頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 ppt課件

1、 患者21于2月前摔傷頭部，當時無認識不清，感頭痛，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT未見明顯異常，曾行輸液治療1周，病情逐漸好轉(zhuǎn)，半月前開場出現(xiàn)右側(cè)突眼，伴右眼視物模糊，伴右側(cè)頭痛，伴頭暈，伴右側(cè)耳鳴，無惡心、嘔吐，無肢體活動不靈，無言語不清，無口角歪斜及口角流涎，無肢體抽搐及大小便失禁，未行診治，右側(cè)突眼較前好轉(zhuǎn)，右眼視力逐漸下降，為行系統(tǒng)診治，來我院就診，收入院查體：血壓130/80mmHg，神志清，精神差，言語流利，回答切題，頭顱無畸形，右眼球結(jié)膜充血，右側(cè)輕度突眼，右眼視力4.8，左眼視力5.0，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼活動正常，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中,頸軟，

2、雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，四肢肌張力正常，肌力級，雙巴氏征-，雙Hoffmann-，雙側(cè)膝反射+，雙側(cè)踝反射+。 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間構(gòu)成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。頸內(nèi)動脈海綿竇瘺頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 (carotid cavernous fistula (carotid cavernous fistula，CCF )CCF )為頸內(nèi)動脈海面竇段破裂呵斥的結(jié)果，多由為頸內(nèi)動脈海面竇段破裂呵斥的結(jié)果，多由外傷引起。動脈破裂后，同時呵斥海綿竇內(nèi)皮相繼外傷引起。動脈破裂后，同時呵斥海綿

3、竇內(nèi)皮相繼破裂，動脈血涌入海綿竇呵斥海綿竇內(nèi)壓力增高，破裂，動脈血涌入海綿竇呵斥海綿竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流妨導(dǎo)致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流妨礙，同時海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)：搏動性突眼礙，同時海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)：搏動性突眼眼靜脈逆流、視力妨礙眼壓升高、眼外肌麻眼靜脈逆流、視力妨礙眼壓升高、眼外肌麻木木IIIIII、IVIV、VIVI神經(jīng)受累、面部覺得妨礙神經(jīng)受累、面部覺得妨礙V V神神經(jīng)受累經(jīng)受累 人體內(nèi)獨一的一處動脈經(jīng)過靜脈的構(gòu)造即是海綿竇，又由于高發(fā)幾率的顱腦外傷，故海綿竇區(qū)極易發(fā)生動靜脈瘺，其中TCCF占70以上。海綿竇段的頸內(nèi)動脈損傷后，

4、動脈血液經(jīng)破損口直接流入海綿竇內(nèi)，構(gòu)成的異常動靜脈溝通。有搏動性突眼，手指觸摸眼球有“貓喘樣震顫。眼瞼外翻、復(fù)視，以及難以忍受的炸破樣的血管雜音。腦血管造影可定性。行頸動脈結(jié)扎術(shù)，孤立術(shù)，栓塞術(shù)等。術(shù)后除察看生命體征外，特別要留意有腦缺血病癥。眼球突出明顯者應(yīng)留意維護眼球。 復(fù)雜的病因因外傷引起者占75%以上，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；其他要素可發(fā)生自發(fā)性CCF，如動脈瘤破裂、動脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期間自發(fā)性CCF。不同的病因會導(dǎo)致治療過程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，容易呵斥球囊破裂，使栓塞失敗或添加治療難度，處理的方法如下：1準確地判別瘺口的位置；2充盈球囊

5、時不要用力過猛；3球囊充盈造影劑不要過量；4采用多枚球囊治療。自發(fā)性的CCF，瘺口往往不止1個，稱為復(fù)雜性CCF，有的頸外動脈也會參與，有的累及雙側(cè)頸內(nèi)動脈，這樣會給治療帶來難度，處理的方法如下：1造影要全面，以防脫漏；2先選擇壓頸實驗病癥減輕明顯的一側(cè)進展治療，效果稱心并堅持該側(cè)頸內(nèi)動脈通暢后再行對側(cè)治療；3先填塞離瘺口較遠的海綿竇空間，必要時微彈簧圈輔助，這樣會防止脫漏瘺口；4采用多球囊栓塞。 CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，海綿竇顯影加強或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。典型的臨床表現(xiàn)如下：1搏動性突眼文獻95%

6、以上，由于海綿竇內(nèi)的壓力增高，影響了眼靜脈的回流呵斥；2震顫與雜音，嚴重影響了患者的任務(wù)和休憩，這是患者就診的主要緣由，所以治療過程中以雜音消逝為規(guī)范；3球結(jié)膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限呵斥，是病人就診的緣由之一；4眼球運動受限不多見，是由于經(jīng)過海綿竇的顱神經(jīng)受壓所致；5視力減退；6神經(jīng)功能妨礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關(guān)；7致命性鼻出血，能夠與假性動脈瘤有關(guān)。診斷腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。但應(yīng)與其他緣由引起的突眼相鑒別：1突眼性甲狀腺腫；2眶內(nèi)腫瘤；3眶內(nèi)血管性腫瘤；4海綿竇血栓構(gòu)成；5腦膜膨出。有閱歷的醫(yī)生常能作出正確的判別。 CCF的治療目的

7、：1維護視力；2消除雜音；3使眼球回縮；4防止腦缺血或出血。由于CCF的臨床病癥呈進展性加重，因此，必需采取有效的措施進展治療，以減少動脈血液流入海綿竇。但由于瘺的供血是多途徑的，故對本病的治療依然是一個艱巨的義務(wù)。20世紀70年代以前外科治療大體分3個階段：第一階段19世紀初1930年：結(jié)扎患側(cè)頸動脈，有效率30%40%，缺血加重且易復(fù)發(fā)；第二階段19311960年：孤立術(shù)。先結(jié)扎頸部動脈，繼之開顱夾閉床突上段，有效率56.9%；第三階段：放風箏填塞；開顱借穿刺針導(dǎo)入銅絲、馬尾；個別報道開顱行直視下修補手術(shù)。自1974年Serbinenko初次報道以可脫球囊栓塞治療TCCF獲得勝利，隨著醫(yī)學(xué)

8、影像的飛速開展和栓塞資料的不斷改良，以及30多年來栓塞技術(shù)的不斷完善，血管內(nèi)治療已成為治療CCF的首選方法但由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的苦楚，以及難以到達理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前比較普遍的是采用血管內(nèi)治療。CCF的栓塞治療效果普通栓塞治療后，顱內(nèi)雜音立刻消逝，數(shù)小時后結(jié)合膜充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，1周后眼球突出可恢復(fù)正常。理想的治療效果應(yīng)是閉塞瘺口而又堅持頸內(nèi)動脈的通暢，恢復(fù)解剖治愈。1987年Debrun報道頸內(nèi)動脈通暢率為80。 1穿刺部位血腫：是由于部分加壓力量不夠或肝素化未完全解除，所以術(shù)后應(yīng)仔細檢查，防止此類事情的發(fā)生；2腦神經(jīng)癱瘓；3假性動脈瘤，CC

9、F治療后定期造影復(fù)查是有必要的；4球囊早脫腦梗死。5腦過度灌注：病人表現(xiàn)為猛烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后35天病癥緩解。 解除焦慮和恐懼心思：患者忽然出現(xiàn)迸發(fā)性鼻出血兩次，擔憂再次出血而危及生命，表現(xiàn)為極度焦慮和恐懼。囑親人陪護，護士每1530min巡視病房1次，安排有閱歷的護士進展各項操作，反復(fù)講解疾病知識，使患者心情穩(wěn)定，并產(chǎn)生平安感。安排單人房間，每晚肌注安定10mg，保證充足的睡眠?；颊咝那榉€(wěn)定后積極配合各項治療和護理。親密監(jiān)測及控制血壓：為防止血壓升高引起瘺口出血，測上肢血壓1次/h，給予硝普鈉200mg參與5%GS50ml繼續(xù)微泵注入0.52ml/h，嚴厲掌握硝普鈉的劑量、泵入速度，運用

10、避光空針，每6h改換硝普鈉藥液1次，使血壓維持在90100/6080mmHg之間。在控制血壓的同時親密察看神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、尿量等情況。防止感冒：堅持病房空氣新穎流通及床單整潔，及時增減被褥，預(yù)防感冒，防止咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕。以免用力時引起瘺口出血。堅持呼吸道通暢：患者行后鼻腔填塞，感呼吸困難，給延續(xù)面罩吸氧4L/min。及時去除左側(cè)鼻腔分泌物。 堅持大小便通暢：患者發(fā)病忽然，絕對臥床后，不習慣在床上大小便，采用各種誘導(dǎo)方法，讓患者聽流水聲，熱毛巾敷下腹部，協(xié)助患者床上排尿;經(jīng)過指點合理飲食，按摩下腹部，給予果導(dǎo)0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。嚴密察看生命體征：術(shù)后安頓于監(jiān)

11、護病房，嚴密監(jiān)測瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量等變化，1530min巡視病房1次并記錄?；颊咝g(shù)后認識清醒，生命體征平穩(wěn)。預(yù)防血栓構(gòu)成：因血管內(nèi)膜損傷，有血栓構(gòu)成的傾向。留意察看下肢動脈搏動、血運的情況?；颊唠p下肢足背動脈搏動好，遠端血運溫度正常。防止出血：雙側(cè)股動脈穿刺處術(shù)后砂袋加壓24h，嚴密察看切口處有無滲血，堅持敷料枯燥、清潔。囑臥床休憩3天，1周內(nèi)防止用力及猛烈活動。患者術(shù)后半小時發(fā)現(xiàn)右股動脈切口處有少量滲血，通知醫(yī)生給予及時改換敷料，加壓包扎。 預(yù)防感染：此手術(shù)是有創(chuàng)手術(shù)，侵入性置管。術(shù)后當日給予新菌必治1.5g靜脈推注，2次/日，延續(xù)運用7天。術(shù)后換藥嚴厲無菌操作，謝絕探視及陪護，病房定時通風。預(yù)防肢體活動妨