膽總管結(jié)石護(hù)理

1、膽總管結(jié)石護(hù)理查房許艷芳 n病史介紹n護(hù)理體檢n相關(guān)知識(shí)n護(hù)理診斷n健康教育病史介紹n患者患者 徐朝富徐朝富 男男 68歲歲 2290828n患者于患者于09年年12月行膽囊切除術(shù)，月行膽囊切除術(shù)，10年年3月行脾切除，月行脾切除，10年年11月行心臟瓣膜置換術(shù)。本次系月行心臟瓣膜置換術(shù)。本次系“上腹部疼痛上腹部疼痛10天余天余”擬診膽總管結(jié)石，膽道感染，膽囊切除術(shù)后，擬診膽總管結(jié)石，膽道感染，膽囊切除術(shù)后，脾切除術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)后脾切除術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)后 于于7.16入院，入院后入院，入院后完善檢查，予抗感染保肝護(hù)胃降酶等處理，排除手術(shù)完善檢查，予抗感染保肝護(hù)胃降酶等處理，排除手術(shù)禁忌于

2、禁忌于7.19行行ERCP膽總管支架置入術(shù)。于膽總管支架置入術(shù)。于7.25行行膽膽總管切開取石總管切開取石+T管引流術(shù)管引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。于治療。于7.29轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝控制房顫等治療。至控制房顫等治療。至8.13日患者生命體征平穩(wěn)，神清，日患者生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，右腹精神可，右腹T管引流在位，引流暢，切口敷料干燥，管引流在位，引流暢，切口敷料干燥，全腹軟，下腹輕壓痛，無明顯反跳痛，雙下肢不腫。全腹軟，下腹輕壓痛，無明顯反跳痛，雙下肢不腫。檢查n7.4外院CT示：膽總管結(jié)石，脾切除術(shù)后。 B超

3、：輕度脂肪肝，膽總管結(jié)石(較大直徑16*28*25mm）。 7.18上腹B超：膽總管上段細(xì)小強(qiáng)回聲伴膽道輕度擴(kuò)張。 7.26 腹腔B超：腹腔積液，下腹部片狀高回聲。 8.2 腹腔B超：腸間隙積液。n7.16心電圖示：Af，st段改變。 8.5心電圖示：竇性心動(dòng)過速。8.7引流液藥敏+細(xì)菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌。 P波消失，代之以大小不等波消失，代之以大小不等形狀各異的形狀各異的f波，頻率為波，頻率為350-600次分次分 R-R間期絕對(duì)不等間期絕對(duì)不等 QRS波一般不增寬波一般不增寬結(jié)石生化血常規(guī) DIC檢查體格檢查膽總管結(jié)石定義病理臨床表現(xiàn)檢查治療相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)膽總管結(jié)石

4、指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。病理n膽管梗阻膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯n繼發(fā)感染繼發(fā)感染q管壁充血、水腫，加重梗阻管壁充血、水腫，加重梗阻q膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥q膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血n肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害q膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）q膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）（膽

5、管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)n平時(shí)可無癥狀平時(shí)可無癥狀n繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥q腹痛腹痛n結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起n右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐q寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱n 膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥q黃疸黃疸n波動(dòng)性和間歇性波動(dòng)性和間歇性n常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、

6、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)關(guān)相關(guān)檢查n體檢體檢q右上腹或劍突下深壓痛右上腹或劍突下深壓痛q膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞qTB,DB;ALP;q尿中膽紅素尿中膽紅素 ，尿中、糞中尿膽元均，尿中、糞中尿膽元均n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查qB超（超（首選首選）、）、CT、ERCP或或PTC治療治療n1 .1 .外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療手術(shù)原則：取盡結(jié)石手術(shù)原則：取盡結(jié)石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通暢引流通暢引流手術(shù)方法：手術(shù)方法：膽總管切開取石膽總

7、管切開取石+T+T管引流管引流 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) OddiOddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) n2 2. .內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ERCPERCPESTEST、ERBDERBD、ENBDENBDn3.3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療 舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙心房顫動(dòng)n簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600300-600次分，心跳頻率往往次分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100-160100-160次分，不次分，不僅比正常人心跳

8、快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房?jī)H比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。失去有效的收縮功能。n心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。危害肺栓塞肺栓塞腦栓塞腦栓塞血栓形成血栓形成心臟瓣膜病n是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。n瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是術(shù)后主要并發(fā)癥之一?？鼓委熥o(hù)理診斷（術(shù)前）護(hù)理診斷（術(shù)前）1.疼痛：與結(jié)石嵌頓膽總管下端，引起膽

9、總管平滑肌痙攣有關(guān)。2.焦慮: 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。疼痛疼痛病人病人疼痛評(píng)分小于疼痛評(píng)分小于3 3分。分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時(shí)的工作中做為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時(shí)的工作中做到到“四輕四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。指導(dǎo)病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注指導(dǎo)病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效?；颊呋?/p>

10、者7.187.18疼痛評(píng)分為疼痛評(píng)分為3 3分。分。目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)焦慮焦慮n患者焦慮感減輕，積極配合治療。患者焦慮感減輕，積極配合治療。耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，同室病友。同室病友。 鼓勵(lì)家屬陪伴，對(duì)病人的理解和合作及時(shí)給予肯定。向病人解鼓勵(lì)家屬陪伴，對(duì)病人的理解和合作及時(shí)給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對(duì)疾病的不利影響。釋焦慮情緒對(duì)疾病的不利影響。對(duì)病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋對(duì)病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術(shù)方式，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合，減少患者心理緊張，病

11、情和手術(shù)方式，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。 經(jīng)常與病人談心，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人經(jīng)常與病人談心，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹對(duì)疾病的了解，介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。立戰(zhàn)勝疾病的信心。7 7月月1919日患者焦慮感減輕，積極配合治療。日患者焦慮感減輕，積極配合治療。目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)護(hù)理診斷（術(shù)后）護(hù)理診斷（術(shù)后）n潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎 肝膿腫肝膿腫 膽道、腹腔內(nèi)再次出膽道

12、、腹腔內(nèi)再次出血血 膽漏膽漏 膽管狹窄膽管狹窄 結(jié)石殘留、心律失常、血栓形成、猝結(jié)石殘留、心律失常、血栓形成、猝死等。死等。n心輸出量減少：與心律失常有關(guān)心輸出量減少：與心律失常有關(guān)n疼痛疼痛: :與手術(shù)切口疼痛有關(guān)與手術(shù)切口疼痛有關(guān)n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入不足及消耗增高有關(guān)。低于機(jī)體需要量：與攝入不足及消耗增高有關(guān)。n有引流管引流失效的危險(xiǎn)：引流管脫出有引流管引流失效的危險(xiǎn)：引流管脫出 引流阻塞引流阻塞 逆行逆行感染感染 殘余結(jié)石等有關(guān)。殘余結(jié)石等有關(guān)。 n體溫過高：與術(shù)后合并感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)。體溫過高：與術(shù)后合并感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)。n有皮膚完整性受損的危

13、險(xiǎn)：與病重體弱，日久臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病重體弱，日久臥床有關(guān)。n生活自理能力下降：與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)生活自理能力下降：與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)n知識(shí)缺乏：缺乏保健及健康知識(shí)。知識(shí)缺乏：缺乏保健及健康知識(shí)。潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎 肝膿腫肝膿腫 膽道、腹腔內(nèi)再次膽道、腹腔內(nèi)再次出血出血 膽漏膽漏 膽管狹窄膽管狹窄 結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等。無并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生n嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日?；顒?dòng)，做好心理護(hù)理，滿足患者合理要求。?；顒?dòng)，做好心理護(hù)理，滿

14、足患者合理要求。n加強(qiáng)觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、加強(qiáng)觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質(zhì)、量，質(zhì)、量，24小時(shí)尿量、各種化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)小時(shí)尿量、各種化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。告醫(yī)生并協(xié)助處理。n觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀。察尿、便、痰液顏色、性狀。n及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。高維生素、低脂易消化飲食。目標(biāo)措施措施5. 各種治療、護(hù)理動(dòng)作要輕柔，延

15、長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間。各種治療、護(hù)理動(dòng)作要輕柔，延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間。加強(qiáng)腹壁切口及引流管的護(hù)理。加強(qiáng)腹壁切口及引流管的護(hù)理。6. 做好肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥做好肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)。物，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)。7. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，觀察患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，觀察患者面色及精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。面色及精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。8. 備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，立即報(bào)告醫(yī)生，并采用相應(yīng)急救措施。立即報(bào)告醫(yī)生，并采用相應(yīng)急救措施。至至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。未發(fā)生并

16、發(fā)癥。措施措施評(píng)價(jià)心輸出量減少：與心律失常有關(guān)心輸出量減少：與心律失常有關(guān)維持患者生命體征平穩(wěn)維持患者生命體征平穩(wěn)n密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率律的變化。密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率律的變化。n減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；暢，避免用力大便；n給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。n準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。n備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)?；颊呱w征平

17、穩(wěn)。目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)疼痛疼痛n病人痛感減輕或消失，疼痛評(píng)分小于病人痛感減輕或消失，疼痛評(píng)分小于3 3分。分。n協(xié)助病人采取舒適的體位。協(xié)助病人采取舒適的體位。n使用非藥物措施減輕痛苦（分散注意力，減輕痛使用非藥物措施減輕痛苦（分散注意力，減輕痛苦）?？啵?。n在疼痛加重時(shí)遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強(qiáng)病在疼痛加重時(shí)遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強(qiáng)病人耐受疼痛的能力。人耐受疼痛的能力。n妥善固定引流管，防止引流管來回移動(dòng)所引起的妥善固定引流管，防止引流管來回移動(dòng)所引起的疼痛。疼痛。n咳嗽，深呼吸時(shí)用手按壓傷口。咳嗽，深呼吸時(shí)用手按壓傷口。n記錄病人對(duì)減輕疼痛措施的反應(yīng)。記錄病人對(duì)減輕疼痛措施的反應(yīng)。 患

18、者患者7.307.30疼痛緩解，疼痛評(píng)分為疼痛緩解，疼痛評(píng)分為2 2分分. .目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)基本滿足機(jī)體需要。營(yíng)養(yǎng)基本滿足機(jī)體需要。禁食水期間，靜脈補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)紊亂。禁食水期間，靜脈補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)紊亂。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營(yíng)養(yǎng)支持。期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營(yíng)養(yǎng)支持。能進(jìn)食后指導(dǎo)病人進(jìn)食能進(jìn)食后指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂、低脂、高蛋白、高糖、高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。術(shù)后適量補(bǔ)充白蛋白和血漿，以

19、提高機(jī)體抵抗術(shù)后適量補(bǔ)充白蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。力。 患者患者8.118.11白蛋白白蛋白27.5g/l27.5g/l，繼續(xù)予以上措施。，繼續(xù)予以上措施。 目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)體溫過高體溫過高病人體溫維持在正常范圍。病人體溫維持在正常范圍。n按時(shí)測(cè)體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營(yíng)按時(shí)測(cè)體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，保持口腔清潔養(yǎng)的補(bǔ)充，保持口腔清潔n予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。n預(yù)防外源性感染：預(yù)防外源性感染： 保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。開窗通風(fēng)，紫外線

20、消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。n用藥護(hù)理用藥護(hù)理 ：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時(shí)間和藥量：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時(shí)間和藥量準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時(shí)注意用藥反應(yīng)。準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時(shí)注意用藥反應(yīng)。 8.38.3以后體溫在正常范圍內(nèi)。以后體溫在正常范圍內(nèi)。 目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)有引流管引流失效的危險(xiǎn)有引流管引流失效的危險(xiǎn)各引流管引流通暢各引流管引流通暢予管道滑脫評(píng)分。予管道滑脫評(píng)分。定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)。注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)。妥善固定，防止扭曲、牽拉

21、。妥善固定，防止扭曲、牽拉。8.28.2雙套管拔除；雙套管拔除；8.13T8.13T管引流通暢，固定在位，管管引流通暢，固定在位，管道評(píng)分道評(píng)分3 3分。分。目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 皮膚完整無損。皮膚完整無損。 n幫助病人每?jī)尚r(shí)床上翻身活動(dòng)肢體，如病情限制皮幫助病人每?jī)尚r(shí)床上翻身活動(dòng)肢體，如病情限制皮膚有發(fā)紅時(shí)及時(shí)用透明貼保護(hù)皮膚。膚有發(fā)紅時(shí)及時(shí)用透明貼保護(hù)皮膚。n每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進(jìn)局部血每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。液循環(huán)。 n保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。 n協(xié)助病

22、人使用大、小便器，切忌拖拉病人。協(xié)助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。n保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，及時(shí)換藥。及時(shí)換藥。 病人至病人至8.138.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。沒有出現(xiàn)皮膚破損。 目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)生活自理能力下降生活自理能力下降n病人生活需要能得到滿足。病人生活需要能得到滿足。備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。整干燥

23、。提供合適的就餐體位，食物溫度適宜，軟硬適中。提供合適的就餐體位，食物溫度適宜，軟硬適中。及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)。及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)。至至8.138.13得到有效的照顧，基本滿足患者生活需要得到有效的照顧，基本滿足患者生活需要. .目標(biāo)目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏病人術(shù)后能夠適應(yīng)疾病生活，出院時(shí)掌握飲食，病人術(shù)后能夠適應(yīng)疾病生活，出院時(shí)掌握飲食，T T管的管的家庭護(hù)理等相關(guān)保健知識(shí)。家庭護(hù)理等相關(guān)保健知識(shí)。n提供一個(gè)安靜沒有干擾的健康教育環(huán)境。做健康教育時(shí)保持提供一個(gè)安靜沒有干擾的健康教育環(huán)境。做健康教育時(shí)保持病人體位舒適。病人體位舒適。n講解相

24、關(guān)知識(shí)前，讓病人及家屬明確健康教育的目的。講解相關(guān)知識(shí)前，讓病人及家屬明確健康教育的目的。n允許患育者選擇其認(rèn)為最重要的和最想了解的內(nèi)容。允許患育者選擇其認(rèn)為最重要的和最想了解的內(nèi)容。n幫助患者者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到日常生活中。幫助患者者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到日常生活中。n鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。n在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。理解和掌握?；颊咧粱颊咧?.28.2能夠適應(yīng)疾病生活，能夠適應(yīng)疾病生活，8.138.13基本能夠自述飲食基本能夠自述飲食及及T T管的相關(guān)護(hù)理。管的相

25、關(guān)護(hù)理。目標(biāo)措施措施評(píng)價(jià)健康教育健康教育飲食指導(dǎo)n指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5 5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。餐。n少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。牛油、肝、

26、魚卵類等食物。n在術(shù)后在術(shù)后1 1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的也不宜吃各類高脂肪、高熱量的 快餐食品快餐食品 。膽囊切除后。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因?yàn)槟c道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展脂肪，因?yàn)槟c道中