壓依賴性鈣通道抑制電壓依賴性鈣通道 “滲漏滲漏”降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣濃度降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣

31、濃度 抑制氣管平滑肌細(xì)胞對鈣的敏感化抑制氣管平滑肌細(xì)胞對鈣的敏感化 促進(jìn)氣管平滑肌超極化促進(jìn)氣管平滑肌超極化 地氟醚氟烷異氟醚安氟醚七氟醚 2020-11-2336麻醉維持用藥（） 肌松藥肌松藥 琥珀膽堿：琥珀膽堿：組胺釋放組胺釋放 阿曲庫銨：阿曲庫銨：組胺釋放組胺釋放有研究發(fā)現(xiàn)在有研究發(fā)現(xiàn)在75s內(nèi)靜注阿曲庫銨內(nèi)靜注阿曲庫銨0.6mg/kg并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥大細(xì)胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組胺甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝，不會(huì)有血漿組胺濃度的上大細(xì)胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組胺甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝，不會(huì)有血漿組胺濃度的上升；肥大細(xì)胞周圍

32、的阿曲庫銨必須達(dá)到一定濃度才能引起組胺釋放，如緩慢靜注，達(dá)不到此升；肥大細(xì)胞周圍的阿曲庫銨必須達(dá)到一定濃度才能引起組胺釋放，如緩慢靜注，達(dá)不到此臨界濃度。臨界濃度。 潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨：潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨：極少組胺釋放極少組胺釋放 順式阿曲庫銨：順式阿曲庫銨：臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變2020-11-2337麻醉維持用藥（） 嗎啡：嗎啡： 抑制小支氣管纖毛活動(dòng)；釋放組胺，使支氣管收縮抑制小支氣管纖毛活動(dòng)；釋放組胺，使支氣管收縮 芬太尼：芬太尼： 肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力

33、增加 無組胺釋放作用，但胸壁僵直可減少肺的順應(yīng)性無組胺釋放作用，但胸壁僵直可減少肺的順應(yīng)性 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮，阿托品可部分逆轉(zhuǎn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)支氣管收縮，阿托品可部分逆轉(zhuǎn) 瑞芬：瑞芬：無組胺釋放無組胺釋放 舒芬：舒芬：無組胺釋放無組胺釋放2020-11-2338主要內(nèi)容主要內(nèi)容 相關(guān)病理生理基礎(chǔ)相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準(zhǔn)備麻醉前評估及準(zhǔn)備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治圍術(shù)期支氣管痙攣的防治 2020-11-2339術(shù)中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)聽診：聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消

34、失（沉默肺、寂靜肺）雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）氣道：氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEPPEEPSpOSpO2 2: : 持續(xù)性下降持續(xù)性下降PaCOPaCO2 2：升高而升高而ETCOETCO2 2下降、波形改變下降、波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、肺栓塞鑒別2020-11-2340麻醉期間氣道痙攣的處理原則去除誘發(fā)因素（導(dǎo)管位置、麻醉深度、暫停刺激操作）輔助或控制呼吸 對于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者，提高吸氧濃度、面罩加壓給氧、必要時(shí)重新插管對癥支持治療 糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等支氣

35、管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用2020-11-2341術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（1）l選擇性短效選擇性短效 2 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 l首選首選沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑 應(yīng)用最廣，每撳約應(yīng)用最廣，每撳約100ug100ug，一般用量為，一般用量為2 2撳，吸入后撳，吸入后5- 5- 6min 6min起效，起效，30-60min30-60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約達(dá)到最大作用，持續(xù)約3-4h3-4h 少有少有11受體興奮心血管反應(yīng)受體興奮心血管反應(yīng) 經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，到經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁

36、，到 達(dá)氣道的劑量不足達(dá)氣道的劑量不足1010，所以需要，所以需要5-105-10撳（撳（1515撳效果最好）撳效果最好）2020-11-2342術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（1） 腎上腺素：腎上腺素：年齡年齡40歲，注意增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)歲，注意增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥： 靜脈注射：首量靜脈注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，繼之將，繼之將 1mg稀釋至稀釋至250ml以以1-4ug/min靜滴靜滴 皮下注射：皮下注射：1：1000溶液溶液0.3-0.5ml，每，每20min 1 次，用次，用3次次 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/kg入入500ml液體中靜

37、滴液體中靜滴 a-受體阻滯劑，增加平滑肌內(nèi)受體阻滯劑，增加平滑肌內(nèi)cAMP含量而致氣含量而致氣 道平滑肌松弛道平滑肌松弛2020-11-2343藥物藥物12沙丁胺醇（舒喘靈）沙丁胺醇（舒喘靈）+特布他林特布他林+沙美特羅沙美特羅(粉粉)+比托特羅比托特羅(片片)+腎上腺素腎上腺素+異丙腎上腺素異丙腎上腺素+-常用常用-受體激動(dòng)劑及其效應(yīng)受體激動(dòng)劑及其效應(yīng)2020-11-2344術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（2）腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：l琥珀酸氫化可的松：琥珀酸氫化可的松：200mg 200mg 靜注，維持劑量最初靜注，維持劑量最初24h24h可達(dá)可達(dá)400-800mg /400-800mg /天天l甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍：40-80mg 40-80mg 靜注，靜注，1-21-2次次/ /天天; ; 如果更大劑量，最好每如果更大劑量，最好每6h6h一次，連用一次，連用2-32-3天天l地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體腎上腺軸抑制較強(qiáng)，