住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報表參考模板

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報表 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱: 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）負(fù)責(zé)人: 職能部門負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 申請日期：國家衛(wèi)生計生委監(jiān)制26 / 23填表說明1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申報和認(rèn)定以培訓(xùn)基地(醫(yī)院)為單位。2.申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼詳見表1。因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以科室為主要單元進(jìn)行，為易于培訓(xùn)工作的落實，本目錄均以科命名。3.表2為培訓(xùn)基地（醫(yī)院）情況，由醫(yī)院主管部門填寫；表3為專業(yè)基地情況，由本專業(yè)科室填寫；表4為協(xié)同醫(yī)院情況，由協(xié)同醫(yī)院填寫后交申報醫(yī)院上報；表5由培訓(xùn)基地簽字蓋章后報省級衛(wèi)生計生行政部門審查。填寫內(nèi)容應(yīng)屬實、詳盡、不漏項。填寫不夠的均可另附頁

2、。4.申報表中年收治病人數(shù)、床位使用率、年門急診量等數(shù)據(jù)，均按照本院上一年度工作量統(tǒng)計報表如實填寫。5.表2-1培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況中聯(lián)系人為主管院長。6.表2-2中培訓(xùn)制度應(yīng)提供相關(guān)制度復(fù)印件并裝訂成冊。 7.表3-1專業(yè)基地基本條件中相關(guān)專業(yè)一欄應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)填寫相應(yīng)的項目。8.表3-2疾病種類、臨床技能或手術(shù)種類，表3-3設(shè)備儀器名稱應(yīng)按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則中要求的排序填寫。數(shù)量應(yīng)按照上一年度統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)如實填寫。9.表3-6中專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況指專業(yè)科室負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科主任。10.協(xié)同醫(yī)院基本情況除填寫表4外，還應(yīng)另行填寫封面、

3、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6、表5。11.擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，需對照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）細(xì)則要求，另附頁上報。表1 申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼專業(yè)名稱專業(yè)代碼專業(yè)名稱專業(yè)代碼內(nèi)科0100耳鼻咽喉科1800兒科0200麻醉科1900急診科（急診醫(yī)學(xué)科）0300臨床病理科（病理科）2000皮膚科0400檢驗醫(yī)學(xué)科（醫(yī)學(xué)檢驗科）2100精神科0500放射科（醫(yī)學(xué)影像科）2200神經(jīng)內(nèi)科0600超聲醫(yī)學(xué)科（超聲科）2300全科（全科醫(yī)療科）0700核醫(yī)學(xué)科2400康復(fù)醫(yī)學(xué)科0800放射腫瘤科

4、（放療科）2500外科0900醫(yī)學(xué)遺傳科（無）2600外科-神經(jīng)外科方向（神經(jīng)外科）1000預(yù)防醫(yī)學(xué)科（預(yù)防保健科）2700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔內(nèi)科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔頜面外科3000骨科1400口腔修復(fù)科3100兒外科（小兒外科）1500口腔正畸科3200婦產(chǎn)科1600口腔病理科3300眼科1700口腔頜面影像科3400注：1.本專業(yè)目錄與代碼僅限于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作使用。2.括號內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中的名稱。表2-1 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況表醫(yī)院名稱郵政編碼醫(yī)院地址聯(lián)

5、系人聯(lián)系電話電子郵箱1.培訓(xùn)基地（醫(yī)院）資質(zhì):（在相對應(yīng)的方框內(nèi)劃“”）培訓(xùn)基地（醫(yī)院）信譽(yù)（近3年有無省級及以上衛(wèi)生計生行政部門通報批評的重大醫(yī)療事件）： 有 無類別綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院附屬醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院等級三級甲等其它三級二級甲等其他：注冊登記類型公立醫(yī)院民營: 私營醫(yī)院 聯(lián)營醫(yī)院 外資醫(yī)院分類管理方式營利非營利2.基本條件:編制總床位數(shù)張實有總床位數(shù)張年收治住院病人數(shù)人次病床使用率%年門診量人次年急診量人次3.設(shè)施設(shè)備：教室總面積： 平方米間數(shù)： 間電化教學(xué)設(shè)備（名稱、數(shù)量，可另附表）:臨床技能模擬訓(xùn)練中心總面積： 平方米模擬設(shè)備種類（列舉名稱、型號、數(shù)量，可另附頁）： 計算機(jī)數(shù)量臺計算機(jī)信息

6、檢索系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)平臺有 無圖書館藏書種類： 種數(shù)量 萬冊表2-2 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況表4.培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組有 無專家委員會 有 無培訓(xùn)管理職能部門有 無專職管理人員 有 無專業(yè)基地管理主任負(fù)責(zé)制 有 無專/兼職秘書 有 無住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)： 有 無5.培訓(xùn)制度：請?zhí)峁┈F(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度，包括培訓(xùn)管理、培訓(xùn)考核、獎懲制度、人事管理制度、經(jīng)費管理制度、培訓(xùn)工作會議記錄、培訓(xùn)管理職能部門工作記錄、培訓(xùn)方案 、考核資料、檔案、住培工作納入培訓(xùn)基地（醫(yī)院）績效考核體系可另附表6.工作情況：近三年住院醫(yī)師培訓(xùn)工作計劃、 總結(jié)， 培訓(xùn)名單、人數(shù)及考核成績，本院住

7、院醫(yī)師培訓(xùn)率100%，接收外單位培訓(xùn)任務(wù) ?？闪砀奖硪酝欠駷榕嘤?xùn)基地是 否開展住培工作年限年現(xiàn)有專業(yè)基地數(shù) 個結(jié)業(yè)人數(shù) 人7.培訓(xùn)質(zhì)量指導(dǎo)醫(yī)師帶教質(zhì)量評價（ 培訓(xùn)對象、 上級部門、同行）； 有 無培訓(xùn)工作效果評價（培訓(xùn)對象、指導(dǎo)醫(yī)師、專業(yè)基地、用人單位）：有 無指導(dǎo)醫(yī)師參加省級以上住培師資培訓(xùn)情況： 有 無8.其他相關(guān)措施：落實中央財政足額補(bǔ)貼（培訓(xùn)對象、基地建設(shè)、師資帶教）有（金額： 元/年）無落實省市財政足額補(bǔ)貼（培訓(xùn)對象、基地建設(shè)、師資帶教）有（金額： 元/年）無培訓(xùn)基地經(jīng)費補(bǔ)貼（基地建設(shè)、師資帶教）有（金額： 元/年）無培訓(xùn)對象效益工資不能低于本院同等條件住院醫(yī)師水平有 無（金額：

8、元/人/月）與培訓(xùn)對象簽訂培訓(xùn)協(xié)議全部解決 部分解決 無 招收社會學(xué)員的人事檔案和工齡 有 無招收社會學(xué)員的社會保障有 無培訓(xùn)對象住宿全部解決 部分解決 無協(xié)助解決培訓(xùn)對象的醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊有 無表2-3 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）招收情況表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱： 所在省份：專業(yè)代碼專業(yè)基地名稱近3年培訓(xùn)總?cè)萘拷?年培訓(xùn)總?cè)藬?shù) 年招收人數(shù) 年招收人數(shù) 年招收人數(shù)本科碩士博士本科碩士博士本科碩士博士0100內(nèi)科0200兒科0300急診科0400皮膚科0500精神科0600神經(jīng)內(nèi)科0700全科0800康復(fù)醫(yī)學(xué)科0900外科1000外科(神經(jīng)外科方向)1100外科(胸心外科方向)1200外科(泌尿外科方向)

9、1300外科(整形外科方向)1400骨科1500兒外科1600婦產(chǎn)科1700眼科1800耳鼻咽喉科表2-3 續(xù)表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱： 所在省份：專業(yè)代碼專業(yè)基地名稱近3年培訓(xùn)總?cè)萘拷?年培訓(xùn)總?cè)藬?shù) 年招收人數(shù) 年招收人數(shù) 年招收人數(shù)本科碩士博士本科碩士博士本科碩士博士1900麻醉科2000臨床病理科2100檢驗醫(yī)學(xué)科2200放射科2300超聲醫(yī)學(xué)科2400核醫(yī)學(xué)科2500放射腫瘤科2600醫(yī)學(xué)遺傳科2700預(yù)防醫(yī)學(xué)科2800口腔全科2900口腔內(nèi)科3000口腔頜面外科3100口腔修復(fù)科3200口腔正畸科3300口腔病理科3400口腔頜面影像科表3-1 專業(yè)基地（科室）基本情況表專業(yè)基地名稱：

10、專業(yè)/方向代碼：專業(yè)基地負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：Email：教學(xué)秘書姓名：聯(lián)系電話：Email：1.基本條件：醫(yī)院類別 綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院編制總床位數(shù)張實有總床位數(shù)張年收治住院病人數(shù)人次病床使用率%年門診量人次年急診量人次相關(guān)專業(yè)填寫兒外科年手術(shù)量人次婦產(chǎn)科年分娩量人次檢驗醫(yī)學(xué)科年檢驗標(biāo)本總量例數(shù)麻醉科年麻醉總數(shù)人次麻醉恢復(fù)室病人數(shù)： 人次疼痛門診病人數(shù)人次重癥監(jiān)護(hù)室收治病人數(shù)人次臨床病理科年活檢標(biāo)本病例數(shù)例次年尸體解剖病例數(shù) 例次年冰凍快速診斷量例次年細(xì)胞學(xué)檢查病例數(shù) 例次口腔科綜合治療臺口腔全科臺口腔內(nèi)科 臺口腔頜面外科臺口腔修復(fù)科 臺口腔正畸科臺口腔病理科年石蠟切片診斷例次年冰凍切片診斷例

11、次年免疫組化輔助診斷例次表3-1續(xù)表輪轉(zhuǎn)科室：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的必選、可選輪轉(zhuǎn)科室排序如實填寫。必選輪轉(zhuǎn)科室可選輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)科室或?qū)嶒炇遥赫垊?wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的必備科室、相關(guān)診斷實驗室排序如實填寫。必備科室相關(guān)診斷實驗室表3-2 專業(yè)基地（科室）基本情況表2.診療疾病范圍（可另附表）： 請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。疾病種類（名稱）年診治例數(shù)臨床技能或手術(shù)年完成例數(shù)表3-3 專業(yè)基地（科室）基本情況表3.醫(yī)療設(shè)備（可另附表）：請務(wù)必按

12、照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。醫(yī)療設(shè)備名稱數(shù)量4.培訓(xùn)情況： 培訓(xùn)對象醫(yī)療工作量輪轉(zhuǎn)管床數(shù) 張日門診量人次日急診量人次輪轉(zhuǎn)必選科室手寫系統(tǒng)病歷數(shù)份/科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊有 無住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊有 無專業(yè)基地各種培訓(xùn)活動記錄（可另附表）：近3年入科教育、輪轉(zhuǎn)計劃表、教學(xué)查房、疑難死亡病例討論、小講課、出科考核。表3-4 專業(yè)基地（科室）基本情況表5.組織管理（可另附表）：組織結(jié)構(gòu)：提供專業(yè)基地管理人員職責(zé)（專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、亞專業(yè)科室負(fù)責(zé)人、教學(xué)秘書）培訓(xùn)制度：上級部門文件、各項規(guī)章制度、近3年工作計劃、總結(jié)、會議記錄6.師

13、資條件：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）各專業(yè)基地細(xì)則要求的師資條件如實填寫。人員配備指導(dǎo)醫(yī)師條件專業(yè)基地負(fù)責(zé)人條件指導(dǎo)醫(yī)師情況，請?zhí)顚懕?-5專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況，請?zhí)顚懕?-67. 其他國家臨床重點學(xué)科是 否省市重點建設(shè)學(xué)科是 否學(xué)位培養(yǎng)點是 否開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限年累計結(jié)業(yè)人數(shù)人表3-5 專業(yè)基地（科室）基本情況表1.指導(dǎo)醫(yī)師情況：姓 名性別年齡學(xué)歷所在科室工 作 經(jīng) 歷帶 教 經(jīng) 驗專業(yè)技術(shù)職務(wù)任現(xiàn)職務(wù)年限從事本專業(yè)臨床工作年限帶實習(xí)生帶住院醫(yī)師參加省級及以上住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)年限近3年累計人數(shù)年限近3年累計人數(shù)（有/無）表3-6 專業(yè)基地（科室）基本情

14、況表2.專業(yè)基地負(fù)責(zé)人情況：姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)導(dǎo)師情況 碩導(dǎo) 博導(dǎo) 其他：從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限： 年 從事本專業(yè)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作： 年教學(xué)簡歷工作簡歷獲得省、部級以上教學(xué)成果獎名稱、級別及獲獎年度（近3年）獲得省、部級以上科研成果獎名稱、級別及獲獎年度（近3年）承擔(dān)省、部級以上本專業(yè)的臨床教學(xué)、科研項目（近3年）參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標(biāo)準(zhǔn)制定、基地認(rèn)定與考核等）表4 協(xié)同醫(yī)院/協(xié)同單位基本情況表 1協(xié)同醫(yī)院： 需要 （請?zhí)顚懴铝懈黜棧?數(shù)量：協(xié)同醫(yī)院1協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張協(xié)同醫(yī)院2協(xié)

15、同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張協(xié)同醫(yī)院3協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張注：協(xié)同醫(yī)院不得超過3家。每家協(xié)同醫(yī)院情況還應(yīng)另行填寫一份本申報表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中醫(yī)療設(shè)備、表3-5、表3-6和表5，與申報醫(yī)院的材料統(tǒng)一裝訂后一并上報。2.其他協(xié)同單位：擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，需對照相應(yīng)專業(yè)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求，另附頁填寫相關(guān)內(nèi)容。表5 主管部門審查、認(rèn)定與復(fù)核意見培訓(xùn)基地（醫(yī)院）審查意見（對申報專業(yè)基地分別填寫審查意見，可另附頁）主管院長簽字： 法人代表簽字：（蓋公章）年 月 日省級衛(wèi)生計生行政部門審查推薦意見（對申報培訓(xùn)基地及專業(yè)基地的情況分別填寫,同時核定專業(yè)基地培訓(xùn)容量, 可另附頁）（蓋公章）年 月 日國家衛(wèi)生計生委指定負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)復(fù)核意見（對申報培訓(xùn)基地和專業(yè)基地分別提出復(fù)核意見 ）（蓋公章）年 月 日附件3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定名冊表省級衛(wèi)生計生行政部門（蓋章）：_聯(lián)系人：_聯(lián)系電話：_ 序號培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱培訓(xùn)基地情況（按照附件2中表2-1的相關(guān)項目填寫）專業(yè)基地情況（按照附件2中表1專業(yè)目錄順序填寫）類別等級注冊登記類型代碼名稱3年培訓(xùn)總?cè)萘?23附件4填寫說明一、醫(yī)學(xué)類