冠心病系統(tǒng)化診治

1、Coronary Atherosclerotic Heart Disease 左主干左主干回旋支回旋支右冠脈右冠脈前降支前降支主要主要危險因素危險因素血脂血脂異常異常吸煙吸煙糖尿病和糖尿病和糖耐量異常糖耐量異常 年齡年齡性別性別高血壓高血壓近年來發(fā)現(xiàn)的危近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：險因素還有：高血高血壓壓飲食飲食口味口味重重缺乏運缺乏運動動糖尿糖尿病病性別性別 年齡年齡遺傳遺傳p心絞痛心絞痛p心肌梗死心肌梗死不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧p 勞累勞累p 情緒激動情緒激動p 飽餐飽餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭常見誘因常見誘因穩(wěn)定的動脈

2、粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜基本病因基本病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 體征體征寒冷寒冷吸煙吸煙心動過速心動過速休克休克誘因誘因V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV心電圖負(fù)荷試驗心電圖負(fù)荷試驗Holter冠狀動脈造影冠狀動脈造影MRI 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡

3、和存在的冠心病危險因素，除外其他原因存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 擴張冠狀動脈增擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流加冠狀動脈血流量量 擴張周圍血管，擴張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸酯制劑硝酸甘油：硝酸甘油：12min內(nèi)顯效內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：25min顯顯效效抗血小板藥物抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療n作用作用降低血壓、減慢心率，降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事項注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，小劑量開始

4、，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能有誘發(fā)心肌梗死的可能 n不宜應(yīng)用不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、心動過緩、度或以度或以上房室傳導(dǎo)阻滯上房室傳導(dǎo)阻滯 治療目標(biāo)水平：治療目標(biāo)水平：膽固醇膽固醇TC4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白低密度脂蛋白LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三脂甘油三脂TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀類他汀類貝特類貝特類冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑滯劑(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地爾硫卓類地爾硫卓類鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手

5、術(shù)治療術(shù)治療不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進(jìn)入管腔并擴展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式模式圖模式圖圖模式圖外膜外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜 進(jìn)行性進(jìn)行性 狹窄狹窄 血管痙攣血管痙攣 斑塊破裂斑塊破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999高高 中中低低V4

6、、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延遲見效或完全不片后延遲見效或完全不見效可能的原因：見效可能的原因： 靜脈滴注硝酸甘油靜脈滴注硝酸甘油的注意事項：的注意事項：面部潮紅面部潮紅頭部脹痛頭部脹痛頭暈、心動過速、心悸頭暈、心動過速、心悸 嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABGCABG合理膳食合理膳食控制體重控制體重適當(dāng)運動適當(dāng)運動戒煙戒煙減輕精神壓力減輕精神壓力 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：斑塊內(nèi)出血 不不穩(wěn)穩(wěn)定定粥粥樣樣斑斑塊塊 斑塊

7、纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 血管痙攣纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層1234 5二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查診斷要點診斷要點治療要點治療要點發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部

8、不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 疼痛疼痛全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如頻發(fā)、如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或多源、成對、短陣室速或RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。常為心室顫動的先兆。室顫是急性室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁

9、心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生房房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯及及竇性心動過緩。竇性心動過緩。 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂:少見少見 栓塞栓塞 心室壁瘤：局部有反常運動，心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)段持續(xù)性抬高性抬高 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征特征性改變特征性改變面向透壁心肌壞死區(qū)面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū) STST段明顯抬段明顯抬高呈弓背向高呈弓背向上型寬而深上型寬而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段壓段壓

10、低和低和T T波波直立并直立并增高增高無病理性無病理性Q波，也無波，也無ST段變化，僅有段變化，僅有T波波倒置變化倒置變化如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的預(yù)，抬高的ST段可段可在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸周內(nèi)逐漸回到基線水平，回到基線水平，T波波逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。為亞急性期改變。 數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對稱，形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。為慢性期改變。非非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的的ST段（除段（除aVR，有時，有時V1外）和對稱倒置外）和對稱倒置加

11、深的加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。波。 、 aVF下壁下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁血液檢查：血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高急性期急性期24小時內(nèi)小時內(nèi)絕對臥床休息絕對臥床休

12、息 無并發(fā)癥，無并發(fā)癥，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運動關(guān)節(jié)被動運動若無低血壓若無低血壓坐椅上活動坐椅上活動 床邊活動床邊活動第4天5到7天逐步增加活動逐步增加活動 若有并發(fā)癥若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間適當(dāng)延長臥床時間血栓中纖維血栓中纖維蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纖纖維維蛋蛋白白溶溶酶酶纖維蛋白纖維蛋白溶酶原激溶酶原激活劑活劑溶解冠脈內(nèi)血栓溶解冠脈內(nèi)血栓 距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大35251619010203040012346712溶栓

13、開始溶栓開始 (h)個個/1000例次溶栓例次溶栓時間就是心??！時間就是心肌！ 時間就是生命！時間就是生命！1. 1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證運動時心率增加小于運動時心率增加小于1010次次/ /分可加大運動分可加大運動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過若運動時心率增加超過2020次次/ /分，收縮壓分，收縮壓降低超過降低超過15mmHg, 15mmHg, 出現(xiàn)心律失常或心電圖出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DSTST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平。則應(yīng)退回到前一個運動水平。 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進(jìn)程或停止運動：出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進(jìn)程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周內(nèi)活動時，心率變化超過周內(nèi)活動時，心率變化超過2020次次/ /分或血壓變化超過分或血壓變化超過20mmHg2