當(dāng)抗凝藥遇上消化道出血-咋整

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上當(dāng)抗凝藥遇上消化道出血 咋整？2016-03-15 來源： 作者：iang在臨床上，我們往往需要權(quán)衡抗栓藥物的利弊，比如正在服用抗凝藥物的患者出現(xiàn)上消化道出血，我們該如何處理呢？通過下面的病例學(xué)習(xí)，相信大家會有所收獲。病例介紹患者，女，78 歲，因乏力、活動后呼吸困難伴頭暈 1 天入院，患者自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當(dāng)天早晨再次解黑便一次，否認(rèn)便血或咯血。既往有房顫、高血壓和子宮內(nèi)膜癌病史，曾行子宮切除術(shù)。10 年前，患者有胃潰瘍上消化道出血病史，當(dāng)時因頸動脈狹窄正在服用華法林和阿司匹林。患者吸煙史多年，正在服用的藥物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林 8

2、1 mg、氨氯地平、阿替洛爾、阿托伐他汀、地高辛、氫氯噻嗪和雷洛昔芬。末次服用阿哌沙班時間為入院前 24 小時。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，無發(fā)熱，血壓 118/58 mmHg，心率 79 次 / 分，氧飽和度 100%，胸骨左側(cè)下緣可聞及收縮期柔和雜音，腹軟，無肌衛(wèi)。血常規(guī)顯示血紅蛋白 82 g/L（3 月前血紅蛋白為 148 g/L），凝血酶原時間為 16.7 s（參考值 12.314.9 s），血肌酐在正常范圍內(nèi)。治療上予靜滴質(zhì)子泵抑制劑（PPI），并行食管、胃、十二指腸內(nèi)鏡（EGD）檢查，結(jié)果顯示胃潰瘍合并活動性出血，注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復(fù)查血紅蛋白 69 g/L，予

3、輸注 1u 紅細(xì)胞，血紅蛋白升至 80 g/L。那么，出院前，以下哪種治療方案最為合適？A. 延遲抗凝治療直至 EGD 后 8 周B. 停用阿司匹林，4872 小時之內(nèi)開始阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治療C. 立即抗凝治療，但用華法林代替阿哌沙班，控制 INR 在 23 之間，并使用肝素作為橋接治療D. 4872 小時內(nèi)開始阿哌沙班 2.5 mg bid 抗凝治療E. 考慮行左心耳封堵術(shù)病例分析該病例為一例服用抗凝藥物過程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預(yù)防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素 K 拮抗劑的同時，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌

4、沙班與華法林相比不增加消化道出血風(fēng)險。目前關(guān)于消化道出血中使用 NOACs 的指南大多數(shù)基于專家意見，需要進(jìn)一步研究來確定重新開始抗凝治療的時間。盡管 2.5 mg 阿哌沙班在有效預(yù)防血栓形成并發(fā)癥的同時能更好的減少消化道出血風(fēng)險，但該劑量適合年齡 80 歲及以上以及體重 60 kg 以下或血肌酐 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合標(biāo)準(zhǔn)，故 D 選項(xiàng)錯誤。就該患者而言，出血危險因素為胃潰瘍，若止血 72 小時之內(nèi)未再出血，我們可以認(rèn)為血管相對穩(wěn)定，因此，胃鏡治療 3 天后恢復(fù)抗凝治療是比較安全的。由于口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板藥物增加出血風(fēng)險，而且該患者不存在聯(lián)合用藥適應(yīng)癥，所以應(yīng)停用

5、阿司匹林減少出血風(fēng)險，而且停用阿司匹林并不會降低預(yù)防栓塞的效果。對于該患者而言，恢復(fù)抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險。如果再出血風(fēng)險高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用 NOACs 過程中有多次出血事件發(fā)生，應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)（E 選項(xiàng)）、射頻消融或下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。由于該患者內(nèi)鏡治療后無進(jìn)一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暫不需要侵入性治療。那么能否使用華法林替代阿哌沙班呢？（C 選項(xiàng)）。華法林與阿哌沙班相比非但不能減少再出血風(fēng)險，反而增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，而且患者既往服用華法林過程中出現(xiàn)過消化道出血，因此，C 選項(xiàng)錯誤?；颊?CHA2DS2-VASc 評分為 5 分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風(fēng)險為 6.7%?？鼓^程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項(xiàng)隊列研究表明正在服用維生素 K 拮抗劑、達(dá)比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復(fù)抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風(fēng)險。因此，當(dāng)消化道出血控制且再出血風(fēng)險較低時